腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽總管損傷的處理

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽總管損傷的處理 【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡1991年1月，香港威爾斯親王醫(yī)院外科鐘尚志教授在廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院進(jìn)行了中國(guó)內(nèi)地第一臺(tái)腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)表演，之后開(kāi)始了中國(guó)內(nèi)地腹腔鏡手術(shù)的熱潮，但是隨著膽囊切除術(shù)的普遍開(kāi)展和腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的廣泛應(yīng)用，醫(yī)源性膽管損傷（iatrogenic bile duct injury，IBDI）的發(fā)生率有所增加。國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為0.21%0.86%，死亡率1.6%7.2%1；國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為0.1%1%2；腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的發(fā)生率是開(kāi)腹手術(shù)的23倍，因而被公認(rèn)為是導(dǎo)致IBDI增加的重要原因。其中部分患者在術(shù)中即被發(fā)現(xiàn)，但大多數(shù)患

2、者是在術(shù)后表現(xiàn)出一系列與膽管有關(guān)的癥狀體征而被認(rèn)為有膽管損傷。筆者2002年8月2005年8月發(fā)現(xiàn)LC較難處理病例2例，其中1例發(fā)生部分膽管損傷，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下。1 臨床資料例1，患者，45歲，慢性結(jié)石性膽囊炎行LC。術(shù)中由于膽囊頸部緊貼膽總管右側(cè)壁，膽囊管太短不能鉗夾，勉強(qiáng)分離出膽囊管后用鈦夾，在兩鈦夾之間剪斷膽囊管，因?yàn)殂Q夾膽囊管組織太少靠近膽總管處鈦夾很快脫落，同時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管右側(cè)壁部分缺損，約為0.5cm，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹留置16號(hào)T管，10天后帶管出院，6個(gè)月后拔T管無(wú)不適，隨訪1年無(wú)癥狀。例2，患者，男，65歲，慢性結(jié)石性膽囊炎行LC，術(shù)中見(jiàn)膽囊三角及其周?chē)径逊e較多，水腫明顯，各解

3、剖結(jié)構(gòu)不易顯露，且膽囊頸部擴(kuò)張明顯，考慮Mirizzi綜合征，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹切除膽囊順利，避免了可能發(fā)生的膽管副損傷。2 討論微創(chuàng)外科即是通過(guò)創(chuàng)傷微小的手術(shù)治療疾病的學(xué)科。傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)需在右上腹部做15cm左右的切口，1982年Dubois采用腹部小切口行膽囊切除術(shù)（mini ocholecystectomy,MC)1200例，MC切口較小，損傷較輕，痛苦少，手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后下床活動(dòng)、胃腸功能恢復(fù)及飲食恢復(fù)較早，并發(fā)癥少，特別是其較小的手術(shù)瘢痕，大大改善了患者的美容效果。MC的微創(chuàng)及較好的美容效果在我國(guó)當(dāng)時(shí)（20世紀(jì)80年代中期）風(fēng)行一時(shí)，曾被認(rèn)為這就是微創(chuàng)外科。1987年世界上第1例腹腔

4、鏡膽囊切除術(shù)獲得成功，更小的手術(shù)創(chuàng)傷、無(wú)礙美觀的手術(shù)切口、較快的術(shù)后恢復(fù)很快受到患者與醫(yī)生的普遍歡迎，更被認(rèn)為是微創(chuàng)外科的典范。腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展十余年的臨床總結(jié)表明，腹腔鏡手術(shù)仍有較高的手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，有一些是開(kāi)腹手術(shù)幾乎不可能發(fā)生的并發(fā)癥，如腹膜后大血管的損傷，包括腹主動(dòng)脈、右髂總動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、下腔靜脈等。還有一些是適應(yīng)證選擇不當(dāng)，堅(jiān)持腹腔鏡手術(shù)，不及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，結(jié)果造成嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。IBDI的增加是多種因素綜合作用的結(jié)果，包括（1）解剖學(xué)變異。膽囊變異，包括數(shù)目變異：先天性無(wú)膽囊，或多膽囊；形態(tài)變異：膽囊分隔，膽囊憩室等；體積變異：巨大膽囊或小膽囊；位置變異：肝內(nèi)膽囊，橫位膽

5、囊等。膽囊管在數(shù)目上可以有13條；匯入形式上可直接匯入膽總管右壁（正常型），僅占59.6%；或與其并行下降一段距離（最長(zhǎng)達(dá)23cm）再匯入（這是一種高危解剖學(xué)變異），占19.1%；還可出現(xiàn)斜過(guò)其前方或后方匯入、匯入其左壁、匯入肝右管等情況3。這些變異是構(gòu)成膽管損傷的解剖基礎(chǔ)。左、右肝管變異：左右肝管與血管相比變異較少，但也可以出現(xiàn)右肝管接受膽囊管、無(wú)右肝管、右肝管匯入膽囊管等少見(jiàn)情況，尤其是后者，在腹腔鏡手術(shù)中較易發(fā)生膽管損傷4。副肝管變異：副肝管是肝門(mén)部的一個(gè)重要解剖學(xué)異常，出現(xiàn)率10%20%。它的開(kāi)口越低，越接近于膽囊管開(kāi)口，就越易受到損傷；（2）病理性異常。許多病理因素都會(huì)造成肝門(mén)部解剖

6、的嚴(yán)重異常，增加手術(shù)的難度，是IBDI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。如急性化膿性或壞疽性膽囊炎，三角區(qū)嚴(yán)重充血水腫，致使解剖不清；慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致嚴(yán)重粘連和三角區(qū)瘢痕形成等。此外，要高度重視Mirizzi綜合征等比較棘手的病理情況，以防發(fā)生IBDI。（3）技術(shù)性原因。包括主觀和客觀因素。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的特點(diǎn)：（1）膽管損傷多為復(fù)合傷，可能復(fù)合鄰近膽管、血管的損傷，也可能復(fù)合多種受傷類(lèi)型，如橫斷傷或撕裂傷常合并電燒灼傷、鈦夾鉗閉傷等。（2）膽管損傷多為高位損傷，同時(shí)合并膽管壁部分性或膽管壁節(jié)段性的缺損。（3）膽管壁的電燒灼傷及熱傳導(dǎo)傷是LC固有的一種損傷模式，此類(lèi)型膽管損傷一般傷及膽管壁血

7、運(yùn)，膽管壁缺損嚴(yán)重，膽管壁組織再生能力差，后期膽管壁瘢痕性狹窄，損傷嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致災(zāi)難性的膽管壁毀損傷。輕微的膽管壁燒灼傷或熱傳導(dǎo)傷早期不易發(fā)現(xiàn)，常在術(shù)后并發(fā)膽管遲發(fā)性穿孔或晚期膽管狹窄。（4）LC膽管損傷機(jī)制復(fù)雜多樣，術(shù)中發(fā)現(xiàn)率低，術(shù)后臨床表現(xiàn)不典型，常延誤診斷和治療。基于上述特殊性，LC膽管損傷的診斷、治療及預(yù)后較開(kāi)腹膽囊切除術(shù)膽管損傷復(fù)雜和嚴(yán)重，也遠(yuǎn)非一般醫(yī)師所能預(yù)測(cè)得到5。LC膽管損傷后的處理和治療：（1）膽管損傷后及時(shí)發(fā)現(xiàn)，即時(shí)或早期成功修復(fù)則可縮短恢復(fù)時(shí)間、減少患者痛苦和費(fèi)用。側(cè)壁傷者早期修復(fù)后多數(shù)效果滿(mǎn)意，根據(jù)膽管管徑粗細(xì)、損傷狀況和部位進(jìn)行選擇：小于管徑1/3的側(cè)壁傷可以縱行直

8、接縫合、大于管徑1/3者應(yīng)橫行縫合，均放置T管支撐。膽管橫斷缺損2cm以?xún)?nèi)者多可選擇對(duì)端吻合。將兩斷端修剪成斜面，增加吻合口徑。適當(dāng)游離十二指腸減少吻合口張力，通過(guò)吻合口支撐的T管長(zhǎng)臂應(yīng)離吻合口2cm左右引出。膽管缺損2cm以上或?qū)Χ宋呛蠌埩^大的高位膽管損傷，宜采用膽管空腸吻合術(shù)式。最好將膽管斷端適當(dāng)縱行剖開(kāi)或修剪成斜面，以增加吻合口徑，并放置支撐管從空腸袢引出，支撐管保留69個(gè)月。（2）由于電熱或其他因素所致的遲發(fā)性膽管狹窄，最好待近肝端膽管有一定擴(kuò)張后，行高位膽管空腸Y型吻合，多數(shù)效果良好。（3）后期膽管狹窄的介入擴(kuò)張和內(nèi)支撐治療，據(jù)報(bào)道近期效果較好、遠(yuǎn)期效果有待觀察?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Stater K, Strong RW, Wall DR, et al. Iatrogenic bile duct injury:the