第一章醫(yī)院感染管理組織及職責(zé)

1、第一章 醫(yī)院感染管理組織及職責(zé)醫(yī)院感染管理組織只要是由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感嘆專職人員和醫(yī)院感染兼職人員三級網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成。本章主要介紹三級網(wǎng)絡(luò)組織的職責(zé)以及醫(yī)院感染管理委員會下設(shè)的各級管理小組的組成和職責(zé)，另外還包括醫(yī)院感染管理重點部門，如醫(yī)務(wù)管理部門、護理管理部門、藥學(xué)中心、微生物室、 管理等部門的醫(yī)院感染管理制度和職責(zé)。第一節(jié) 醫(yī)院感染管理委員會組織及職責(zé)一、醫(yī)院感染管理委員會組織（一） 醫(yī)院感染管理委員會1. 主任委員 由院長擔(dān)任2. 副主任委員 由醫(yī)院感染管理科主任、后勤副院長、業(yè)務(wù)副院長、科研副院長擔(dān)任。3. 委員 由醫(yī)務(wù)管理部門主任、護理管理部門主任、門診管理辦公室主任、供應(yīng)室護士

2、長、臨檢中心主任、藥學(xué)中心主任、總務(wù)管理部門主任、血液中心主任、器械管理部門主任、臨床科室主任、科研管理部門主任、教學(xué)管理部門主任、宣傳管理部門等相關(guān)部門的主任擔(dān)任（二） 醫(yī)院感染管理委員會核心組成員由院長、后勤副院長、業(yè)務(wù)副院長、科研副院長、已無管理部門主任、護理管理部門主任、醫(yī)務(wù)管理部門干事、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員擔(dān)任。（三） 各科室醫(yī)院感染兼職人員 由各臨床科室和醫(yī)院技術(shù)部門的負責(zé)人擔(dān)任二、醫(yī)院感染管理委員會學(xué)科組 （一）科研組1.組長 由科研副院長擔(dān)任2.組員 由科研管理部門主任、醫(yī)務(wù)管理部門部門主任、護理管理部門主任、臨床科室主任、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員擔(dān)任。（二）教育培

3、訓(xùn)組 1.組長 由教學(xué)管理部門主任擔(dān)任 2.組員 由宣傳管理部門主任、醫(yī)務(wù)管理部門主任、護理管理部門主任、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員擔(dān)任。（三）抗菌藥物合理應(yīng)用管理組 1.組長 由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任 2.顧問 由業(yè)內(nèi)知名教授擔(dān)任 3.副組長 由醫(yī)院感染管理科主任、臨床科室主任擔(dān)任。 4.組員 由藥學(xué)中心主任、臨床科室主任、醫(yī)務(wù)管理部門主任、護理管理部門主任、臨檢中心主任、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員擔(dān)任。（四）質(zhì)量控制管理組 1.組長 由后勤副院長擔(dān)任 2.組員 由醫(yī)務(wù)管理部門主任、護理管理部門主任、家庭醫(yī)學(xué)科主任、門診管理辦公室主任、總務(wù)管理部門主任、器械管理部門主任、手術(shù)室護士長、供應(yīng)室護士

4、長、后勤部門主任、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員組成。 三、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)1.依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施。積極引進推廣新的消毒技術(shù)和方法。2.根據(jù)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建工程，基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。3.對醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。4.建立會議制度，每年召開兩次醫(yī)院感染管理委員會會議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。5.負責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染枳實與技

5、能的培訓(xùn)、考核。6.對醫(yī)院感染發(fā)病情況、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果的檢測結(jié)果及時進行匯總、分析、發(fā)現(xiàn)問題、制定控制措施，并督導(dǎo)實施。7.研究并確定醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各部門、人員在預(yù)防和控制感染工作中的職責(zé)和任務(wù)，對發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)及時進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。8.加強抗感染藥物應(yīng)用的管理，根據(jù)本院病原菌特點和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見，并監(jiān)督實施。9.對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。10.依照北京市愛國衛(wèi)生委員會的部署，定期組織全員職工做好消毒

6、、殺蟲、滅蟑、滅鼠工作。第二節(jié) 醫(yī)院感染管理科及各組工作職責(zé)一、醫(yī)院感染管理科工作職責(zé)1.在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院感染管理科對全院醫(yī)院感染工作進行監(jiān)督、控制和管理2.根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃和工作計劃，組織制定全院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會批準(zhǔn)后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。3.與繼續(xù)教育管理部門共同負責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核工作，對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護提供指導(dǎo)。4.負責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病情況的檢測，對醫(yī)院感染的流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，及時匯總、分析檢測結(jié)果，提出控制措施，組織實施和效果評價并

7、向醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人報告。5.定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果等感染相關(guān)危險因素進行監(jiān)督檢測，及時匯總分析并反饋，針對存在問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。6.參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。7.對醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、傳染病的醫(yī)藥感染控制等工作提供指導(dǎo)并監(jiān)督制度的實施。8.對購人消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行審核，并對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。9.開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作，引進感染控制先進理念，推廣科學(xué)的感染控制方法與技術(shù)。10.完成醫(yī)院感染管理委員會或醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人交辦的其他工作。二、

8、醫(yī)院感染管理組工作職責(zé)1.在科主任指導(dǎo)下進行工作，負責(zé)制定各種預(yù)防及控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、規(guī)章制度和實施方案。2.制定全院各科室消毒隔離制度，監(jiān)督和指導(dǎo)其落實情況，確保醫(yī)院感染各項監(jiān)控制度的實施及有關(guān)醫(yī)院感染登記報告制度的落實。3.定期從檢驗科收集、了解申請病原菌培養(yǎng)的病例情況，及時深入病區(qū)，對可疑院感病例進行調(diào)研和追蹤，做好前瞻性監(jiān)測工作，以減少漏報，提高確診率。4.定期到病區(qū)查閱使用抗菌藥物及發(fā)熱的病歷，及時了解醫(yī)院感染的發(fā)病情況，集中監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，以確定并報告醫(yī)院感染發(fā)生率，做到每天有登記，每月有總結(jié)，并以表格方式月報醫(yī)院感染管理委員。5.定期到病案室查閱出院病歷進行醫(yī)院感染回顧性和醫(yī)

9、院感染漏報率監(jiān)測，并監(jiān)測抗菌藥物的使用情況。6.負責(zé)編制有關(guān)醫(yī)院感染管理的統(tǒng)計報表，匯總醫(yī)院每月的消毒隔離工作的檢測情況和醫(yī)院感染發(fā)病率，每月將監(jiān)測結(jié)果反饋至科主任和院領(lǐng)導(dǎo)，并于規(guī)定日期將結(jié)果上報區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所；北京市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進中心和全院醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)。7.提供醫(yī)院感染相關(guān)知識的咨詢。8.發(fā)生可疑醫(yī)院感染流行時，及時進行感染原因調(diào)查，協(xié)助發(fā)生單位查找原因，采取有效措施，提出改進方案，確保其實施，并進行效果評價。9.每半年監(jiān)測一次醫(yī)院各科室使用中的紫外線燈照射強度。10.完成科主任和醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他任務(wù)和臨時性工作。三、檢驗組工作職責(zé)1.認真完成醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、消毒、滅菌

10、效果監(jiān)測任務(wù)。2.嚴格遵守操作規(guī)程，并按要求做好個人防護。3.認真核對檢驗結(jié)果，填寫報告單，做好登記，及時發(fā)放檢驗報告。4.檢驗結(jié)果不達標(biāo)者，與被檢驗科室聯(lián)系，采取相應(yīng)措施后重新采樣進行檢測，至合格為止。5.檢驗用的習(xí)慣、玻璃侵泡消毒，其他實驗用物品均應(yīng)高壓蒸汽滅菌后廢棄或清洗，實驗室產(chǎn)生的病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和毒（菌）種保存液等實驗室廢物，經(jīng)壓力蒸汽滅菌后焚燒處置。6.儀器專業(yè)管理、分工負責(zé)。定期校隊儀器的靈敏度，并建立儀器設(shè)備維修登記。7.建立、健全試劑管理制度，建立藥品、試劑明細賬。劇毒、易燃、易爆、強酸、強堿等藥品、試劑及菌（毒）種指定專人嚴加保管、定期檢查，防止過期或意外事故發(fā)生。8.

11、發(fā)生可疑醫(yī)院感染流行時，在科主任的指導(dǎo)下，積極開展感染原因調(diào)查，對可疑物品進行采樣和分析。9.積極配合醫(yī)療、科研開展新的檢驗項目和技術(shù)革新。10保持實驗室環(huán)境衛(wèi)生，疑有污染用消毒液擦拭或用紫外線照射消毒。11.堅持安全生產(chǎn)責(zé)任制，每日上、下班檢查水、電開關(guān)及電動儀器是否正常。12.團結(jié)協(xié)作，按時完成上級領(lǐng)導(dǎo)安排的臨時性工作。四、醫(yī)院感染管理科消毒隔離組工作職責(zé)1.在科主任的指導(dǎo)下，負責(zé)醫(yī)院清洗、消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術(shù)等工作的咨詢、指導(dǎo)及各種感染控制制度落實情況的督查工作。根據(jù)督查問題及時反饋并提出整改建議。2.負責(zé)安全消毒、殺蟲、滅鼠藥的貯存、發(fā)放工作，建立健全登記制度，并負責(zé)擬定其工

12、作計劃和工作總結(jié)。3.熟悉各種消毒劑的基本原理，了解國內(nèi)外消毒劑的使用方法，并引進、推廣新的消毒藥械.4.按計劃完成消毒、殺蟲、滅鼠、滅蟑工作，做好監(jiān)測記錄，及時向上級行政主管部門匯報監(jiān)測結(jié)果。5.對采購中心購進行消毒劑等藥品嚴格審核消毒藥械證件、藥品有效期，確保進貨質(zhì)量，并嚴格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定，建立進行登記制度。6.認真做好庫房管理工作，保證藥品不過期使用，放置浪費.7.及時完成科主任交給的臨時性工作。五、醫(yī)院感染管理科行政主任（副）職責(zé)1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面做好科內(nèi)各項管理工作，制定科內(nèi)的工作計劃，并組織實施，督促檢查，按期總結(jié)、匯報。2.負責(zé)監(jiān)督，檢查全院各項消毒隔離制度的落實情況、醫(yī)院

13、感染的監(jiān)測管理工作、消毒藥械管理工作和殺蟲滅鼠工作。3.加強對科室職工的思想教育，定期組織政治理論學(xué)習(xí)，提高全科人員的思想道德素質(zhì)，樹立良好的職業(yè)道德形象，杜絕違反職業(yè)道德和各項規(guī)章制度的現(xiàn)象發(fā)生。4.定期組織業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)，組織全科人員學(xué)習(xí)國內(nèi)外醫(yī)院感染管理的先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)，不斷提高本科室工作人員的的業(yè)務(wù)水平，開展對本科室工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核，妥善安排本科室工作人員外出學(xué)習(xí)，做好實習(xí)人員和外來進修人員的培訓(xùn)工作。5.指導(dǎo)監(jiān)督全科人員，認真執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，提高檢測合格率，完成醫(yī)院制度的各項指標(biāo)，杜絕差錯事故發(fā)生。6.加強科室精神文明建設(shè)，搞好科室內(nèi)外團結(jié)協(xié)作，

14、積極參加管理干部理論學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，每年撰寫一篇管理論文。7.認真做好科室工作人員的聘任、使用及考核工作。8.組織全科人員配合各級衛(wèi)生行政部門完成相關(guān)工作。六、醫(yī)院感染管理組組長職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，協(xié)助科主任制定科內(nèi)工作計劃和工作總結(jié)。2.制定本組工作計劃，負責(zé)本組人員的工作安排及分工，檢查、督促本組工作人員按期完成各項工作。3.組織本組工作人員學(xué)習(xí)掌握醫(yī)院感染管理學(xué)、消毒學(xué)、傳染病學(xué)、流行病學(xué)及相關(guān)專業(yè)知識，提高醫(yī)院感染管理理論水平。4.負責(zé)安排對醫(yī)院感染發(fā)生及危險因素的監(jiān)測工作，指導(dǎo)組內(nèi)成員主動深入病區(qū)進行前瞻性監(jiān)測，對監(jiān)測資料定期進行匯總、分析、反饋。5.及時掌握醫(yī)院感染動態(tài)，定

15、期組織本組工作人員分析醫(yī)院感染現(xiàn)狀，提出改進意見，以降低醫(yī)院感染發(fā)病率，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。6.培養(yǎng)應(yīng)對工作中各種問題的處理能力，提高本組人員的應(yīng)急工作水平。7.定期組織本組工作人員到病案室查閱出院病歷，進行醫(yī)院感染回顧性監(jiān)測。8發(fā)生可疑醫(yī)院感染流行時，組織醫(yī)院感染管理組人員的檢驗組人員協(xié)作開展調(diào)查，采取相應(yīng)處理措施。9.在科主任的指導(dǎo)下，組織本組工作人員積極開展醫(yī)院感染管理的專題研究工作，鼓勵組內(nèi)人員開展目標(biāo)性監(jiān)測。10.積極完成醫(yī)院和科內(nèi)交給的其他臨時性任務(wù)。七、檢驗組組長職責(zé)1.負責(zé)本組工作人員分工及安排工作，保證本組檢驗工作的完成。2.根據(jù)科內(nèi)計劃，制定本組的工作計劃，并督促貫徹執(zhí)

16、行。3.監(jiān)督本組工作人員嚴格按照操作規(guī)程工作。4.監(jiān)督本組工作人員對檢驗室各種儀器管理，使儀器的保管、清潔及維修責(zé)任到人，并記錄歸檔。5.負責(zé)日常工作所需要化學(xué)試劑的訂購及保管。6.及時上報每月常規(guī)工作的監(jiān)測結(jié)果，并簽發(fā)報告單。7.不斷提高細菌學(xué)檢驗學(xué)檢驗水平，在科主任指導(dǎo)下開展新的檢驗項目，研究新課題。8.同醫(yī)院感染管理組通力協(xié)作，完成醫(yī)院感染各項指標(biāo)的監(jiān)測，提高醫(yī)院感染管理水平。9.協(xié)助科主任完成科內(nèi)其他任務(wù)。八、消毒隔離組組長職責(zé)1.在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展本組工作。2.負責(zé)制定本組的年度工作計劃及完成年度工作總結(jié)。3.負責(zé)本組工作人員的工作安排及分工，做到責(zé)任到人，職責(zé)分明。4.對本組各崗

17、定期進行監(jiān)督，并做好監(jiān)督記錄。5了解國內(nèi)外各種消毒藥械及其他使用方法，引進、推廣新的消毒技術(shù)，掌握醫(yī)院使用的各項消毒劑的基本原理和使用方法，指導(dǎo)本院各科室正確使用消毒藥械。6.為控制和杜絕醫(yī)院感染的發(fā)生，領(lǐng)導(dǎo)全組人員團結(jié)協(xié)作，認真完成醫(yī)院消毒、殺蟲、滅鼠和滅蟑工作。第三節(jié) 醫(yī)院感染臨床管理小組組長及職責(zé)一 、臨床醫(yī)院感染管理小組人員組成 1.臨床醫(yī)院感染管理小組由科室主任、主治醫(yī)師、護士長組成。二、臨床醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé) 1.在醫(yī)院幡然管理科專職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，負責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)控工作。2.督促檢查本科室醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)并建立無菌物品使用登記制度。要求記錄使用日期、無菌包

18、名稱、無菌操作名稱、醫(yī)師簽名、護士簽名、滅菌指示卡、消毒日期等項目。3.督促檢查本科室各種消毒隔離制度的落實情況，研究存在問題，并及時采取有效控制措施。4.負責(zé)醫(yī)院感染的診斷把關(guān)，負責(zé)督促主管醫(yī)師及時填報醫(yī)院感染病例登記表、醫(yī)院感染病例登記本，定期分析本病區(qū)醫(yī)院感染動態(tài)，做好資料收集和上報工作。5.指導(dǎo)本科室合理使用抗菌藥物，依據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥，放置抗菌藥物的濫用。6.可疑或發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，主動查找原因及時向醫(yī)院感染管理科匯報，主動配合醫(yī)院感染專職人員進行醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查，并采取有效控制措施。7.負責(zé)本科室預(yù)防和控制醫(yī)院感染的宣教培訓(xùn)工資呢。8.負責(zé)本科室實施侵襲性操作次數(shù)

19、、紫外線照射累計時間記錄數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計工作，并每月上報醫(yī)院感染管理科。9.嚴格消毒劑的使用管理，并做好相應(yīng)記錄。10.負責(zé)本科室紫外線強度檢查及環(huán)境微生物檢查報告的收集留檔工作。11.建立醫(yī)院感染管理記錄本，及時記錄本科室感染控制方面的問題、整改措施及會議內(nèi)容，針對醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)的問題，采取有效控制措施等。12.配合醫(yī)院感染專職人員做好醫(yī)院感染目標(biāo)性檢測工作及其他臨時工作。三、醫(yī)院感染兼職醫(yī)師職責(zé)1.在科室領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)病區(qū)感染管理工作。2.負責(zé)對本科室工作人員進行感染知識的培訓(xùn)及宣教工作。3.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或可疑醫(yī)院感染病例時，及時采樣做細菌培養(yǎng)、藥敏實驗和其他必要的輔助檢查，協(xié)助主

20、管醫(yī)院完成感染病例的診斷。4.執(zhí)行醫(yī)院幡然病例檢測報告制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，督促主管醫(yī)生及時填寫醫(yī)院感染病例登記表，24H內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，并填寫醫(yī)院感染病例登記本。5.負責(zé)監(jiān)督本科室工作人員消毒隔離及無菌技術(shù)操作的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進措施。6.監(jiān)督本科室工作人員醫(yī)療廢物分類存放情況，嚴禁生活廢物和醫(yī)療廢物混放，防止利器刺傷。7.發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)流行時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查，查找感染原因，采取有效控制措施。8.協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開張醫(yī)院感染專題研究工作。9.配合醫(yī)院感染專職人員做好醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測工作及其他臨時工作。四

21、、醫(yī)院感染兼職護師職責(zé)1.在科主任領(lǐng)帶選，負責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作。2.負責(zé)對本科室工作人員進行感染知識的培訓(xùn)及宣教工作。3.負責(zé)監(jiān)督本科室工作人員消毒隔離及無菌技術(shù)操作落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進措施。4.監(jiān)督本科室工作人員醫(yī)療廢物分類存放和登記情況，嚴禁生活垃圾與醫(yī)療廢物混放，防止利器刺傷。5.負責(zé)監(jiān)督本科室使用中消毒液濃度監(jiān)測、紫外線累計照射時間登記及檢測、無菌物品使用登記等工作。6.在診療護理病人的過程中，發(fā)現(xiàn)任何感染的征兆或病例具有傳染病征象時，應(yīng)主動隔離病人，及時收集培養(yǎng)標(biāo)本。7.發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)流行時，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展

22、流行病學(xué)調(diào)查，查找感染原因，采取有效控制措施。8.協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展醫(yī)院感染專題研究工作。9.配合醫(yī)院感染專職人員做好醫(yī)院感染目標(biāo)性檢測工作及其他臨時工作。第四節(jié) 抗菌藥物合理應(yīng)用管理組織及職責(zé)一、醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組職責(zé)1.協(xié)助藥事管理委員會制定醫(yī)院合理使用抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督制度的貫徹落實。2.有計劃地進行抗菌藥物知識的宣教培訓(xùn)。3.合理減少醫(yī)院使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在50%以下。4.結(jié)合醫(yī)院感嘆病例選擇性查房，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物。5.及時總結(jié)、通報醫(yī)院常見病原菌對抗菌藥物的耐藥情況，對已知耐藥性很強的抗菌藥物及時提出暫停使用計劃。6.建立醫(yī)院

23、多重耐藥菌株監(jiān)測網(wǎng)，臨檢中心及臨時醫(yī)師一經(jīng)發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，應(yīng)立即隔離病人，并上報醫(yī)院感染管理科及院長，以便采取相應(yīng)措施，控制新的耐藥趨勢。7.不定期抽查門診處方和住院病例以了解臨床抗菌藥物合理使用情況。二、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組成員1.組長 由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任2.顧問 由業(yè)內(nèi)知名教授擔(dān)任3.副組長 由醫(yī)院感染管理科主任、臨床科室主任擔(dān)任4.組員 由科研副院長、臨床科室主任、藥學(xué)中心主任、醫(yī)務(wù)管理部門主任、護理管理部門主任、臨檢中心主任、醫(yī)療保險辦公室主任、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員組成。三、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組活動安排定期組織活動，有情況隨時召開會議第五節(jié)

24、 醫(yī)療廢物管理委員會組織及責(zé)任一、 醫(yī)療廢物管理組織（一） 醫(yī)療廢物管理委員會1、 主任委員 由院長擔(dān)任。2、 副主任委員 由后勤副院長、醫(yī)院感染管理科主任、業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任。3、 委員 由醫(yī)務(wù)管理部門主任。護理管理部門主任、門診管理辦公室主任、供應(yīng)室護士長、臨檢中心主任、藥學(xué)中心主任、總務(wù)管理部門主任、血液中心主任、器械管理部門主任、臨床科室主任、科研管理部門主任、教學(xué)管理部門主任、宣傳管理部門主任等相關(guān)部門的主任擔(dān)任。（二） 醫(yī)療廢物管理委員會核心組成員由院長、后勤副院長、業(yè)務(wù)副院長、總務(wù)管理部門主任、醫(yī)院感染管理科主任及副院長、護理管理部門主任、醫(yī)務(wù)管理部門干事、醫(yī)院感染管理專職人員、醫(yī)療

25、廢物暫存處負責(zé)人擔(dān)任。（三） 醫(yī)療廢物管理委員會核心組成員由臨床科室、醫(yī)學(xué)技術(shù)部門的負責(zé)人擔(dān)任。二、 醫(yī)療廢物管理委員會職責(zé)1、 根據(jù)國家對醫(yī)療廢物管理的有關(guān)政策規(guī)定，制定全院醫(yī)療廢物處理的規(guī)章制度和管理辦法，對管理工作中發(fā)現(xiàn)的問題采取有力措施，及時糾正。2、 規(guī)范醫(yī)療廢物的管理，建立分類、收集、暫存制度和相關(guān)的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱訊設(shè)施、對醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，進行統(tǒng)一檢查、登記、備案3、 醫(yī)療廢物管理委員會主任為醫(yī)療廢物管理第一責(zé)任人。對全院的醫(yī)療廢物管理實施統(tǒng)一的指導(dǎo)和監(jiān)督。4、 核心委員負責(zé)各項規(guī)章制度的制定、技術(shù)指導(dǎo)、全院培訓(xùn)和考核、人員防護以及有關(guān)工作的監(jiān)督和檢

26、查。5、 組成人員負責(zé)各單位相關(guān)制度落實的日常監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)，包括醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、記錄、運送、貯存及貯存設(shè)施日常管理等工作。6、 建立會議制度，每年召開兩次醫(yī)療廢物管理委員會會議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)療廢物管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。第六節(jié) 一次性使用醫(yī)療用品管理委員會組織及職責(zé)一 、一次性使用醫(yī)療用品管理組織（一）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會1、主任委員 由院長擔(dān)任2、副主任委員 由后勤副院長擔(dān)任3、委員 由醫(yī)務(wù)管理部門主任、護理管理部門主任、門診管理辦公室主任、供應(yīng)室護士長、臨檢中心主任、藥學(xué)中心主任、總務(wù)管理部門主任、血液中心主任、器械管理部門、臨床科室

27、主任、科研管理部門主任、教學(xué)管理部門主任、宣傳管理部門主任等相關(guān)部門的主任擔(dān)任。（二）醫(yī)院感染管理委員會核心組成員由院長、后勤副主任、業(yè)務(wù)副院長、科研副院長、醫(yī)務(wù)管理部門主任、護理管理部門主任、醫(yī)療管理部門干事、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員擔(dān)任。（四） 一次性使用醫(yī)療用品管理委員會核心組成員由院長、后勤副院長、醫(yī)務(wù)管理部門主任、醫(yī)療管理部門干事、護理管理部門主任、器械管理部門主任、總務(wù)管理部門主任、醫(yī)療廢物暫存處負責(zé)人、供應(yīng)室護士長、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員擔(dān)任。三、 一次性使用醫(yī)療用品管理委員會職責(zé)參照醫(yī)院感染管理辦法、一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法制定規(guī)范，履行對一次性使用無菌醫(yī)療

28、用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢測職責(zé)。1、 根據(jù)國家相關(guān)政策，建立醫(yī)院一次性使用醫(yī)療用品采購驗收、庫存保管、領(lǐng)用登記、臨床應(yīng)用管理等制度，并組織實施，防止不合格產(chǎn)品用于臨床。2、 對一次性使用醫(yī)療用品使用的技術(shù)問題進行指導(dǎo)、培訓(xùn)和考核3、 管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)管理部門，一次性使用醫(yī)療用品管理委員對其擬定的一次性醫(yī)療用品管理工作計劃進行審定，并對其工作進行考評。4、 審核相關(guān)證明，監(jiān)督一次性使用醫(yī)療用品的采購、使用管理和用后處理是否規(guī)范。5、 建立會議制度，每年召開兩次一次性使用醫(yī)療用品管理委員會會議，定期研究解決有關(guān)一次性使用醫(yī)療用品的重大事項，有緊急問題隨時召開。第七節(jié) 感染管理部門和醫(yī)務(wù)

29、人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé) 本節(jié)主要介紹醫(yī)務(wù)管理部門、護理管理部門、藥學(xué)中心、微生物室、總務(wù)管理部門醫(yī)院感染管理重點科室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)。一、 醫(yī)務(wù)管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行職責(zé)1、 協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。2、 監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品管理等有關(guān)感染控制的規(guī)章制度。3、 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，協(xié)作醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)科室開展調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。二、 護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)1、 協(xié)助組織全員護理人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。2、 監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌、隔離和一次性使用醫(yī)療用品管理等有關(guān)感染控制的規(guī)章制度。3、 發(fā)生醫(yī)院醫(yī)院流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配。4、 安排專人與醫(yī)院感染管理科專職人員一起對全院的消毒隔離工作進行監(jiān)督指導(dǎo)。三、 藥學(xué)中心在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)1、 負責(zé)本院抗感染藥物的