職業(yè)性急性氯氣中毒診斷標準及處理原則GB

1、職業(yè)性急性氯氣中毒診斷標準及處理原則GB 48661996職業(yè)性急性氯氣中毒是在工作過程中，短期內(nèi)吸入較大量氯氣所致的以急性呼吸系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。1 主題內(nèi)容與適用范圍本標準規(guī)定了職業(yè)性急性氯氣中毒診斷標準及處理原則。本標準適用于工作過程中接觸氯氣引起的急性中毒，也適用于氯的氧化物、硫化物、磷化物等類似的無機氯化合物，如氯化氫、氯酸、氯磺酸等的急性中毒；非職業(yè)性中毒也可參照使用。2 引用標準GB 590686 塵肺X線診斷標準及處理原則3 診斷原則根據(jù)短期內(nèi)吸入較大量氯氣后迅速發(fā)病，結(jié)合臨床癥狀、體征、胸部X線表現(xiàn)（X線檢查的技術(shù)要求、胸片質(zhì)量標準見GB 5906）等，參考現(xiàn)場勞動衛(wèi)生

2、學調(diào)查結(jié)果，綜合分析，排除其他原因引起的呼吸系統(tǒng)疾病，方可診斷。4 診斷及分級標準41 刺激反應(yīng)出現(xiàn)一過性眼和上呼吸道粘膜刺激癥狀，肺部無陽性體征或偶有散在性干羅音，胸部X線無異常表現(xiàn)。42 輕度中毒臨床表現(xiàn)符合急性氣管支氣管炎或支氣管周圍炎。如出現(xiàn)嗆咳、可有少量痰、胸悶，兩肺有散在性干、濕羅音或哮鳴音，胸部X線表現(xiàn)可無異?；蚩梢娤路我坝蟹渭y理增多、增粗、延伸、邊緣模糊。43 中度中毒凡臨床表現(xiàn)符合下列診斷之一者：a.急性化學性支氣管肺炎。如有嗆咳、咯痰、氣急、胸悶等，可伴有輕度紫紺；兩肺有干、濕性羅音；胸部X線表現(xiàn)常見兩肺下部內(nèi)帶沿肺紋理分布呈不規(guī)則點狀或小斑片狀邊界模糊、部分密集或相互融合

3、的致密陰影。b局限性肺泡性肺水腫。上述癥狀、體征外，胸部X線顯示單個或多個局限性輪廓清楚、密度較高的片狀陰影。c.間質(zhì)性肺水腫。如胸悶、氣急較明顯；肺部呼吸音略減低外，可無明顯羅音；胸部X線表現(xiàn)肺紋理增多模糊，肺門陰影增寬境界不清，兩肺散在點狀陰影和網(wǎng)狀陰影，肺野透亮度減低，?？梢娝搅言龊?，有時可見支氣管袖口征及克氏B線。d哮喘樣發(fā)作。癥狀以哮喘為主，呼氣尤為困難，有紫紺、胸悶；兩肺彌漫性哮鳴音；胸部X線可無異常發(fā)現(xiàn)。44 重度中毒凡臨床表現(xiàn)符合下列診斷之一者：a.彌漫性肺泡性肺水腫或中央性肺水腫；b成人型呼吸窘迫綜合征（ARDS）；C.嚴重窒息；d.出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等嚴重并發(fā)癥。5 治療

4、原則51 現(xiàn)場處理立即脫離接觸，保持安靜及保暖。出現(xiàn)刺激反應(yīng)者，嚴密觀察至少12h，并予以對癥處理。吸入量較多者應(yīng)臥床休息，以免活動后病情加重，并應(yīng)用噴霧劑、吸氧；必要時靜脈注射糖皮質(zhì)激素，有利于控制病情進展。5.2 合理氧療可選擇適當方法給氧，吸入氧濃度不應(yīng)超過60，使動脈血氧分壓維持在810kPa。如發(fā)生嚴重肺水腫或成人型呼吸窘迫綜合征，給予鼻面罩持續(xù)正壓通氣（CPAP）或氣管切開呼氣末正壓通氣（PEEP）療法，呼氣末壓力宜在05kPa（5cmH(下標始)2(下標終)O）左右。53 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)早期、足量、短程使用，并預(yù)防發(fā)生副作用。54 維持呼吸道通暢可給予霧化吸入療法、支氣管解痙劑

5、，去泡沫劑可用二甲基硅油（消泡凈）；如有指征應(yīng)及時施行氣管切開術(shù)。55 預(yù)防發(fā)生繼發(fā)性感染。56 其他如維持血壓穩(wěn)定，合理掌握輸液及應(yīng)用利尿劑，糾正酸堿和電介質(zhì)紊亂，良好的護理及營養(yǎng)支持等。6 勞動能力鑒定61 治愈標準由于急性中毒所引起的癥狀、體征、胸部X線異常等基本恢復(fù)，患者健康狀況達到中毒前水平。62 中毒患者治愈后，可恢復(fù)原工作。63 中毒后如常有哮喘樣發(fā)作，應(yīng)調(diào)離刺激性氣體作業(yè)工作。7 健康檢查的要求凡從事氯氣作業(yè)者均應(yīng)進行就業(yè)前體檢，并根據(jù)接觸氯氣的情況和/或急性中毒后的健康狀況，每13年定期體檢一次。體檢包括內(nèi)科、五官科、胸部X線等有關(guān)檢查項目。8 職業(yè)禁忌證a. 明顯的呼吸系統(tǒng)

6、慢性疾??；b明顯的心血管系統(tǒng)疾病。附錄A床旁胸部X線攝片技術(shù)要求和讀片注意事項（補充件） A1 技術(shù)要求A11 位置：盡可能攝坐位或半臥位的前后位胸片。胸片包括全部胸廓（有困難時必須包括肋膈角）；兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)對稱，中心線對準第五胸椎并與暗盒垂直；靶片距離在90cm以上。A12 曝光：曝光時無呼吸動作（以用氟氯化鋇高速增感屏為佳），肺、骨骼和軟組織對比和層次良好，第14胸椎可見。A13 暗室：兩肩上方無組織區(qū)應(yīng)呈深黑色，膈下呈透明本色。A2 讀片注意事項A21 肺內(nèi)血液分布受重力影響，使立后前位時上肺野的肺紋理纖細，當臥位時上下肺野的肺紋理粗細相近。A22 心影增大并趨向橫位a. 膈肌位置升高，

7、使心臟上移和旋轉(zhuǎn)；b立后前位時心臟由橫膈支托，臥位時改由脊柱、后縱隔及兩側(cè)肺臟支撐，心壁比較薄弱者更易改變其形態(tài)；c.站立時大量血液滯留于腹部臟器和身體下垂部位的血管床內(nèi)，臥位時回心血量增多，心影增大，立位與臥位的心臟正面積之最大相差可在25左右；d臥床投照靶片距離由180cm改變?yōu)?0120cm，心胸比率顯著增大，心尖向左上方移位，心腰變淺或消失，甚至膨??；e. 心臟位于胸腔前方，立后前位心臟貼近膠片，放大率較小，而臥前后位心臟離膠片距離增大，放大率較大，心影也增大。A23 縱隔大血管增寬，上腔靜脈陰影較明顯。A24 主動脈球位置上移，接近鎖骨水平。A25 臥位時少量胸水不能顯示。雙肩胛骨與

8、肺野重疊，影響病變觀察。為此，應(yīng)仔細謹慎讀片，避免造成錯誤結(jié)論。附錄B血氣分析與肺的呼吸功能（參考件）B1 肺臟系呼吸功能為主的臟器，包括肺通氣和換氣功能。前者因胸廓或神經(jīng)肌肉病變、呼吸肌疲勞、呼吸阻力增加均可引起肺泡通氣不足，發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留；后者由于肺通氣/血流比例失調(diào)、靜動脈分流增加、彌散功能損害而致缺氧。B2 動脈血氣分析Pa(下標始)co(下標終)(下標始)2(下標終)和Pa(下標始)co(下標終)(下標始)2(下標終)能反映肺泡通氣和換氣功能情況，但由于肺的呼吸功能儲備和代償能力強，Pa(下標始)co(下標終)(下標始)2(下標終)雖屬于正常范圍，并不意味著患者通氣正常，當P

9、a(下標始)co(下標終)(下標始)2(下標終)大于6kPa（45 mmHg），說明通氣已處失代償狀態(tài)，Pa(下標始)co(下標終)(下標始)2(下標終)亦具同樣的含意。B3 血氣分析的目的a判斷呼吸功能不全屬何種性質(zhì)，如單純?nèi)毖?，或伴二氧化碳潴留；b判定呼吸功能不全的嚴重程度，可作為重度中毒的診斷依據(jù)之一；c.指導治療和治療的評估。B4 動脈血氣分析內(nèi)容包括Pa(下標始)co(下標終)(下標始)2(下標終)、SaO(上標始)-(上標終)(下標始)2(下標終)、pH、SB（標準重碳酸鹽）、AB（實際重碳酸鹽）、BB（緩沖堿）、BE（堿剩余）、SBE（細胞外液堿剩余）。其中SB、AB、BB、BE

10、、SBE均表示代謝性酸堿指標，所以將pH結(jié)合Pa(下標始)co(下標終)(下標始)2(下標終)、AB和K(上標始)+(上標終)、NA(上標始)+(上標終)、Cl(上標始)-(上標終)測定就能較好地評估患者酸堿平衡所處的狀態(tài)。B5 靜動脈分流量測定可讓患者通過單向活瓣吸純氧20 min后，作動脈血氣分析，將所得結(jié)果代入Fick氏公式可間接換算求出。式中：Q(下標始)(下標終)/Q(下標始)T(下標終)解剖和肺內(nèi)靜動脈分流之和；PAQ(下標始)2(下標終)=大氣壓0-47（37水蒸汽分壓）-Pa(下標始)co(下標終)(下標始)2(下標終)CaO(下標始)2(下標終)一CVO(下標始)2(下標終)

11、動脈血與混合靜脈血含氧之差，健康人以5代入，有心肺疾患的患者以35代入。肺泡萎陷、肺不張、肺炎和肺水腫均可引起肺內(nèi)分流增加。動態(tài)隨訪患者的靜動脈分流量可反映病情的變化和療效的考核。B6 評價血氣分析應(yīng)密切與臨床相結(jié)合，如不符合，必須了解實驗室測定的可靠性。對pH、O(下標始)2(下標終)和CO(下標始)2(下標終)電極進行質(zhì)控，可用標準pH溶液、標準O(下標始)2(下標終)和CO(下標始)2(下標終)濃度與血液平衡液或用人造血進行標定。附錄C正確使用標準的說明（參考件）C1 本標準中的分級診斷是將各種臨床征象作綜合分析，符合相應(yīng)的疾病診斷標準，以達到能更全面地了解病情，便于掌握及應(yīng)用。C2 刺

12、激反應(yīng)為接觸氯氣后一過性的反應(yīng)，尚未達到中毒程度，故不作為中毒處理。C3 將彌漫性肺泡性肺水腫和成人型呼吸窘迫綜合征分列，對估計愈后、指導治療等都有幫助，并且為臨床病例分析、統(tǒng)計資料、有關(guān)科研工作等提供了客觀的指標，故有實際意義。如臨床檢查資料完整、觀察隨訪嚴密，有助于正確的臨床診斷。C4 診斷分級應(yīng)在急性中毒治療基本結(jié)束時，綜合分析才下結(jié)論。C5 如果患者原有慢性呼吸系統(tǒng)疾病，吸入氯氣后可使中毒病情更為嚴重，或可誘發(fā)原有疾病，因此情況較為復(fù)雜，治療比較困難。在判斷分級或治療效果時，可根據(jù)患者過去病史，結(jié)合中毒后臨床表現(xiàn)，作一全面分析，盡可能得一符合情況的結(jié)論。C6 原無支氣管哮喘病史者，在急

13、性中毒時可發(fā)生哮喘樣發(fā)作。急性期后，再度接觸氯氣或接觸其他物質(zhì)或在無明確誘因的情況下，有支氣管哮喘發(fā)生。以上情況的發(fā)病機制尚待深入研究，因此目前無足夠依據(jù)一律定為急性氯氣中毒后遺癥，而調(diào)離刺激性氣體作業(yè)是必要的。C7 給氧方式有多種，可根據(jù)患者情況和客觀條件來選擇。為了預(yù)防在高氧條件下發(fā)生氧中毒，故提出合理氧療，血氣分析可作為監(jiān)護指標。高頻通氣給氧在早期應(yīng)用有一定作用，但當有明顯的二氧化碳滯留時，可能弊多利少。應(yīng)用人工輔助呼吸器，必須在有經(jīng)驗者指導下進行，以正確掌握及運用。C8 霧化吸入療法采用早期給予5碳酸氫鈉溶液，可加入地塞米松、喘樂寧（Ventolin）等；或可用支氣管擴張劑舒喘靈或博利康尼噴霧吸入等。C9 由于重?；颊呓杂么才孕夭縓線攝