結(jié)腸損傷的治療

1、結(jié)腸損傷的治療                 作者：尤奎成 李浩祥 丁繼興【關(guān)鍵詞】  結(jié)腸損傷   結(jié)腸損傷較小腸損傷低,外傷性大腸穿孔占腹部穿透傷的20%30%1，由于結(jié)腸壁薄，血液供應(yīng)差，其內(nèi)容物液體含量少，細菌含量高，腹膜炎出現(xiàn)晚，而并發(fā)癥后果嚴重。如何妥善治療結(jié)腸損傷，減少或避免吻合口瘺及期手術(shù)，提高治愈率，值得臨床醫(yī)師探討?，F(xiàn)將19862004年收治的結(jié)腸損傷32例，報告   1&#

2、160; 資料與方法   1.1  一般資料  男24例，女8例，年齡1267歲，平均38歲，閉合性損傷25例:其中交通傷18例，擠壓傷5例，墜落傷2例；開放性損傷7例：其中刀刺傷5例，自制槍彈傷2例；損傷部位：盲腸、升結(jié)腸8例，橫結(jié)腸11例，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸13例；合并傷：顱腦損傷2例，胸肺挫傷3例，胃破裂4例，肝破裂4例，脾破裂7例。結(jié)腸損傷程度按Shannon等分級：級6例，級12例，級5例，級6例，級3例。   1.2  治療方法  先治療危及生命的合并傷，開顱血腫清除2例；保證呼吸道通暢，氣管切開2例；剖

3、腹治療腹腔內(nèi)實質(zhì)臟器破裂出血2例；糾正休克，補充足夠血容量；期修補損傷腸管23例，期損傷腸管切除4例；期手術(shù)5例，其中3例行損傷腸管修補后原位外置，排便功能正常，無遠端梗阻，3周后行外置腸管還納術(shù)，另2例行損傷腸段切除，近端造瘺術(shù)，3個月后腸道功能正常，閉瘺后痊愈。   2  結(jié)果   期修補及切除27例中：1例因嚴重顱腦損傷術(shù)后兩天死亡；另一例為嚴重多臟器功能衰竭死亡，余30例無腸瘺發(fā)生，術(shù)后傷口感染4例，經(jīng)加強全身及局部治療痊愈；粘連性小腸梗阻3例，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合保守治療后好轉(zhuǎn)。   3  討論 &#

4、160; 結(jié)腸損傷的治療關(guān)鍵是診斷，但必須強調(diào)“保命第一”的原則，我們在本組病例治療中首先行開顱血腫清除、去骨瓣減壓及保證呼吸道通暢行氣管切開術(shù)或氣管插管，同時注重生命體征穩(wěn)定，治療腹部損傷中，首先采取剖腹治療因?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂所致的失血性休克，在開腹后應(yīng)用腸鉗暫夾閉破損腸管，減少因腸內(nèi)容物外流而使腹腔內(nèi)污染進一步加重，防止中毒性休克的發(fā)生及進一步發(fā)展，同時應(yīng)用甲硝唑液和生理鹽水沖洗腹腔，稀釋濃液減少毒素吸收。   在診斷結(jié)腸損傷中，對開放性損傷，腹部X光片提示膈下游離氣體或閉合性損傷中腹部CT亦可提示腹腔內(nèi)有游離氣體，考慮有空腔臟器損傷，立即剖腹探查手術(shù)；值得一提的是在閉合

5、性結(jié)腸損傷中有1例因跳躍時桌角傷及左中腹部，經(jīng)開腹后未發(fā)現(xiàn)明顯腸破損部位，結(jié)合有關(guān)文獻，應(yīng)用“腸道注氣”法找到降乙結(jié)腸交界近腸系膜處有約0.8cm×0.8cm的穿孔，給以及時檢出，期修補痊愈。            因結(jié)腸解剖上的特點，有一部分結(jié)腸位于腹膜后，借鑒文獻4，5，在剖腹探查時，注意了腹膜后結(jié)腸損傷的存在，我們在開腹后發(fā)現(xiàn)側(cè)腹膜有青紫淤血，切開側(cè)腹膜仔細探查，發(fā)現(xiàn)2例腹膜外結(jié)腸損傷，期修補痊愈，避免因漏檢而造成的嚴重腹膜后腸瘺感染等并發(fā)癥。同時強調(diào)對穿孔小或腸壁挫傷、腸系膜挫

6、傷破裂或腸壁出現(xiàn)血供不良者，必須仔細檢查，密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)損傷之情況，避免因漏檢草率關(guān)腹而出現(xiàn)再次剖腹探查的發(fā)生。   結(jié)腸損傷采取期腸切除吻合。早期報道死亡率高達55%60%，后經(jīng)改進行損傷腸管修補或外置及近端腸造瘺死亡率已經(jīng)下降到目前的10%15%，在本組病例中，除因嚴重復(fù)合傷死亡2例外，余30例均痊愈出院。結(jié)腸損傷施行期或期治療現(xiàn)仍存有爭議，臨床上無統(tǒng)一標準；我們在臨床工作中認為：患者在結(jié)腸損傷后就診時間早晚，腹腔內(nèi)污染嚴重程度，腸管損傷是否廣泛，全身中毒情況有無，腸管系膜損傷程度及有無重要臟器損傷和損傷程度密切相關(guān)，與損傷破口大小關(guān)系不大。參照有關(guān)文獻嚴格掌握期手

7、術(shù)禁忌證是成功完成結(jié)腸損傷期腸管修復(fù)腸管切除吻合術(shù)之關(guān)鍵。   在本組病歷中，期手術(shù)27例，嚴格掌握適應(yīng)證：（1）傷后6h以內(nèi)就診。（2）患者身體一般狀況好，無糖尿病、肝硬化、低蛋白血癥等基礎(chǔ)疾病。（3）腹腔內(nèi)污染較輕。（4）無嚴重腸系膜血管損傷。（5）無嚴重休克或休克經(jīng)及時糾正者。（6）年齡60歲。（7）實質(zhì)性臟器損傷出血不超過2個。（8）非廣泛性結(jié)腸損傷者，在這種情況下采取期修補23例，期腸切除吻合4例，其中2例因嚴重腦肺復(fù)合傷死亡外，余25例均痊愈，未出現(xiàn)腸瘺等并發(fā)癥；期手術(shù)5例中，依據(jù)結(jié)腸損傷情況及全身條件行原位修補切除外置2例，排便正常，3周后行外置腸管還納術(shù)。另

8、3例因病人傷情較復(fù)雜，腹腔污染嚴重損傷腸管較廣泛，采取損傷結(jié)腸原位修補外置或局部切除吻合后，并行近端結(jié)腸造瘺術(shù)，3個月后腸道功能正常關(guān)閉造瘺口。全組存活30例，均采用WTO推薦的用藥“金三聯(lián)”基礎(chǔ)上調(diào)整為甲硝唑+慶大霉素+先鋒必素舒巴坦等有效抗生素，同時應(yīng)用鎖骨下靜脈穿刺完全胃腸外高營養(yǎng)，保證水電解質(zhì)平衡，杜絕低蛋白血癥和負氮平衡。保證身體充足熱量，利于吻合口或修補口處愈合，無一例死亡。有2例傷口感染，經(jīng)正確處理傷口局部改善全身營養(yǎng)狀愈合；4例小腸粘連性腸梗阻經(jīng)中西醫(yī)保守治療痊愈；所以正確掌握結(jié)腸損傷手術(shù)適應(yīng)證，注重手術(shù)操作技巧，全身合理應(yīng)用抗生素，保證充足熱量和營養(yǎng)等，完成結(jié)腸損傷期手術(shù)治療是安全可行的?！緟⒖嘉墨I】  1 姚榛祥.結(jié)腸直腸損傷的處理J.腹部外科，1998，11：52542 Shannon FL, Moore EE. Primary repair of the colon：when is it a safe altemativeJ？ Surgery, 1985,98：8518603 鄭乃國,姜軍,黃武.外傷性大腸穿孔的術(shù)中檢出及處理J.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16(1)：534 馮小干,單治堂,羅云生.結(jié)腸損傷的診斷與治療J.中國肛腸病雜志，1998，18：