急性腎功能衰竭與急性腎損傷的概念

1、急性腎功能衰竭與急性腎損傷的概念 盡管急性腎功能衰竭概念明確，但并無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)中有關(guān)急性腎功能衰竭的定義多達(dá)30 余種3，重者需要透析治療，輕者只有SCr微小變化。鑒于此，2002年ADQI(Acute Dialysis Quality Intiative)研究組重新提出了急性腎功能衰竭的定義和分期，即RIFLE標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)險(xiǎn)(risk)、損傷(injury)、衰竭(failure)、喪失(LOss)和終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)的定義和分級標(biāo)準(zhǔn)，得到了國際腎臟病學(xué)界的重視。在此基礎(chǔ)上，2004年9月，ADQl研究組聯(lián)合美國腎臟病學(xué)會、國際腎臟病

2、學(xué)會、美國腎臟病基金會、歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會及危重病監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會，共同創(chuàng)建了急性腎損傷信息網(wǎng)(acute kidney injury network)，并提出了“急性腎損傷”(acute kidney injury)的概念4，5，對急性。腎損傷的分期進(jìn)行了更新，使其更符合實(shí)際。急性腎損傷已成為急性腎功能衰竭研究的熱點(diǎn)。    急性腎損傷是指腎功能突然(48h內(nèi))性減退，定義為SCr絕對值增加264 molL(03 mgdl)，或SCr上升超過基礎(chǔ)值50，或尿量<05ml(kgh)，持續(xù)時間>6h。急性腎損傷指急性腎小管損傷導(dǎo)致的腎功能減退，但循環(huán)血容量不足

3、(腎前性)、急性尿路梗阻及腎實(shí)質(zhì)疾病除外。根據(jù)急性腎損傷定義，臨床依據(jù)SCr和尿量變化幅度，將急性腎損傷分為3期(表14-1-1)。從表中可見，既往急性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)中，SCr升高88177 molL(120mgdl)和尿量(每天尿量持續(xù)<400ml24h)的變化，已達(dá)到急性腎損傷23期標(biāo)準(zhǔn)，急性腎損傷1期患者有可能被漏診。研究發(fā)現(xiàn)，即使是SCr輕微上升，也會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，并影響患者預(yù)后6，7。因此，急性腎損傷是指急性腎功能衰竭的全過程，而傳統(tǒng)的“急性腎功能衰竭”僅指腎功能嚴(yán)重?fù)p害的一個時期；采用急性腎損傷診斷，可有助于早期識別和診斷急性腎功能衰竭，以便及早采取治療措施。 

4、;   急性腎損傷的提出，為急性腎功能衰竭的診斷研究提供了新的客觀標(biāo)準(zhǔn)。但有關(guān)急性。腎損傷的程度，目前只是一個嘗試，其臨床應(yīng)用價值、適用范疇還在探索之中，而且一般僅指急性腎小管壞死(acute tubular necrosis，ATN)。由于絕大多數(shù)臨床醫(yī)師還是習(xí)慣使用原來的“急性腎功能衰竭”的定義5，因此，為了表述方便，本文仍沿用急性腎功能衰竭這一名稱，部分引用急性腎損傷概念。流行病學(xué)   由于急性腎功能衰竭的定義、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，故有關(guān)急性腎功能衰竭的發(fā)病率報(bào)道相差很大，也與選擇研究對象的年代等因素有關(guān)。如ICU中急性腎功能衰竭的發(fā)生率明顯高于非ICU，而且死亡率

5、高(表1412)9，10。戰(zhàn)爭年代和瘟疫流行期間，急性腎功能衰竭發(fā)生率增高。    不同國家和地區(qū)，急性腎功能衰竭的發(fā)病率有較大差異。20世紀(jì)60年代，以色列急性腎功能衰竭發(fā)病率為52人(10萬人口年)；20世紀(jì)80年代末，歐州急性腎功能衰竭發(fā)生率為49人(10萬人口年)；1996-2003年，美國社區(qū)獲得性急性腎功能衰竭發(fā)生率，從3227人(10萬人口年)上升為5224人(10萬人口年)，而需要透析的急性腎功能衰竭者從195人(10萬人口年)上升為295 人(10萬人口年)11。2005年，Uchino等12匯總了23個國家54家醫(yī)院29 269例ICU患者的資

6、料(589為內(nèi)科性疾病，411為外科性疾病)，1 738例(57)發(fā)生急性腎損傷，其中30入院前有腎功能損害，475伴膿毒癥性休克，34與大手術(shù)相關(guān)，27伴有心源性休克，26與低血容量相關(guān)，19可能與藥物相關(guān)。1260例患者(725) 需要腎臟替代治療，院內(nèi)死亡率為603。急性腎損傷定義、診斷及防治現(xiàn)狀 急性腎衰竭（acute renal failure, ARF）是一種涉及多學(xué)科的臨床常見危重病癥，由多種病因?qū)е隆ｋm然近幾十年來，關(guān)于ARF病理生理及發(fā)病機(jī)制的研究取得了長足的進(jìn)步，但ARF的死亡率仍居高不下，高達(dá)50±。迄今ARF的防治形勢依然十分嚴(yán)峻。目前對于ARF的診治主要存在

7、以下問題：由于缺乏有效的預(yù)防措施，再加上人口老齡化及各種大手術(shù)的廣泛開展，ARF的發(fā)病率有不斷上升趨勢；缺乏有效的ARF預(yù)測和早期診斷指標(biāo)，因而錯失最佳干預(yù)時機(jī)；缺乏危重ARF的規(guī)范化治療，尤其是血液凈化方法的選擇、透析劑量等關(guān)鍵問題均無統(tǒng)一意見；危重ARF主要發(fā)生在外科、重癥監(jiān)護(hù)室等，多學(xué)科的緊密協(xié)作對診斷和治療尤其重要，但目前尚未形成行之有效的多學(xué)科聯(lián)合模式。上海市中山醫(yī)院腎內(nèi)科滕杰急性腎損傷定義和診斷既往對于ARF的定義，長期未達(dá)成共識，導(dǎo)致不同研究的結(jié)果難以比較，一定程度上影響了ARF診治水平的提高。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為目前對于ARF的早期診斷、干預(yù)及重視不夠。近年來，大量臨床研究顯示腎功能輕

8、度損傷即可導(dǎo)致發(fā)病率及病死率的增加1。故目前國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)⒓毙阅I衰竭改稱為急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）。期望盡量在ARF的早期，在GFR開始下降、甚至腎臟有損傷（組織學(xué)、生物標(biāo)志物改變）而GFR尚正常的階段將之識別，以便及早干預(yù)。2002年，急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組（acute dialysis quality initiative group, ADQI）制定了AKI的“RIFLE”分層診斷標(biāo)準(zhǔn)2，將AKI分為如下5級：風(fēng)險(xiǎn)期（risk of renal dysfunction, R）、損傷期（injury to the kidney, I）、衰竭期

9、（failure of kidney function, F）、失功能期（loss of kidney function, L）及終末期腎病期（end-stage kidney disease, ESKD）。但這一新的分級標(biāo)準(zhǔn)仍存在一定的局限性，如對AKI的診斷敏感性和特異性不高，且未考慮年齡、性別、種族等因素對肌酐的影響。2005年，急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acute kidney injury network, AKIN ）于荷蘭阿姆斯特丹制定了新的急性腎損傷共識3。AKIN制定的AKI定義為：不超過3個月的腎臟功能或結(jié)構(gòu)方面的異常，包括血、尿、組織檢測或影像學(xué)方面的腎損傷標(biāo)志物的異常。AKI的診

10、斷標(biāo)準(zhǔn)為：腎功能的突然減退（在48 h內(nèi)）。表現(xiàn)為血肌酐升高絕對值0.3 mg/dL（26.4mmol/L）；或血肌酐較基礎(chǔ)值升高50%；或尿量減少（尿量0.5 ml/kgh-1，時間超過6h）。AKIN共識仍然使用RIFLE分級，但是僅保留了前面3個急性病變期，而且在分級標(biāo)準(zhǔn)上做了調(diào)整。具體見表1。AKIN共識規(guī)定了診斷AKI的時間窗（48h），強(qiáng)調(diào)了血肌酐的動態(tài)變化，為臨床上AKI的早期干預(yù)提供了可能性。此外，與ADQI共識相比，AKIN共識規(guī)定只要血肌酐輕微升高0.3 mg/dL，就可診斷AKI，提高了診斷的敏感性。需要注意的是，單獨(dú)用尿量改變作為診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)時，必須考慮到影響尿量的一

11、些因素如尿路梗阻、血容量狀態(tài)、利尿劑使用等。由于AKI是臨床綜合癥，AKIN共識是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI，尚需大量的臨床研究證實(shí)。表1  AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)分期血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1期絕對升高0.3 mg/dL或相對升高50%0.5ml/kgh-1（時間6h）2期相對升高200%-300% 0.5 ml/kgh-1（時間12 h）3期相對升高300%或在4.0 mg/dL基礎(chǔ)上再急性升高0.5mg/dL）少尿（0.3m1/kgh-1）× 24 h或無尿×12 h  此外，由于血肌酐影響因素眾多，且敏感性較差。故血肌酐并非最佳的腎

12、損傷標(biāo)志物。尋找其它更為特異、更為敏感的AKI標(biāo)志物，仍是今后AKI研究的一個方向?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)部分有價值的指標(biāo)，如腎損傷分子-1（KIM-1）4、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）5、鈉氫交換子3（NHE3）6、白細(xì)胞介素-18（IL-18）7、富含半胱氨酸、肝素結(jié)合蛋白（Cyr61）等8，但有待更深入的研究。急性腎損傷的治療AKI的治療包括對癥支持治療和腎臟替代治療。充足補(bǔ)充液體對于腎前性和造影劑腎損傷防治作用已獲肯定。某些藥物的早期使用，可能對ATN產(chǎn)生一定的預(yù)防作用，如選擇性多巴胺受體1激動劑非諾多泮9、自由基清除劑和抗氧化劑、己酮可可堿10等，但未獲得前瞻性隨機(jī)對照研究證實(shí)。血

13、液凈化療法是AKI治療的一個重要組成部分，包括腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）、間歇性腎臟替代治療（intermittent renal replacement therapy, IRRT）和連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）。雖然與CRRT比較，目前PD較少用于重危AKI的治療。但由于PD價格較便宜，且不需要使用抗凝劑，所以在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的國家和地區(qū)以及災(zāi)難性事件大量患者需要治療時，PD仍是治療AKI的一種常用方法11。近年來，危重AKI的血液凈化治療，尤其是關(guān)于CRRT的劑量、時機(jī)的研究取得了不

14、少重要的進(jìn)展，并出現(xiàn)了持續(xù)低效每日透析（sustained low-efficiency daily dialysis, SLEDD）等一些新的替代治療模式。關(guān)于IRRT與CRRT的比較，臨床上最常用的還是間歇性血液（IHD）和連續(xù)性靜靜脈血液濾過/連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過，但目前尚無足夠的資料提示哪種治療模式更好12-15。由于CRRT血流動力學(xué)較穩(wěn)定、可以清除一些炎癥介質(zhì)等的特點(diǎn)，而ICU中ARF最主要的誘發(fā)因素為感染性休克，故CRRT在ICU應(yīng)用極為普遍。但是，現(xiàn)有的一些前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)果提示，在患者死亡率及腎功能恢復(fù)情況方面，IHD和CRRT可能并沒有顯著區(qū)別。也有研究發(fā)現(xiàn)，盡管C

15、RRT在患者總體死亡率并沒有明顯優(yōu)于IRRT，但卻有利于腎功能的恢復(fù)。另有作者16認(rèn)為，在對患者死亡率及腎功能恢復(fù)的影響方面，替代治療劑量的充分性似乎較替代模式的選擇更加重要。SLEDD和延長的每日透析（extended daily dialysis, EDD）可以視為介于IHD和CRRT之間的一種折衷方案。每天治療6-8小時，每周6天，既有IHD類似的迅速清除溶質(zhì)作用，又有與CRRT類似的心血管耐受性，且比CRRT時的肝素等抗凝劑劑量低，不需要昂貴的CRRT機(jī)器、特配的無菌置換液及專職醫(yī)護(hù)人員，并有利于患者在非治療時間進(jìn)行其他必要的治療和檢查，在ICU危重AKI的替代治療中可以作為傳統(tǒng)CRR

16、T的一種替換模式17。但目前尚缺乏關(guān)于SLEDD或EDD與CRRT比較的前瞻性隨機(jī)對照研究資料。關(guān)于CRRT的時機(jī)。目前公認(rèn)的急診透析指征包括容量過度負(fù)荷、高鉀血癥、代謝性酸中毒以及明顯的尿毒癥癥狀和體征。但AKI患者何時開始腎臟替代治療尚未達(dá)成一致意見，重癥AKI傾向于早期開始腎臟替代治療。近年來，越來越多的研究提示早期開始CRRT治療可以改善重?；颊叩念A(yù)后18-20。但既往對早期腎臟替代治療量化的標(biāo)準(zhǔn)還沒有一致的觀點(diǎn)。正在進(jìn)行中的IVOIRE 研究是ADQI提出的RIFLE分級系統(tǒng)中I級為早期標(biāo)準(zhǔn)來干預(yù)的。關(guān)于CRRT的劑量和強(qiáng)度。許多研究表明高CRRT治療劑量/強(qiáng)度的患者有著更好的預(yù)后2

17、1-22。Ronco等認(rèn)為，血液濾過在治療膿毒癥ARF時，“治療膿毒血癥的劑量”可能應(yīng)高于不伴有全身炎癥反應(yīng)的危重患者ARF的劑量“替代腎臟的劑量”。在2001年國際危重病腎臟學(xué)會墨爾本會議上建議將膿毒血癥患者中的血液濾過根據(jù)置換液量分類。低于35ml/kg/h的置換劑量認(rèn)為是不充分、很低容量的血液濾過（very low-volume hemofiltration, VLVHF），35ml/kg/h50ml/kg/h的劑量視為低容量的血液濾過（low-volume hemofiltration, LVHF）即“替代腎臟的劑量”，50ml/kg/h以上的劑量認(rèn)為是高容量血液濾過（high-vol

18、ume hemofiltration, HVHF）也可以稱之為“治療膿毒血癥的劑量”。但在臨床實(shí)踐中，高劑量的RRT治療策略還并沒有得到廣泛應(yīng)用。目前，對于膿毒血癥相關(guān)的重危ARF確切的CRRT治療劑量還不確定，是否劑量越大療效越好？最高劑量是多少？一些研究提示高劑量的CRRT能降低患者的死亡率。一般認(rèn)為，置換劑量或超濾率應(yīng)該以體重為基礎(chǔ)，至少為35 mL/kg/h。更高的超濾率（>50 mL/kg/h）能否進(jìn)一步減少死亡率還不清楚。最近，正在美國進(jìn)行的ATN研究和在澳大利亞、新西蘭的RENAL研究和法國的IVOIRE研究將于2008年底完成，目的正是為了更好評價重危ARF的腎臟替代治療

19、劑量/強(qiáng)度與患者預(yù)后的關(guān)系。其中，IVOIRE研究是比較ICU中伴有ARF敗血癥休克患者兩種血液濾過治療方案的一項(xiàng)隨機(jī)、前瞻性的臨床研究。一組患者將接受早期高容量血液濾過（70ml/kg/min）治療，另一組患者分別接受標(biāo)準(zhǔn)容量血液濾過（35ml/kg/min），結(jié)果值得期待。但在新的多中心臨床研究結(jié)果出來以前，至少在目前，ARF患者接受血液凈化治療時，無論是采用HF、HDF還是每日透析，劑量應(yīng)35ml/kg/h。此外，危重ARF患者的死因主要是腎外并發(fā)癥，如何提高腎外并發(fā)癥的治療效果是目前迫切需要解決的難題之一。目前，不斷有研究提示，一些血液凈化療法如高容量血液濾過等在治療膿毒血癥/MODS

20、時，可能具有一些新的治療作用，如清除部分炎癥介質(zhì)，調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng)；改善免疫細(xì)胞功能，重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)；對心、肺、外周循環(huán)等腎外臟器系統(tǒng)的支持作用等，值得進(jìn)一步深入研究。總之，ARF的防治仍然是一個嚴(yán)峻的課題。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期的制定將有利于AKI研究跨學(xué)科間的合作與交流，解決了AKI救治中的臨床實(shí)際問題?，F(xiàn)今關(guān)于AKI的治療主要是支持性的，包括恰當(dāng)?shù)囊后w控制、營養(yǎng)支持及腎臟替代治療等，強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防、早期治療及針對不同病因和病情的個體化治療。而腎臟替代治療在救治危重AKI方面極具發(fā)展前景，值得我們共同關(guān)注。參考文獻(xiàn)：1.Chertow GM , Burdick E , Honour M

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