椎基底動(dòng)脈供血不足

1、椎-基底動(dòng)脈供血缺乏鎖定椎-基底動(dòng)脈供血缺乏vertebrobasilar insufficiency，VBI是指各種原因引起的椎-基底動(dòng)脈狹窄或閉塞而出現(xiàn)臨床上間歇性、反復(fù)發(fā)作性的一系列神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。英文名稱vertebrobasilarinsufficiency就診科室神經(jīng)外科常見發(fā)病動(dòng)脈粥樣硬化常見病癥復(fù)視，眩暈，共濟(jì)失調(diào)等科普中國致力于權(quán)威的科學(xué)傳播本詞條內(nèi)容奉獻(xiàn)者為：范存剛丨副主任醫(yī)師北京大學(xué)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科撰寫國家衛(wèi)生計(jì)生委權(quán)威醫(yī)學(xué)科普傳播網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)目錄1. 1病因2. 2臨床表現(xiàn)3. 3檢查1. 4診斷2. 5鑒別診斷3. 6治療1. 7預(yù)后根本信息英文名稱vertebro

2、basilarinsufficiency就診科室神經(jīng)外科常見發(fā)病部位動(dòng)脈粥樣硬化常見病癥復(fù)視，眩暈，共濟(jì)失調(diào)等病因1.動(dòng)脈粥樣硬化為最主要的因素，最常見的部位為椎動(dòng)脈起源處，其次為椎動(dòng)脈第二段，再次為椎-基底動(dòng)脈結(jié)合處。2.椎基底動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤和完全性閉塞椎動(dòng)脈的自發(fā)性夾層動(dòng)脈瘤常伴有動(dòng)脈纖維增生，好發(fā)于椎動(dòng)脈第二、三段。3.頸部貫穿傷、嚴(yán)重的頸椎骨折和脫位造成椎動(dòng)脈的直接損傷引起椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺，頸部推拿引起的椎動(dòng)脈創(chuàng)傷性夾層動(dòng)脈瘤或閉塞。4.頸椎骨刺常見于嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生者，壓迫椎動(dòng)脈的第二段引起與頸椎位置相關(guān)的椎基底動(dòng)脈供血缺乏，或C6水平前斜角肌韌帶壓迫椎動(dòng)脈引起與頸

3、部轉(zhuǎn)動(dòng)相關(guān)的椎-基底動(dòng)脈供血缺乏。5.鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征?？梢蜃髠?cè)上肢主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)顱內(nèi)腦血流量分流，出現(xiàn)腦干局部缺血表現(xiàn)。6.栓子多數(shù)椎基底動(dòng)脈的栓子來自心臟瓣膜、心房血栓、心房黏液瘤、主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈或無名動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及全身性來源的栓子。7.常見的椎動(dòng)脈起源處病變包括椎動(dòng)脈起源處嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄；椎動(dòng)脈起源處因纖維肌肉束帶或增生的前斜角肌造成腔外壓迫而引起的嚴(yán)重狹窄；聯(lián)合近側(cè)鎖骨下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈起源處的嚴(yán)重潰瘍性病變；鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征。8.椎動(dòng)脈狹窄的病變包括鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征；一側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈同時(shí)有狹窄、或閉塞、或發(fā)育不良；一側(cè)椎動(dòng)脈狹窄到足以減少椎基底動(dòng)脈

4、血流的程度如合并潰瘍形成腦栓塞。臨床表現(xiàn)1.腦干、小腦和枕葉椎-基底動(dòng)脈供血缺乏的臨床特點(diǎn)為間歇性、發(fā)作性神經(jīng)功能障礙，主要表現(xiàn)為腦干、小腦和枕葉病癥：1腦干病癥主要表現(xiàn)為復(fù)視、構(gòu)音障礙和吞咽困難。2小腦病癥主要表現(xiàn)為眩暈和共濟(jì)失調(diào)。3枕葉病癥主要表現(xiàn)為雙側(cè)黑蒙或同向性偏盲。4其他病癥還可有猝倒發(fā)作、運(yùn)動(dòng)感覺障礙等。2.顱外椎動(dòng)脈狹窄1以左側(cè)狹窄多見，可產(chǎn)生椎-基底動(dòng)脈供血缺乏表現(xiàn)，常見病癥依次為頭暈、共濟(jì)失調(diào)、視力障礙和運(yùn)動(dòng)感覺改變，頭痛、猝倒發(fā)作和智力下降少見。2顱外椎動(dòng)脈狹窄的兩個(gè)特點(diǎn)：后循環(huán)為孤立的，即雙側(cè)后交通動(dòng)脈都不供血到椎-基底動(dòng)脈；頭和頸部的活動(dòng)可重復(fù)產(chǎn)生這些病癥。3.脊髓前動(dòng)

5、脈閉塞后引起脊髓前動(dòng)脈綜合征，出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱和同側(cè)舌無力，伴對(duì)側(cè)本體感覺和振動(dòng)覺喪失。4.小腦后下動(dòng)脈PICA近端或椎動(dòng)脈閉塞可產(chǎn)生延髓背外側(cè)綜合征Wallenberg綜合征：累及下行交感纖維出現(xiàn)同側(cè)Horner綜合征，累及脊丘束和上行的三叉丘系出現(xiàn)同側(cè)面部和對(duì)側(cè)軀干的痛溫覺改變，累及前庭核出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈和眼球震顫，累及疑核或第、腦神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難，少見面肌無力、聽力喪失或眼球運(yùn)動(dòng)障礙。5.椎動(dòng)脈VA旁中央穿支水平受累可出現(xiàn)延髓內(nèi)側(cè)綜合征，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體和同側(cè)舌無力，伴對(duì)側(cè)本體感覺和震動(dòng)覺減退。6.小腦前下動(dòng)脈AICA缺血時(shí)出現(xiàn)類似延髓外側(cè)綜合征，出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈、眼球震顫、

6、面部同側(cè)和軀干對(duì)側(cè)痛溫覺喪失和同側(cè)共濟(jì)失調(diào)，Horner征少見；周圍性面癱、耳聾、耳鳴和側(cè)方凝視麻痹等可與PICAWallenberg綜合征鑒別。7.小腦上動(dòng)脈SCA閉塞者可引起對(duì)側(cè)別離性感覺缺失，影響面、臂、軀干和腿，可有Horner綜合征和上腭肌陣攣，同側(cè)或?qū)?cè)聽力喪失，還可有凝視障礙、眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、同側(cè)共濟(jì)失調(diào)和同側(cè)上肢粗大震顫。8.基底動(dòng)脈BA雙側(cè)VA在橋延結(jié)合處堵塞最常見的體征為雙側(cè)性，常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)階梯式開展，患者出現(xiàn)昏睡或有明顯的意識(shí)水平下降，更外側(cè)中腦區(qū)的病灶可出現(xiàn)“閉鎖狀態(tài)，BA的進(jìn)行性梗死常造成患者死亡。9.大腦后動(dòng)脈PCA大腦腳支閉塞可出現(xiàn)BA頂端綜合征

7、視和眼球運(yùn)動(dòng)異常和意識(shí)改變；長盤旋動(dòng)脈閉塞出現(xiàn)垂直凝視受限。檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查可有血脂高等異常。2.心電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖Holter除外心源性猝倒。3.CT、MRI磁共振成像、PET正電子發(fā)射斷層掃描和TCD經(jīng)顱多普勒超聲可用于檢測(cè)腦缺血性損害，如梗死的部位、范圍、血流動(dòng)力學(xué)改變和腦代謝變化。4.CTACT血管造影/MRA磁共振血管成像/DSA數(shù)字減影血管造影可明確血管狹窄部位及程度，其中以DSA最為可靠，應(yīng)包括主動(dòng)脈弓和腦血管。診斷本病臨床病癥多樣復(fù)雜，有時(shí)診斷較困難，應(yīng)仔細(xì)詢問病史、病癥，并進(jìn)行心血管功能、神經(jīng)系統(tǒng)、耳科學(xué)、聽力學(xué)、前庭功能等全面檢查，此外還應(yīng)進(jìn)行頸椎影像學(xué)檢查，經(jīng)顱

8、多普勒超聲檢查，頭顱CT或MRI等檢查，椎動(dòng)脈造影可進(jìn)一步明確診斷。鑒別診斷在診斷椎-基底動(dòng)脈供血缺乏時(shí)，首先需與如下疾患相鑒別：1心源性疾病如心律失常、心肌功能缺乏和栓塞瓣膜病或亞急性感染性心內(nèi)膜炎。2伴高凝狀態(tài)的潛在性血液系統(tǒng)疾病如血小板增多癥、鐮刀細(xì)胞疾病和巨球蛋白血癥。3腦疾病腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、脫髓鞘疾病和顱內(nèi)腫瘤等。4其他吸煙、口服避孕藥或偏頭痛的女性。治療一內(nèi)科治療1.改變不良生活方式，減肥、降脂等。2.早期進(jìn)行抗凝治療華法林、抗聚阿司匹林治療。3.控制高血壓。4.治療血液成分異常，如高血糖和高血脂等。二外科治療一般對(duì)抗凝、抗聚等藥物治療失敗者需考慮手術(shù)治療。1.手術(shù)治療方法選擇臨床上

9、以第一段椎動(dòng)脈的起始部狹窄最為多見，可行內(nèi)膜切除術(shù)或旁路手術(shù)。其次為第三段和第四段，可行內(nèi)膜切除術(shù)，但多行顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)。第二段狹窄為動(dòng)脈粥樣硬化或頸椎退變產(chǎn)生的骨贅壓迫所致，前者需內(nèi)膜切除或旁路術(shù)，后者需切除鉤椎關(guān)節(jié)骨贅。2.椎動(dòng)脈-頸總動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)1適應(yīng)證鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征；一側(cè)椎動(dòng)脈起始部閉塞，由于對(duì)側(cè)也狹窄、閉塞或發(fā)育不良而代償不完全，引起椎-基底動(dòng)脈供血缺乏。2本卷須知術(shù)中顯露頸靜脈和鎖骨下靜脈組成的三角區(qū)內(nèi)胸腺管或左淋巴管后應(yīng)及時(shí)結(jié)扎，以防乳糜瘺或乳糜囊腫形成；顯露右側(cè)椎動(dòng)脈時(shí)需注意保護(hù)食管、氣管及氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng)，以免造成同側(cè)聲帶麻痹。3.椎動(dòng)脈-靜脈移植-鎖骨下

10、動(dòng)脈頸總動(dòng)脈搭橋術(shù)4.椎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)1方法選擇通常指椎動(dòng)脈起始部的內(nèi)膜切除，經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)枕下入路行遠(yuǎn)側(cè)段顱內(nèi)段內(nèi)膜切除者也有報(bào)道，對(duì)預(yù)防缺血性卒中效果良好，但手術(shù)難度大，手術(shù)例數(shù)約為頸內(nèi)動(dòng)脈的10%。2適應(yīng)證椎動(dòng)脈起始處狹窄并有椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血病癥者；無病癥的單側(cè)椎-基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，即將完全閉塞并引起Wallenberg綜合征者；一側(cè)椎動(dòng)脈狹窄伴對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈和或頸動(dòng)脈狹窄引起缺血病癥者。5.椎動(dòng)脈減壓術(shù)1適應(yīng)證由頸椎骨贅引起的椎動(dòng)脈第二段橫突孔內(nèi)段的狹窄或閉塞引起椎-基底動(dòng)脈供血缺乏，特別是當(dāng)頸部轉(zhuǎn)到某一方位時(shí)引發(fā)椎-基底動(dòng)脈供血缺乏病癥甚至猝倒、離開此方位后立即恢復(fù)，且DSA見椎動(dòng)脈在橫突孔處狹窄或在椎間隙處彎曲者。2手術(shù)策略前斜角肌來源的纖維束帶可在椎動(dòng)脈進(jìn)行C6橫突孔水平予以松解。由骨贅引起者可在C6到C2橫突孔段動(dòng)脈行程過程中通過前方或外側(cè)入路行單個(gè)或多個(gè)橫突孔切骨減壓術(shù)，并注意切除椎動(dòng)脈周圍的骨膜，以免復(fù)發(fā)。6.顱內(nèi)-顱外路手術(shù)1枕動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈吻合術(shù)適應(yīng)證：椎動(dòng)脈的PICA分支發(fā)出點(diǎn)近側(cè)段的動(dòng)脈狹窄或閉塞，有腦干缺血病癥發(fā)作者；椎動(dòng)脈-基底動(dòng)脈