重型顱腦損傷的治療分析

1、重型顱腦損傷的治療分析            作者：許永新 周玉君 蘇保壽【摘要】 目的  指出早期就診搶救重型顱腦損傷，努力控制積極治療顱內(nèi)壓增高是降低重型顱腦損傷死亡率的關(guān)鍵所在。 方法  通過(guò)對(duì)164例重型顱腦損傷病例的統(tǒng)計(jì)分析，提出了早期（3h內(nèi)）就診并發(fā)癥少、救治率高的臨床對(duì)比資料，分析了腦水腫、顱高壓、腦腫脹的內(nèi)在聯(lián)系和致死機(jī)制，提供手術(shù)和藥物治療的方法。 結(jié)果  164例重型顱腦損傷，死亡34例，死亡率20.73%。3h內(nèi)就診118例，死亡17例，死亡

2、率14.41%。412h就診46例，死亡17例，死亡率36.95%。 結(jié)論  重型顱腦損傷的救治一是應(yīng)立足3h以內(nèi)積極就診;二是治療的重點(diǎn)是處理腫脹，降低顱內(nèi)壓;三是預(yù)防和治療并發(fā)癥?！娟P(guān)鍵詞】  重型顱腦損傷;治療     1998年以來(lái)，我院收治級(jí)重型顱腦損傷格拉斯哥（GCS）評(píng)分38分的病例164例，占同期住院的0.9%，死亡34例，占20.73%?，F(xiàn)報(bào)告如下。 1 臨床資料   1.1 一般資料 164例重型顱腦損傷，男141例，女23例，多為青壯年，平均36.5歲。伴顱骨凹骨折，線形骨折159例，占96.

3、95%;伴顱底骨折47人，占28.66%;硬膜外血腫63例，占38.41%;硬膜下血腫62例，占37.80%;重度腦挫裂傷39例，占23.78%;開(kāi)放性損傷54例，占32.93%;閉合性110例，占67.07%。按嚴(yán)重程度分級(jí)均為級(jí)。其中 1 級(jí)（普通型）125例，占76.22%， 2 （特重型）37例，占22.56%， 3 級(jí)（瀕死型）2例，占1.22%，GCS評(píng)分38分。平均住院23天。   1.2 主要合并癥 多器官功能障礙綜合征（MODS）3例;胸腹臟器損傷9例;各類骨折（除外顱骨）68例;創(chuàng)傷性休克29例;應(yīng)激性潰瘍出血40例;急性腎功能衰竭28例;肺部感染16例

4、;泌尿道感染10例;腦脊液漏42例;外傷性癲癇21例。外傷性腦積水15例。   1.3 診斷 急性顱腦損傷的診斷分級(jí)和GCS評(píng)分參照黃家駟外科學(xué)-顱腦損傷的分級(jí)和GCS的記分 1 。顱腦損傷的分級(jí):級(jí)型。級(jí)為輕型;級(jí)為中型;級(jí)為重型。級(jí)又分為 1 （普通型）; 2 （特重型）; 3 （瀕死型）。格拉斯哥昏迷評(píng)分型15分。即輕型1315分、中型912分、重型58分、特重型35分。結(jié)合臨床給予CT、X線、實(shí)驗(yàn)室、B超等檢查。1.4 治療3 討論重型腦外傷的治療，雖經(jīng)多方努力，但其死亡率一直徘徊在20%50% 3 ，回顧本組病例的死亡原因，做如下幾方面的探討。3.1 就診時(shí)間的關(guān)

5、系 在164例病人中，于3h之內(nèi)就診者118例，占總數(shù)的71.95%，死亡17例，死亡率為14.41%。其中普通型 1 107，占90.67%，死亡11例;特重型 2 10例，占8.47%，死亡5例;瀕死型 3 1例死亡。于412h就診46例，占總數(shù)的28.05%，死亡17例，死亡率為36.95%。其中普通型 1 明顯少于3h之內(nèi)就診人數(shù)比例，僅為18例，占本組的39.13%，死亡2例;特重型 2 27例，高于上一組17例，占本組的58.70%，死亡14例;瀕死型 3 1例死亡。通過(guò)對(duì)比，可以得出如下結(jié)論:病情程度與就診時(shí)間有著密切關(guān)系，直接影響死亡率，早期就診（3h以內(nèi)）死亡率明顯低于412

6、h就診的死亡率。傷后及時(shí)轉(zhuǎn)送病人就診，這是降低重型顱腦損傷死亡率的重要環(huán)節(jié)。         3.2 腦水腫顱內(nèi)壓（ICP）增高的關(guān)系 顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科疾病引起死亡的最重要原因。重度腦損傷后，腦血管 破裂、栓塞、腦細(xì)胞缺O(jiān) 2 、滲透性增高;外傷性腦出血（血腫）導(dǎo)致顱內(nèi)體積增大而形成的對(duì)腦組織的壓迫;腦挫裂傷后腦脊液調(diào)節(jié)通路的阻塞，使腦脊液積聚在腦內(nèi)等，這些均可導(dǎo)致腦水腫的形成，腦代謝功能失調(diào)。其結(jié)果導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。一般在傷后不久即可發(fā)生，37天內(nèi)發(fā)展到高峰，這是顱內(nèi)壓增高繼發(fā)腦病的根本原因。本組顱內(nèi)壓增高占1

7、00%，且死亡與顱內(nèi)壓增高成明顯的正比關(guān)系。   3.3 腦腫脹顱內(nèi)壓增高的關(guān)系 重型腦損傷由于腦干的損傷，繼發(fā)血管運(yùn)動(dòng)功能麻痹，腦血流量急劇增高，有報(bào)道藍(lán)斑功能失調(diào)是其主要原因 4 。本組經(jīng)CT檢查全部病例存在不同程度腦腫脹。一種是由于腦血腫伴單側(cè)大腦半球和（或）伴腦挫裂傷的半球腦腫脹，主要表現(xiàn)為中線明顯移位，單側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射正常、減弱或消失，GCS評(píng)分58分，臨床分級(jí)在 1 2 ，其中以硬膜下血腫伴隨的腦腫脹其顱內(nèi)壓很難控制，多因繼發(fā)腦疝死亡。本組 1 （普通型）多因此而搶救失敗。另一種是22例大腦半球彌漫性腫脹，表現(xiàn)腦室受壓變小，腦溝、腦裂、橋前池、環(huán)池、四疊體

8、受壓變小或消失，GCS評(píng)分35分外傷等級(jí)在 2 3 級(jí)。本組多因此癥而死亡。史獻(xiàn)義、李向東等通過(guò)動(dòng)態(tài)CT觀察，發(fā)現(xiàn)腦腫脹后階段可出現(xiàn)白質(zhì)密度降低，因而認(rèn)為腦腫脹形成后，顱內(nèi)壓急劇增高，腦灌注下降，靜脈壓增高，從而導(dǎo)致腦腫脹后階段的腦水腫形成。本組雖都經(jīng)過(guò)手術(shù)去大塊骨瓣減壓，對(duì)嚴(yán)重病例均未能阻止水腫的發(fā)展，這與腦腫脹有著密切關(guān)系。國(guó)外報(bào)道腦腫脹是重型腦外傷死亡的重要原因。   3.4 腦水腫和腦腫脹的治療 筆者體會(huì):（1）維持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)，充分給O 2 ，正確的過(guò)度換氣。（2）去骨瓣減壓要足夠，切實(shí)有效。（3）清創(chuàng)徹底，引流通暢。（4）根據(jù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓進(jìn)行腦脊液引

9、流。（5）20%甘露醇250ml+速尿2040mg，每68h一次靜點(diǎn)。（6）早期及時(shí)應(yīng)用地塞米松。（7）冬眠治療。（8）冰帽。（9）防止癲癇。（10）抗生素治療。3.5 預(yù)防和治療并發(fā)癥 如處理上消化道出血，控制全身炎癥反應(yīng)綜合征，預(yù)防MODS，預(yù)防和治療急性腎衰，及時(shí)搶救休克等。  【參考文獻(xiàn)】1 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)，第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997，1500.   3 Becker DP，Miller JD，Ward，et al.The outcome from severe head injury with early diagnosis and intensive management，J N eurosurg，1977，47，491-502.監(jiān)護(hù)，觀察病情變化，警惕和早期發(fā)現(xiàn)MODS，特別是具備全身感染綜合征 2 的病人;二是及時(shí)處理休克，防止急性腎功能衰竭，這是防止MODS發(fā)生的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)。昏迷病人呼吸道通暢的維持一般需氣管切開(kāi)并搞好護(hù)理。術(shù)后密切觀察腦癲癇的發(fā)生也至