重型顱腦頜面復(fù)合損傷的救治體會(huì)

1、重型顱腦頜面復(fù)合損傷的救治體會(huì)                  作者：林曉，甘兆泉，陳二南，許榮嚴(yán)  【關(guān)鍵詞】  顱腦損傷 上頜面部損傷 急救臨床上顱腦損傷中約有30%合并有頜面?zhèn)?，重型顱腦頜面復(fù)合損傷者尤屬多見1。此類損傷病情常較復(fù)雜且嚴(yán)重，處理復(fù)雜，致殘率和病死率較高，治療中需引起重視，既要積極搶救致命損傷，又要考慮面部器官功能的恢復(fù)及美容效果。我院自1999年以來，共收治23例重型顱腦頜面復(fù)合損傷

2、患者，現(xiàn)分析報(bào)道如下。1  資料與方法1.1  一般資料 本組23例中，男13例，女10例，年齡865歲，平均33.6歲。其中2040歲組17例，所占比例最高。從受傷到就診時(shí)間為0.56h，患者均有意識(shí)障礙，診斷標(biāo)準(zhǔn)按格拉斯哥評(píng)分為38分。1.2  致傷原因 交通事故傷12例，高處墜落傷4例，鈍物擊傷3例，爆炸傷4例。1.3  損傷情況  顱腦損傷類型：閉合性傷15例，開放性傷8例，其中顱內(nèi)血腫19例次，腦挫裂傷18例次，顱內(nèi)積氣10例次，前顱底骨折9例次，中顱底骨折4例次。一側(cè)瞳孔散大15例，雙側(cè)瞳孔散大6例。頜面損傷類型

3、：開放性損傷21例，閉合性損傷2例。頜面開放性創(chuàng)口均為嚴(yán)重撕裂，形狀極不規(guī)整。其中鼻額篩眶復(fù)合骨折9例次，鼻骨、上頜竇、篩竇粉碎性骨折7例次，鼻骨粉碎性骨折伴篩額骨骨折6例次，鼻骨、上頜竇、篩竇伴顴弓骨折3例次，面正中撕裂伴鼻骨、眶骨、上下頜骨及顳枕骨粉碎性骨折1例次，鼻骨伴上下頜骨骨折5例次。并發(fā)腹部閉合性損傷并脾破裂1例，肋骨骨折伴血?dú)庑?例，單眼球破裂失明3例，雙眼球破裂失明1例，創(chuàng)傷出血性休克5例。全部病例均行CT檢查，其中20例加行CT冠狀位檢查，19例分別行顴弓及頜骨X線照片檢查，均明確顯示頜面部多發(fā)骨折及顱內(nèi)損傷情況。1.4  治療方法 以挽救生命為第一的原則

4、，首先迅速解除呼吸道梗阻，保持呼吸循環(huán)通暢，如伴休克則加壓輸液輸血控制休克。同時(shí)行有關(guān)檢查進(jìn)一步確定損傷及骨折情況，盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。顱內(nèi)血腫一旦明確診斷即行手術(shù)清除血腫，術(shù)中顱高壓或廣泛腦挫裂傷者行外傷標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣術(shù)減壓。軟組織損傷行清創(chuàng)縫合，骨折及異物行相應(yīng)處理。術(shù)后采用綜合治療原則，給予冬眠、控制體溫、脫水、激素、高壓氧、鈣離子拮抗劑等使用。并積極治療上消化道出血?？刂品尾扛腥尽⒛I功能衰竭及電解質(zhì)紊亂和感染等并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。2  結(jié)果23例中3例因嚴(yán)重腦挫裂傷、腦干損傷及顱內(nèi)血腫于72h內(nèi)死亡，1例死于顱底及面部多發(fā)骨折導(dǎo)致的不可逆休克。19例存活，其中恢復(fù)良好10例，

5、中殘7例，重殘2例，但面部均遺留不同程度的瘢痕或面部畸形，單眼失明3例，雙眼失明1例，3例嗅覺喪失，1例出現(xiàn)精神癥狀。         3  討論3.1  早期急救與診斷 重型顱腦頜面復(fù)合損傷的早期急救與診斷至關(guān)重要，故首先要迅速準(zhǔn)確判斷呼吸循環(huán)功能情況，并盡快建立呼吸通道，防止窒息。緊急情況時(shí)進(jìn)行氣管插管及氣管切開。在保證氣道通暢及呼吸、循環(huán)功能的前提下及早行CT檢查及頜骨X線照片檢查，以準(zhǔn)確判斷損傷情況，為下一步急診聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)造條件。3.2  外傷標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣術(shù)減壓

6、60;重型顱腦損傷的主要死亡及傷殘?jiān)驗(yàn)殡y以控制的顱高壓及其所引起的腦繼發(fā)性損傷，及時(shí)充分的手術(shù)減壓是提高救治率的關(guān)鍵，進(jìn)一步控制和減少腦繼發(fā)性損傷也是降低重型顱腦損傷病死率和致殘率的重要措施。臨床研究發(fā)現(xiàn)1，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣術(shù)療效明顯優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)腦外傷患者。本組手術(shù)患者，我們均采用單側(cè)或雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓，先行病變側(cè)或病變嚴(yán)重側(cè)，清除血腫及破碎腦組織后若出現(xiàn)腦膨出嚴(yán)重，即行打開對(duì)側(cè)。不論對(duì)側(cè)有無出血均行打開硬腦膜探查及相應(yīng)處理，并去除骨瓣徹底止血后硬腦膜均以顳筋膜減張修補(bǔ)。對(duì)特重型顱腦損傷而言雙側(cè)減壓對(duì)緩解顱高壓更加快速、有效，尤其對(duì)術(shù)后勢(shì)必出現(xiàn)的腦水腫高峰有顯著的緩解作用。3.

7、3  清創(chuàng)及骨折處理 清創(chuàng)是顱腦頜面復(fù)合傷救治的關(guān)鍵。重型顱腦頜面復(fù)合傷往往存在著危及生命的顱腦傷，同時(shí)又有影響面容累及五官的頜面?zhèn)?，兩者既相互?lián)系又相互影響，頜面損傷處理不好不僅影響面部美容和五官功能，而且也會(huì)加重顱腦傷，誘發(fā)顱內(nèi)感染，甚至危及生命。因此，徹底清創(chuàng)，優(yōu)先處理危及生命的顱腦傷，修復(fù)顱面屏障，其次處理頜面?zhèn)?，維護(hù)頜面外形及功能，這是顱腦頜面復(fù)合傷救治成功的關(guān)鍵。面部是特殊感覺器官集中的部位，具有解剖和生理的特殊性，應(yīng)仔細(xì)、慎重清創(chuàng)，盡量保留有活力的組織，即使完全離體的組織，只要有希望成活，也應(yīng)予以保存，不能過多地修剪和擴(kuò)創(chuàng)，盡可能不留明顯的瘢痕和畸形，影響美容

8、的皮膚及起主要支架作用的骨質(zhì)應(yīng)盡可能保留，最大限度地恢復(fù)解剖生理機(jī)能；避免骨面暴露發(fā)生感染壞死，及時(shí)通過組織的彈性縫合或游離皮片移植來修復(fù)小型軟組織缺損2，確保鼻腔、鼻竇的引流通暢。頜面部骨折的處理原則早期以搶救生命為主，但同時(shí)應(yīng)根據(jù)頜面部血運(yùn)豐富的特點(diǎn)，盡早進(jìn)行手術(shù)復(fù)位和固定，拖延時(shí)間將對(duì)功能恢復(fù)與美容產(chǎn)生不良后果。上頜骨骨折術(shù)中注意恢復(fù)上頜骨的三大支柱高度及四個(gè)弓形突度，這是恢復(fù)面中1/3外形的前提條件；我院于1999年后全部采用鈦合金微型夾板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定；劉海生等3認(rèn)為堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)是治療面中份骨折最理想的固定方法，并可早期恢復(fù)患者的咀嚼功能，避免頜間結(jié)扎所致的進(jìn)食困難，有利于早期康復(fù)。3

9、.4  合并傷的處理 對(duì)于合并其他臟器損傷患者，盡快請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，根據(jù)情況可會(huì)同有關(guān)科室進(jìn)行急診聯(lián)合手術(shù)。本組4例因嚴(yán)重腦干損傷、顱內(nèi)血腫和顱底面部多發(fā)骨折導(dǎo)致昏迷未能施行手術(shù)而死亡外，余均同有關(guān)科室聯(lián)合手術(shù)而獲成功救治。3.5  控制體溫療法 近十余年來，亞低溫治療重型顱腦頜面復(fù)合損傷取得了較好的效果。但由于其投入大，技術(shù)要求高難以向中小醫(yī)院推廣，我們采用控制體溫療法，于傷后24h內(nèi)把患者體溫調(diào)控在3536，顱內(nèi)壓降至正常1天后停止控溫治療?？刂企w溫療法能有效降低腦組織耗氧量，減少腦組織乳酸堆積，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，減少腦組織結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦組織結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)。經(jīng)臨床觀察該研究結(jié)果表明控制體溫療法與亞低溫療法相仿，不但能減輕腦缺血后病理?yè)p害程度，而且能改善腦缺血后神經(jīng)功能，這與肖志紅等4采用控制體溫療法治療重型顱腦損傷的效果相仿，并可有效避免與后者相關(guān)的并發(fā)癥，是治療重型顱腦損傷安全而有效的方法之一，適合于基層醫(yī)院開展?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1江基堯.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)M.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999：349-364.2孫長(zhǎng)伏，王緒凱，李瑞武，等.頜面部外傷性缺血的即刻組織瓣重