呼吸系統(tǒng)細(xì)菌性感染的治療原則和病原治療

1、.急性細(xì)菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對(duì)癥治療即可痊愈。但少數(shù)患者可為細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，此時(shí)可予以抗菌治療。急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎患者扁桃體有滲出物、頸淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱伴周圍血象白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高有助于細(xì)菌性感染的臨床診斷。如患者已出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹，或有扁桃體周圍膿腫，則可診斷為細(xì)菌性感染。急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組溶血性鏈球菌?！局委熢瓌t】1. 針對(duì)溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。2.給藥前

2、先留取咽拭培養(yǎng)，有條件者可做快速抗原檢測(cè)試驗(yàn)(RADT)作為輔助病原診斷。3.由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥風(fēng)濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10天?！静≡委煛?.青霉素為首選，可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天。某些患者的依從性較差，預(yù)計(jì)難以完成10天療程者，可予芐星青霉素單劑肌注。2.青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程10天。3.其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天，但不能用于有青霉素過敏性休克史的患者。此外，磺胺類藥不易清除咽部細(xì)菌，A組溶血性鏈球菌對(duì)四環(huán)素類耐藥者多見，這

3、兩類藥物均不宜選用。急性細(xì)菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現(xiàn)，不需用抗生素，但如表現(xiàn)為急起的耳部疼痛、聽力下降、發(fā)熱、鼓膜進(jìn)行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液時(shí)，則需考慮急性細(xì)菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。急性細(xì)菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見，三者約占病原菌的近80；少數(shù)為A組溶血性鏈球菌、金葡菌等?！局委熢瓌t】1. 抗菌治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。2. 療程710天，以減少復(fù)發(fā)。3. 中耳有滲液時(shí)需采取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)?！静≡委煛?1. 初治宜口服阿莫西林。如當(dāng)?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌產(chǎn)內(nèi)酰胺酶菌株多見

4、時(shí)，也可選用阿莫西林/克拉維酸口服。2. 其他可選藥物有復(fù)方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服頭孢菌素。3. 青霉素過敏患者除有青霉素過敏性休克史者外，確有用藥指征時(shí)可慎用頭孢菌素類。急性細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性鼻竇炎常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見，兩者約占病原菌的50以上；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌的10和20；尚有少數(shù)為厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及其他革蘭陰性桿菌?！局委熢瓌t】 1. 初始治療宜選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的抗菌藥物。在獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，必要時(shí)再加以調(diào)整。2. 局部用血管收縮藥，

5、以利于鼻竇內(nèi)膿液引流。3. 療程1014天，以減少復(fù)發(fā)?！静≡委煛?抗菌藥物的選用與急性細(xì)菌性中耳炎相同。急性細(xì)菌性下呼吸道感染急性氣管-支氣管炎本病以病毒感染多見，多數(shù)病例為自限性?！局委熢瓌t】1. 以對(duì)癥治療為主，不宜常規(guī)使用抗菌藥物。2.極少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時(shí)可給予抗菌藥物治療?！静≡委煛?.可能由肺炎支原體或百日咳博德特菌引起者，可采用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。2.肺炎衣原體感染可用四環(huán)素或多西環(huán)素，或紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性支氣管炎急性發(fā)作可由環(huán)境污染、存在變應(yīng)原或吸煙等許多因素引起?！局委熢瓌t】1.伴痰量增加、膿性痰和氣急加

6、重等提示可能存在細(xì)菌感染的患者，可應(yīng)用抗菌藥物。2.應(yīng)選用能覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌的抗菌藥物。3.對(duì)療效不佳的患者可根據(jù)痰液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。4.輕癥患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑?！静≡委煛恳姳?.1。表4.1 慢性支氣管炎急性發(fā)作的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦， 阿莫西林/克拉維酸復(fù)方磺胺甲噁唑，第一、二代口服頭孢菌素，氟喹諾酮類1040菌株產(chǎn)酶 肺炎鏈球菌 青霉素敏感 青霉素中介及耐藥青霉素第三代頭孢菌素阿莫西林，氨芐西林氟喹諾酮類 青霉素耐藥率（中

7、介及耐藥）在1040左右卡他莫拉菌復(fù)方磺胺甲噁唑，第一、二代口服頭孢菌素氟喹諾酮類，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦約90菌株產(chǎn)酶肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素，氟喹諾酮類 肺炎衣原體大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素，氟喹諾酮類肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類 支氣管擴(kuò)張合并感染支氣管擴(kuò)張合并急性細(xì)菌感染時(shí)，常見病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等；在病程長(zhǎng)、重癥、合并有全身基礎(chǔ)疾病的支氣管擴(kuò)張癥患者中，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌較多見?！局委熢瓌t】支氣管擴(kuò)張癥患者合并急性細(xì)菌感染時(shí)可予抗菌治療，并保持呼吸道引流通暢?！静≡委煛恳姳?.2。表4.2 支氣管擴(kuò)

8、張合并感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦第一代或第二代頭孢菌素肺炎鏈球菌 青霉素敏感 青霉素中介及耐藥青霉素第三代頭孢菌素阿莫西林，氨芐西林氟喹諾酮類厭氧菌阿莫西林/克拉維酸， 氨芐西林舒巴坦克林霉素，甲硝唑肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌第三代頭孢菌素 氟喹諾酮類，第四代頭孢菌素銅綠假單胞菌氟喹諾酮類 哌拉西林±氨基糖苷類，抗銅綠假單胞菌頭孢菌素±氨基糖苷類注：表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用（以下表格同）。社區(qū)獲得性肺炎【治療原則】1.盡早開始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療（見表4.3）。應(yīng)選用能

9、覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的藥物，需要時(shí)加用對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌屬等細(xì)胞內(nèi)病原體有效的藥物；有肺部基礎(chǔ)疾病患者的病原菌亦可為需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌等。2.住院治療患者入院后應(yīng)立即采取痰標(biāo)本，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)同時(shí)送血培養(yǎng)。3.輕癥患者可口服用藥；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時(shí)改用口服藥?！静≡委煛?1.經(jīng)驗(yàn)治療見表4.3。2.明確病原體后，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不滿意者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。見表4.4。表4.3 社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療相伴情況病原宜選藥物可選藥物不需住院，無基礎(chǔ)疾病，青年肺炎鏈球菌，肺炎支原體，嗜肺軍團(tuán)菌，流

10、感嗜血桿菌青霉素；氨芐（阿莫）西林±大環(huán)內(nèi)酯類第一代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類不需住院，有基礎(chǔ)疾病，老年同上；革蘭陰性桿菌；金葡菌第一代或第二代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類；氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類需住院同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第二代或第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類 重癥患者同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素/ 

11、3;內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類±大環(huán)內(nèi)酯類表4.4 社區(qū)獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注肺炎鏈球菌青霉素，氨芐（阿莫）西林第一代或第二代頭孢菌素流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第一代或第二代頭孢菌素，氟喹諾酮類 1040的菌株產(chǎn)內(nèi)酰胺酶肺炎支原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類，多西環(huán)素肺炎衣原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類 ，多西環(huán)素軍團(tuán)菌屬紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類革蘭陰性桿菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，ß內(nèi)酰胺類/ß內(nèi)酰胺酶抑制劑金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，克林霉素醫(yī)院獲得性肺炎常見的病

12、原菌為腸桿菌科細(xì)菌、金葡菌，亦可為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等。重癥患者及機(jī)械通氣、昏迷、激素應(yīng)用等危險(xiǎn)因素患者的病原菌可為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬及甲氧西林耐藥金葡菌等?！局委熢瓌t】1.應(yīng)重視病原檢查，給予抗菌治療前先采取痰標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)，體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者同時(shí)送血培養(yǎng)。有陽性結(jié)果時(shí)做藥敏試驗(yàn)。2.盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療。首先采用針對(duì)常見病原菌的抗菌藥物。明確病原后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。3.療程根據(jù)不同病原菌、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定。宜采用注射劑，病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后并能口服時(shí)改用口服藥。【病原治療】 見表4.5。表4.5 醫(yī)院獲得性肺炎的病原治療病原宜選

13、藥物可選藥物備注金葡菌甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，林可霉素，克林菌素有青霉素類過敏性休克史者不宜用頭孢菌素類甲氧西林耐藥萬古霉素或去甲萬古霉素磷霉素，利福平，復(fù)方磺胺甲噁唑與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合，不宜單用腸桿菌科細(xì)菌第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類氟喹諾酮類，內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方，碳青霉烯類銅綠假單胞菌哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，聯(lián)合氨基糖苷類具有抗銅綠假單胞菌作用的內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方或碳青霉烯類+氨基糖苷類通常需聯(lián)合用藥不動(dòng)桿菌屬氨芐西林舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類，氟喹諾酮類重癥患者可聯(lián)合氨基糖苷類真菌氟康唑，兩性霉素B

14、氟胞嘧啶（聯(lián)合用藥）厭氧菌克林霉素，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸甲硝唑肺膿腫常見病原菌為肺炎鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌及厭氧菌（主要為口腔厭氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔積液培養(yǎng)（包括厭氧菌培養(yǎng)）以及藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)確定病原診斷、指導(dǎo)抗菌治療有重要價(jià)值?！局委熢瓌t】1.保持膿液引流通暢至關(guān)重要。2.在病原菌未明確前應(yīng)選用能覆蓋上述細(xì)菌的抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。明確病原菌后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床情況調(diào)整用藥。3.抗菌藥物總療程610周，或直至臨床癥狀完全消失，X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留纖維條索狀陰影為止?！静≡委煛?見表4.6。表4.6 肺膿腫患者的病原治療

15、病原宜選藥物可選藥物厭氧菌青霉素（大劑量），克林霉素，ß內(nèi)酰胺類/ß內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林或阿莫西林+甲硝唑金葡菌 甲氧西林敏感 甲氧西林耐藥苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林萬古霉素或去甲萬古霉素±磷霉素頭孢唑林，頭孢呋辛，克林霉素萬古霉素或去甲萬古霉素+利福平，萬古霉素或去甲萬古霉素+復(fù)方磺胺甲噁唑 肺炎鏈球菌 青霉素敏感 青霉素耐藥青霉素頭孢噻肟，頭孢曲松氨芐西林，阿莫西林 萬古霉素或去甲萬古霉素溶血性鏈球菌青霉素G或青霉素V氨芐（阿莫）西林，第一代頭孢菌素，克林霉素腸桿菌科細(xì)菌第二或第三代頭孢菌素±氨基糖苷類氟喹諾

16、酮類，ß內(nèi)酰胺類ß內(nèi)酰胺酶抑制劑膿胸膿胸大多由多種細(xì)菌所引起。常見的病原菌在嬰幼兒（<5歲）多為金葡菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌；在>5歲、發(fā)生于急性肺炎后者，多為肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌，金葡菌、流感嗜血桿菌；在亞急性和慢性患者，多為厭氧鏈球菌、擬桿菌屬、腸桿菌科細(xì)菌。【治療原則】1. 首先取膿液做涂片及培養(yǎng)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。2. 按照治療效果、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。3. 急性期宜注射用藥，必要時(shí)也可胸腔內(nèi)注射（限用于包裹性厚壁膿腫）。4. 積極引流，排除膿液，促進(jìn)肺復(fù)張。5. 給藥劑量要足夠充分，療程宜長(zhǎng)。通常應(yīng)于體溫正常后2周以上，患者周圍血白細(xì)胞恢復(fù)正常，X線胸片顯示胸液吸收，方可考慮停藥，以防止膿胸復(fù)發(fā)?？偗煶?6周。6. 慢性膿胸患者應(yīng)采取外科處理。7.【病原治療】見表4.7。表4.7 膿胸的病原治療病原宜選藥物可選藥物厭氧菌青霉素（大劑量），克林霉素，ß內(nèi)酰胺類/ß內(nèi)酰