電子病歷系統(tǒng)建設方案

1、- 1 -XXX 人民醫(yī)院人民醫(yī)院電電子病子病歷歷系系統(tǒng)統(tǒng)建建設設方案方案信息科信息科2012 年年 05 月月- 2 -目目 錄錄1 1概述概述 .5 52 2醫(yī)院信息系統(tǒng)總體功能結構醫(yī)院信息系統(tǒng)總體功能結構 .5 52.1整體結構 .52.2臨床資料數(shù)字化 .62.3系統(tǒng)之間互連互通 .73 3發(fā)展電子病歷系統(tǒng)的價值發(fā)展電子病歷系統(tǒng)的價值 .8 83.1電子病歷在臨床應用中的益處 .83.2電子病歷在費用上的好處 .94 4電子病歷系統(tǒng)功能要點電子病歷系統(tǒng)功能要點 .10104.1以病人為中心的設計 .104.2結構化病歷 .104.3整合臨床醫(yī)療信息系統(tǒng) .114.4病歷質量控制 .11

2、4.5統(tǒng)計查詢 .124.6數(shù)據(jù)的安全性和穩(wěn)定性 .124.7支持數(shù)字簽名技術 .124.8嚴格、安全的權限管理 .124.9擴展性強 .134.10滿足醫(yī)院分布式應用的要求 .134.11臨床決策支持 .134.12支持臨床科研、數(shù)據(jù)挖掘及隨訪 .144.13支持數(shù)字醫(yī)療設備 .144.14支持無線應用 .144.15技術先進，運維簡單 .155 5電子病歷系統(tǒng)主要功能模塊電子病歷系統(tǒng)主要功能模塊 .16165.1門診管理模塊 .165.1.1門診醫(yī)生工作站.175.1.2門診護士工作站.195.2住院管理模塊 .205.2.1住院醫(yī)生工作站.215.2.2住院護士工作站.255.3中醫(yī)電子

3、病歷 .265.3.1符合中醫(yī)特色的病歷模板.265.3.2中醫(yī)知識庫.265.3.3標準化的數(shù)據(jù)元素定義.275.3.4標準化的中西醫(yī)診斷名稱.275.3.5中醫(yī)特色的護理內(nèi)容.285.4病歷質量管理模塊 .285.4.1病歷規(guī)范化.28- 3 -5.4.2病歷書寫時間.285.4.3病歷書寫流程.295.4.4病歷完整性.295.4.5三級質控.295.4.6病歷修改控制.295.4.7病歷凍結.305.4.8病歷安全存儲.305.4.9病歷查閱管理.305.4.10診療數(shù)據(jù)的準確性控制.305.5院內(nèi)會診管理系統(tǒng) .315.6電子病案管理模塊 .315.6.1病案號管理.315.6.2病

4、案的提交、審簽、歸檔和召回.315.6.3病歷的網(wǎng)上查詢和監(jiān)控.325.6.4電子病案借閱.325.6.5病案信息統(tǒng)計.325.7院內(nèi)感染（傳染?。┛刂颇K .325.7.1院內(nèi)感染（傳染病）上報.325.7.2分類統(tǒng)計.325.8臨床路徑功能模塊 .335.8.1業(yè)務流程.335.8.2路徑制定功能.345.8.3路徑執(zhí)行功能.345.8.4路徑統(tǒng)計功能.345.9病人隨訪模塊 .345.10單病種管理模塊 .355.11臨床指南模塊 .365.12臨床科研數(shù)據(jù)分析模塊 .365.12.1科研項目管理.365.12.2項目定義.365.12.3數(shù)據(jù)查詢.375.12.4數(shù)據(jù)統(tǒng)計.375.12

5、.5多種樣式的輸出方式.375.12.6支持多種醫(yī)學專業(yè)統(tǒng)計軟件格式.375.13臨床診療智能提醒 .385.13.1概述.385.13.2核心組件和系統(tǒng)功能.385.14臨床醫(yī)療質量評價與控制系統(tǒng) .405.14.1概述.405.14.2醫(yī)療質量控制.415.14.3醫(yī)療質量監(jiān)測分析系統(tǒng).415.14.4報表瀏覽模塊.425.15臨床數(shù)據(jù)挖掘與管理決策支持系統(tǒng) .425.15.1醫(yī)學數(shù)據(jù)的特點及數(shù)據(jù)倉庫的構建.43- 4 -5.15.2臨床數(shù)據(jù)挖掘功能.445.15.3管理決策支持功能.445.16系統(tǒng)管理模塊 .455.16.1基本功能管理.455.16.2醫(yī)療數(shù)據(jù)維護.455.16.3基

6、礎數(shù)據(jù)維護.455.16.4人員維護.455.16.5模板制作功能.466 6電子病歷項目實施方案電子病歷項目實施方案 .47476.1項目管理 .476.1.1項目實施組織機構.476.1.2機構組成.486.1.3項目管理.486.1.4工作交付文件.496.2實施流程 .496.2.1電子病歷項目實施范圍.496.2.2項目準備 任務 0 .496.2.3項目啟動 - 任務 1 .506.2.4業(yè)務需求分析確認 任務 2 .506.2.5系統(tǒng)接口開發(fā) 任務 3 .506.2.6臨床業(yè)務實施 任務 4 .516.2.7用戶上線操作培訓 - 任務 5 .51- 5 -1 概述概述黨中央、國務

7、院在中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中明確指出要大力推進醫(yī)藥衛(wèi)生信息化，加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設，要以推進公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、財務監(jiān)管信息化建設為著力點，整合資源，加強信息標準化和公共服務信息平臺建設，逐步實現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通。電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機構開展高效、優(yōu)質的臨床診療、科研以及醫(yī)療管理工作所必需的重要臨床信息資源。衛(wèi)生部去年已經(jīng)頒布了電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準 、 衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務管理辦法等一系列信息化相關文件，為電子病歷在全國的大范圍順利的推廣提供了保障。電子病歷系統(tǒng)絕不僅僅是病歷的電子存儲，而是整個醫(yī)療過程的全面信息化。電子病歷系統(tǒng)可以將患者歷次在醫(yī)院診療

8、過程的信息全部記錄下來，并能夠針對這些數(shù)據(jù)進行后期的處理、查詢和統(tǒng)計。電子病歷系統(tǒng)是計算機應用向臨床發(fā)展的需要，能提高醫(yī)療工作效率，提高醫(yī)療工作質量，滿足臨床科研和教學需要，同時還能夠為醫(yī)院管理服務，提升醫(yī)院的管理水平和服務水平。電子病歷系統(tǒng)還能夠支持病人信息的異地共享，實現(xiàn)個人健康記錄，并可以伴隨病人流動實現(xiàn)數(shù)據(jù)的傳遞。2 醫(yī)院信息系統(tǒng)總體功能結構醫(yī)院信息系統(tǒng)總體功能結構2.1 整體結構整體結構醫(yī)院信息系統(tǒng)是龐雜而又要求精確的有機體系。數(shù)字化醫(yī)院包括的功能模塊可以分為臨床信息系統(tǒng)電子病歷（CIS） 、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS） 、醫(yī)學影像存儲和傳輸管理系統(tǒng)（PACS） 。建設數(shù)字化醫(yī)院要求將

9、這三大部分有機地系統(tǒng)地整合，實現(xiàn)各類信息的共享和管理，以及在此基礎上的信息挖掘，從而進行進一步的醫(yī)療信息利用。以電子病歷（EMR）為中心融合 HIS 和 PACS 系統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設，是實現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)院比較可行的一種模型。其中，電子病歷是核心，所有醫(yī)療數(shù)據(jù)都要統(tǒng)一體現(xiàn)到電子病歷之中，電子病歷包含了病人的基本信息和病程的醫(yī)護信息，而且電子病歷的建設涉及到整個醫(yī)院數(shù)字化建設的基礎設施的架構和選型設計，因此電子病歷既是核心又是基礎。- 6 -PACS 系統(tǒng)，牽涉的醫(yī)療設備最多，最為貴重，數(shù)據(jù)標準最為復雜，新型的醫(yī)療設備大多附合數(shù)據(jù)的國際標準接口 DICOM，PACS 系統(tǒng)建設的成本投入也較大，它的

10、數(shù)據(jù)存儲量和傳輸量也都比電子病歷大很多倍，而且還存在數(shù)據(jù)的無損壓縮、存儲、顯示等問題。但 PACS 系統(tǒng)是成功實施數(shù)字化醫(yī)院的關鍵，它是未來醫(yī)院無膠片化的發(fā)展方向。目前，PACS 系統(tǒng)已有國際組織對其建設的技術及數(shù)據(jù)標準進行統(tǒng)一管理。PACS 系統(tǒng)不僅是實施數(shù)字化醫(yī)院的關鍵，也是有實現(xiàn)遠程醫(yī)療援助和診斷的有效手段。醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS）要解決和實現(xiàn)的是將原來不同階段開發(fā)的管理信息系統(tǒng)轉換到以電子病歷為核心的信息查詢、統(tǒng)計、分析的資源管理系統(tǒng)，它是基于電子病歷和 PACS上層的資源管理系統(tǒng)，為醫(yī)院為決策提供可靠的資料分析。檢驗設備主要是通過管理系統(tǒng)（LIS）與電子病歷接口，使檢驗數(shù)據(jù)融合到電子病

11、歷中去，它的建設有條件的話可以與電子病歷同步考慮，以電子病歷數(shù)據(jù)結構為標準進行接口程序的設計與開發(fā)。藥品及物流管理系統(tǒng)屬于醫(yī)院的后勤保障體系，它要緊緊靠近電子病歷來建設，它的建設是對醫(yī)院的管理和運行的根本改變，牽涉到舊的管理模式的操作方式的改變，這一階段會直接關系到一些員工的切身利益，是數(shù)字化醫(yī)院推行中存在較大阻力和難度的部分。當然，數(shù)字化醫(yī)院還要與社會醫(yī)療保險系統(tǒng)有良好的接口，以及與醫(yī)院的電子商務建設有一體化的擴展接口，使醫(yī)院向社區(qū)延伸，變被動求診服務為主動保健咨詢服務，這是利用數(shù)字化醫(yī)院擴大醫(yī)院的影響力，擴大社區(qū)服務人群。2.2 臨床資料數(shù)字化臨床資料數(shù)字化所謂臨床資料數(shù)字化，就是電子病歷

12、。根據(jù)美國醫(yī)學計算機化委員會 1991 年的定義，計算機化病歷是指存在一個系統(tǒng)中的電子病歷，這個系統(tǒng)可支持使用者獲得完整、準確的資料；提示和警示醫(yī)療人員；給予臨床決策服務；連接管理、書刊目錄、臨床基礎知識以及其它設備。電子病歷并不是將現(xiàn)有紙病歷簡單地電子計算機化，它包括了患者紙張病歷的原有內(nèi)容，而且反映了患者整個的醫(yī)療過程，儲存了患者全部的醫(yī)療信息，包括病史、各種檢驗檢查和影像資料，是對個人醫(yī)療信息及其相關處理過程綜合化的體現(xiàn)。電子病歷（EMR/CPR）是病人診療過程的完整紀錄，是 HIS 系統(tǒng)的重要組成部分。電子病歷包括病歷首頁、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑、檢查結果等部分。電子病歷系統(tǒng)應具備病

13、歷的整合視野、知識庫的存取應用、醫(yī)囑及臨床- 7 -資料之輸入界面、整合的通訊支援及臨床決策支援等功能。電子病歷資料至少包含下列六種不同的格式：1.文字(Text，如 SOAP、Progress Note 等)。2.圖形(Graphics，如臨床醫(yī)師手繪圖形與手寫注解等)。3.影像(Images，如 X 光、CT 等)。4.數(shù)字(Numerical，如檢驗數(shù)據(jù)等)。5.聲音(Sound，如心音、臨床醫(yī)師口述報告等)。6.影片(Full-motion video，如內(nèi)視鏡過程或手術過程記錄等) 。在醫(yī)院，1.文字資料通過醫(yī)生書寫形成；2.圖形通過醫(yī)生手繪得到；3. 影像資料由各種設備在檢查過程中

14、或通過實驗得到；4.數(shù)字資料通過實驗室設備、檢查等方式得到；5.聲音資料通過錄音設備錄制得到；6.影片通過錄影設備錄制得到。電子病歷將這六種不同格式的資料集成在一起，建立臨床數(shù)據(jù)對象模型，形成統(tǒng)一完整的臨床資料管理體系。2.3 系統(tǒng)之間互連互通系統(tǒng)之間互連互通圍繞著電子病歷系統(tǒng)，各類數(shù)據(jù)管理或采集系統(tǒng)串接起來，實現(xiàn)互連互通。各種數(shù)據(jù)的采集完成后，將結果或索引（PACS 系統(tǒng)數(shù)據(jù)量太大，無法將結果圖象送出保存）送到電子病歷系統(tǒng)中保存。而電子病歷提供各類系統(tǒng)對臨床資料調用的需要。這是數(shù)據(jù)接口。另外還有工作流接口。針對不同系統(tǒng)在一個業(yè)務流程中的角色，各系統(tǒng)之間實現(xiàn)流程互連，達到協(xié)同工作的目的。- 8

15、 -3 發(fā)展電子病歷系統(tǒng)的價值發(fā)展電子病歷系統(tǒng)的價值3.1 電子病歷在臨床應用中的益處電子病歷在臨床應用中的益處1、 促進醫(yī)療病歷書寫的規(guī)范化和標準化手寫病歷雖然有統(tǒng)一的首頁、書寫格式和規(guī)范，但書寫的隨意性很大，不同醫(yī)生所寫的病歷很難統(tǒng)一規(guī)范，特別是在醫(yī)學術語方面，目前臨床上表述多種多樣，甚至存在大量書寫錯誤，而通過利用電子病歷系統(tǒng)，利用病歷模板、輔助輸入等技術，電子病歷格式將更模式化、規(guī)范化，如保證病歷的版面格式統(tǒng)一，字體類型和大小統(tǒng)一，專業(yè)術語的應用更科學，診斷更加規(guī)范，病歷內(nèi)容更完整，還可對病歷書寫時限嚴格限制；這樣可確保病歷書寫規(guī)范制度的落實，及各種醫(yī)療制度的落實，可對提高醫(yī)療管理水平

16、和學術水平起到不可估量的作用。2、 提高醫(yī)療服務的效率和質量，降低醫(yī)療差錯根據(jù)病歷書寫的規(guī)范，一份完整的病歷包括入院記錄、體格檢查、?？茩z查、病歷摘要、首次病程記錄等多項，前后重復地抄寫大量相同的內(nèi)容，使病歷書寫成為醫(yī)生特別是實習醫(yī)生、住院醫(yī)生的沉重負擔，每天必須花大量的時間用于書寫病歷，而用于觀察病情和實際操作的時間相對很少，通過引入電子病歷系統(tǒng)，可大量節(jié)約病歷書寫時間，能增加醫(yī)生為患者服務的時間。以往可能導致醫(yī)療差錯的字跡潦草問題，在電子病歷中可成為歷史。另外電子病歷可以確保診療過程的連貫性、完整性和一致性，因為從門診、急診到病房，所有相關的醫(yī)護人員看到的均是同一格式和內(nèi)容的病人病歷，這就

17、確保了所有的診療方案均是在充分了解病人整個病情和既往病史后作出的，而不是僅僅依賴于某一?？漆t(yī)生對某一局部癥狀的孤立或片面的診斷。電子病歷還可讓兩個以上的用戶同時使用，信息共享利用非常方便。醫(yī)院的電子病歷可與臨床智能提醒系統(tǒng)系統(tǒng)、循證醫(yī)學知識庫、合理用藥系統(tǒng)等系統(tǒng)緊密結合，通過智能化的分析，輔助臨床決策，自動檢查醫(yī)囑處方，從而提高醫(yī)務人員的醫(yī)療水平，提高醫(yī)療質量，降低醫(yī)療差錯。3、 提高臨床醫(yī)療科研和醫(yī)院管理水平電子病歷系統(tǒng)中積累的大量醫(yī)療數(shù)據(jù)可通過計算機進行分析，直接用于臨床科學研究，使以往耗時長、費用高的科研數(shù)據(jù)采集處理工作輕而易舉，推動臨床科研的發(fā)展。醫(yī)院病- 9 -案管理人員可利用電子病

18、歷系統(tǒng)對電子病歷進行實時質量監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和處理質量問題。并可對電子病歷的數(shù)據(jù)進行醫(yī)療質量監(jiān)測和分析，提高醫(yī)院醫(yī)療質量管理水平。智能化的電子病歷還可用于患者服務，如社區(qū)的醫(yī)療管理、醫(yī)療電子商務、病人健康資料查詢、慢性病管理，患者滿意度調查、患者的健康教育等。3.2 電子病歷在費用上的好處電子病歷在費用上的好處提高醫(yī)療服務效率 過去由于病歷樣式多，質量要求高，醫(yī)務人員每天需要花大量的時間去書寫病歷，而且這些病歷的內(nèi)容有很多是重復的。通過電子病歷的實施，大量重復的資料如患者基本信息等可同步或通過簡單的拖拽就可完成，病歷模板能讓醫(yī)生快速完成病歷的書寫，研究表明，一份完整病歷的書寫時間從一到兩個小時縮

19、短到二十分鐘左右；與檢驗信息系統(tǒng)和PACS 系統(tǒng)的集成，可讓醫(yī)生第一時間了解到檢查檢驗結果，并集成到患者的電子病歷中去。增加收入通過電子病歷系統(tǒng)的實施，醫(yī)務人員可通過系統(tǒng)針對某一類患者更好地提供醫(yī)療建議，并向患者推薦新的醫(yī)療服務。在將來，利用信息技術，通過集成電子病歷，醫(yī)務人員可使用遠程診療系統(tǒng)通過網(wǎng)絡對患者進行診療，開創(chuàng)新的醫(yī)療模式，這一模式目前在心理醫(yī)學等方面已經(jīng)得到廣泛應用，遠程醫(yī)療在醫(yī)院也將得到很好的應用。避免不必要的花費，降低成本盡管電子病歷的實施會帶來醫(yī)院計算機和網(wǎng)絡維護費用、電子病歷系統(tǒng)升級等方面成本的增加，但同時，原有的大量存儲紙質病歷的空間就不再需要了，原來管理病案的工作人員

20、可通過電子病歷系統(tǒng)對病歷質量進行實時監(jiān)控。對患者而言，這方面的益處更大，患者可避免不必要的重復用藥和檢查檢驗，縮短就診等待時間等，控制醫(yī)療費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔。- 10 -4 電子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)功能要點功能要點4.1 以病人為中心的設計以病人為中心的設計電子病歷系統(tǒng)要堅持以病人為中心的設計理念，所有功能都要有利于醫(yī)護人員的操作，便于醫(yī)院和醫(yī)護人員節(jié)約時間，更好的為病人服務。首先，電子病歷系統(tǒng)能夠利用計算機管理的優(yōu)勢，簡化了許多以往手工操作的繁雜程序，從而縮短了病人的就醫(yī)過程，避免了以往病人長時間排隊等待看病的現(xiàn)象。其次，對臨床醫(yī)生來說，以病人為中心，則不僅僅是就病論病，而應該了解病人

21、的整個發(fā)病過程和健康狀況。電子病歷系統(tǒng)能夠詳細記錄有病人的診療相關信息（包括基本資料、過敏史、病歷資料、醫(yī)囑、檢驗檢查結果、影像、診斷等） 。醫(yī)生可以根據(jù)需要，快速準確的查閱病人信息和診療信息，從而做出正確的診斷和治療。再次，對護理工作來說，需要根據(jù)病人不同的病情，給予不同的臨床護理，以滿足病人的實際需要。由于目前國內(nèi)醫(yī)院的護士人數(shù)大大低于實際需要量，一位護士要同時管理十幾位病人的現(xiàn)象依然存在，這就難免會出現(xiàn)護理不到位的情況。而電子病歷系統(tǒng)能夠提供適時提醒功能，可以根據(jù)病人的病情情況，自動提示病人需要的護理內(nèi)容，以便于護士及時執(zhí)行。4.2 結構化結構化病歷病歷電子病歷系統(tǒng)要嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的

22、電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準 ，這樣才能夠滿足今后的數(shù)據(jù)利用和數(shù)據(jù)交換的要求。所有的病歷數(shù)據(jù)都要進行原子化保存，即能夠把病人的每一項癥狀、體征、檢驗結果、檢查報告、用藥信息分別保存。同時，電子病歷系統(tǒng)還能夠提供結構化的病歷模板，滿足臨床診療工作的實際需求。病歷模板可以提供多種分類方式，如按照人體系統(tǒng)分類，或者按照不同的臨床?？品诸?，按照使用人群分類等。用戶可以依據(jù)自身需要增加或減少病歷模板，并可對病歷模板內(nèi)容進行相應的調整。對于不同的病種和不同的?？苼碚f，病歷樣式是不盡相同的，如文本式、表格式、圖表式等。即使對同一個病種或專科，在不同醫(yī)院也有不同的病歷樣式。因此，電子病歷系統(tǒng)要提供多種病歷樣式的

23、定義功能，以滿足臨床對病歷書寫的要求。系統(tǒng)在保存的時候，- 11 -會把病歷中的數(shù)據(jù)和病歷樣式同時保存。當病歷被重新起用時，系統(tǒng)以保存時的樣式重現(xiàn)，使病歷數(shù)據(jù)真實地反映出原貌；對未封存的數(shù)據(jù)，則使用新的病歷模板樣式重現(xiàn)，保證醫(yī)院的病案管理能夠及時準確地在系統(tǒng)中得到響應。結構化病歷要完全采用 XML 技術。通過結構化地描述各類病歷，實現(xiàn)病歷內(nèi)容的格式化和數(shù)據(jù)化，規(guī)范日常診療數(shù)據(jù)，實現(xiàn)完整、統(tǒng)一和標準的數(shù)據(jù)管理。臨床數(shù)據(jù)元提供原子化的單元結構，每個數(shù)據(jù)元素的特征，支持所有的數(shù)據(jù)類型。電子病歷的存儲結構完整，可容納新的，暫未預見的數(shù)據(jù)成分，完全以目標為導向的結構化設計。同時系統(tǒng)支持多維數(shù)據(jù)倉庫，以保

24、證數(shù)據(jù)的實時容錯；提供多種醫(yī)學數(shù)據(jù)相關的字典和專家知識庫，方便臨床決策。4.3 整合臨床醫(yī)療整合臨床醫(yī)療信息信息系統(tǒng)系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)是面向臨床醫(yī)護人員，為臨床診療服務的業(yè)務系統(tǒng)，是連接臨床科室與其它醫(yī)療信息系統(tǒng)的中心環(huán)節(jié)。因此，電子病歷系統(tǒng)不僅要能夠完成臨床科室的工作，同時，又需要與其他醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、PACS、LIS 等）實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換，形成以電子病歷為核心的醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)。產(chǎn)生的醫(yī)療數(shù)據(jù)是與臨床診療活動密切相關的所有數(shù)據(jù)（文字、符號、圖形、圖像、聲音等） ，電子病歷將完成數(shù)據(jù)的采集、存貯，并建立完整的臨床診療數(shù)據(jù)集。通過系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進行集中處理，就可以建立以多媒體病歷為核心的臨床醫(yī)療數(shù)

25、據(jù)庫。電子病歷系統(tǒng)與其它醫(yī)療信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換要遵循統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換標準，宜采用符合國內(nèi)要求的 HL7 數(shù)據(jù)交換標準。各個系統(tǒng)均生成符合數(shù)據(jù)交換標準的各類醫(yī)療文件，為其系統(tǒng)使用。電子病歷系統(tǒng)作為其中的核心系統(tǒng)，可以為其他信息系統(tǒng)（例如：LIS、PACS/RIS、HIS 等）提供數(shù)據(jù)接口。4.4 病歷質量控制病歷質量控制電子病歷系統(tǒng)能完全遵循衛(wèi)生部醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定和各省市部門衛(wèi)生機構制定的病歷書寫規(guī)范的要求。在病歷質量控制方面，能夠對病歷書寫時間、書寫流程以及書寫內(nèi)容進行相應的控制。在對病歷的書寫時間控制方面，如住院病歷必須在病人入院24 小時之內(nèi)完成，24 小時后系統(tǒng)會自動關閉該病人的住

26、院病歷的輸入功能，只有在向上級申請，并注明詳細的理由之后，才允許補充。在對病歷的書寫順序控制方面，如在某個病- 12 -人的術前準備沒有完成的情況下，是不允許醫(yī)生填寫手術記錄內(nèi)容的。在病歷書寫內(nèi)容方面，能夠設置關鍵點，要求臨床醫(yī)生必須填寫，如果沒有填寫，系統(tǒng)會自動給予提示。4.5 統(tǒng)計查詢統(tǒng)計查詢電子病歷系統(tǒng)具有基本的統(tǒng)計分析功能，可以進行衛(wèi)生部門要求的各種統(tǒng)計。包括疾病的統(tǒng)計、科室統(tǒng)計、醫(yī)生(主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等)統(tǒng)計、病人情況統(tǒng)計(如職業(yè)、來源地)和單病種分析等。同時系統(tǒng)具備靈活多樣的檢索方式，包括病案首頁內(nèi)容的查詢、病案號查詢、未歸檔病案的查詢、病人姓名查詢等等。4.

27、6 數(shù)據(jù)的安全性和穩(wěn)定性數(shù)據(jù)的安全性和穩(wěn)定性采用完善和安全的身份認證機制，保障數(shù)據(jù)的安全和患者的隱私權。建立有病人/醫(yī)師數(shù)據(jù)的安全機制，系統(tǒng)登錄必須輸入密碼，同時為不同的使用者設置使用權限。對所有訪問者進行審核跟蹤，并提供對審核跟蹤及未授權用戶訪問的自動分析；查閱病歷等涉及患者隱私權的信息時，均進行嚴格的用戶權限審核并記錄查閱者的基本信息和查閱目的。支持寫保護裝置，防止未授權者更新。醫(yī)療數(shù)據(jù)的一致性對臨床診療是非常重要的，系統(tǒng)設定輸入的一致性檢查，盡量采用標準化的數(shù)據(jù)格式。如診斷名稱、手術名稱等。電子病歷系統(tǒng)應該運行穩(wěn)定，完全能夠滿足醫(yī)院 724 小時的不間斷工作。4.7 支持數(shù)字簽名技術支持

28、數(shù)字簽名技術電子病歷目前還不具備法律效力，但是，隨著國家衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務管理辦法的頒布，電子病歷系統(tǒng)必須能夠支持數(shù)字簽名技術，以便今后的實際使用。4.8嚴格、安全的權限管理嚴格、安全的權限管理電子病歷系統(tǒng)中有嚴格和安全的權限管理模塊，用戶的使用權限能夠細分到系統(tǒng)中的每一個功能模塊。按照用戶的不同職務、不同職稱級別、不同的部門，系統(tǒng)都有嚴格的權限控制，從而保證病歷資料信息不會出現(xiàn)泄漏，從而保證了患者的隱私權問題。主要體現(xiàn)在：醫(yī)生、護士、醫(yī)務處管理人員、病案室管理人員等不同部門的人員權限- 13 -是不同的。醫(yī)生只能編輯自己病人的病歷，查看護士填寫的護理記錄內(nèi)容，而不能修改，反之護士也是。醫(yī)生

29、不可以隨意查看其它科室的病人病歷，除非病人有跨科處置或者會診的要求，相應科室的醫(yī)生才可以查閱。已經(jīng)歸檔的病人病歷資料由病案室負責保存和管理，如果臨床科室有需要借閱病歷，需要通過病案室的借閱審核，臨床人員才可以查看到。同時，每一次的借閱過程都會被系統(tǒng)記錄。4.9 擴展性強擴展性強電子病歷系統(tǒng)要采用分立化、模塊化功能設計，擴展性強，能夠適合不同客戶需求。即能夠適應各種規(guī)模醫(yī)院的需要，不僅能滿足大中型醫(yī)院高強度、高復雜性的業(yè)務需要，也能滿足小型醫(yī)院基礎的業(yè)務需求。在醫(yī)院實施信息化管理的過程中，醫(yī)院要求可以在不同的階段，選用一些軟件產(chǎn)品進行實施，并在條件成熟的情況下，進一步實施其他的軟件產(chǎn)品，同時保證

30、整個信息建設的無縫連接與整合。以電子病歷為基礎構架的醫(yī)院信息系統(tǒng)，能夠切實地集成實驗室信息系統(tǒng)(LIS)、醫(yī)學影像處理系統(tǒng)（RIS/PACS） 、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS） 、遠程醫(yī)療等眾多應用系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)中提供了數(shù)據(jù)接口，為其它系統(tǒng)擴展使用，以滿足用戶的不同需要。用戶可以根據(jù)自己需求，進行局部調整，并通過外掛模塊，增強系統(tǒng)功能。4.10滿足醫(yī)院分布式應用的要求滿足醫(yī)院分布式應用的要求隨著醫(yī)院集團化的不斷發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)也要能夠滿足醫(yī)院分布式的應用模式。集團醫(yī)院下的多個院區(qū)雖然處于不同的地理位置，但可以都統(tǒng)一使用電子病歷系統(tǒng)，并通過網(wǎng)絡實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和共享。同時，系統(tǒng)中采用了特有的權限控

31、制方案和加密技術，完全能夠滿足各個分院數(shù)據(jù)的保密性、安全性和不能隨意調取的總體需求。4.11臨床決策臨床決策支持支持電子病歷系統(tǒng)具備準確、完整的以多媒體病歷為核心的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。臨床醫(yī)師詳細了解病人病情之后，把診斷、治療、預防、預后、病因等方面的臨床情況轉換成問題形式。然后進入系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫進行檢索，收集問題的相關資料，包括設計較好的病例對照研- 14 -究、隨機對照實驗、病例報告或有缺點的臨床實驗及個人的臨床經(jīng)驗。再對這些資料進行分析，評價它們的正確性和有用性，以及作用的大小和臨床上的實用性，從而找出針對這些問題的最佳證據(jù)。最后將最有力的病因、最適宜的診斷方法、最精確的預后估計及最安全有效的

32、治療方法用于病人。這也為今后循征醫(yī)學和臨床路徑方法更好的應用于臨床提供了可能。決策支持系統(tǒng)的內(nèi)核是包括所有知識和經(jīng)驗的知識庫，推理程序可以根據(jù)這些知識庫中的知識和經(jīng)驗生成建議以支持決策。決策支持系統(tǒng)生成建議的質量取決于知識庫中醫(yī)學知識的質量。醫(yī)學知識一般有兩個來源，醫(yī)學文獻（指記錄已歸檔的知識）和某一領域的專家（指專家的臨床經(jīng)驗） ?，F(xiàn)在電子病歷系統(tǒng)中所有的醫(yī)學知識庫內(nèi)容也都是通過這兩種方法來獲得。針對任何一種醫(yī)學知識，系統(tǒng)先通過知識采集引擎把知識采集進來，然后通過解釋引擎利用知識模型在知識庫中查找相應的解決方案，逐步縮小目標范圍，最后由知識庫系統(tǒng)判定歸于何種類別的醫(yī)學知識，并存儲于知識庫中相

33、應的位置。4.12支持臨床科研、數(shù)據(jù)挖掘支持臨床科研、數(shù)據(jù)挖掘及隨訪及隨訪病歷作為醫(yī)院的財富，它的研究價值在于“長期、大量”的臨床數(shù)據(jù)積累的基礎上的，不同的科研項目都能夠從病歷中獲取到所需的內(nèi)容，因此病歷中作為科研中有用的數(shù)據(jù)都應該以標識的方式保存下來。電子病歷系統(tǒng)特有的結構化設計方式，完全能夠達到今后醫(yī)院的臨床科研與數(shù)據(jù)挖據(jù)要求，為臨床提供輔助診斷，為科研、管理提供有價值的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。病人隨訪功能是對每個系統(tǒng)中的病人建立隨訪表，并以隨訪表的方式對病人的隨訪數(shù)據(jù)進行查詢。系統(tǒng)根據(jù)每個進入系統(tǒng)的病人所采集的數(shù)據(jù)項目建立隨訪表，隨訪表以數(shù)據(jù)項目為縱軸，以時間為橫軸對隨訪數(shù)據(jù)進行查詢。4.13支持數(shù)字

34、醫(yī)療設備支持數(shù)字醫(yī)療設備電子病歷系統(tǒng)提供接口模塊，可以直接采集數(shù)字醫(yī)療設備中的各類數(shù)據(jù)（圖形、聲音、數(shù)值等） 。這些設備包括：ICU、血液凈化儀、腦電圖機、心電圖、數(shù)字聽診器、數(shù)字體溫計等。- 15 -4.14支持無線應用支持無線應用由于醫(yī)生和護士的許多工作都在病人的床邊進行，因此，電子病歷系統(tǒng)能夠完全支持各種移動應用。系統(tǒng)支持 PDA、平板電腦、移動查房車等多種移動設備，臨床醫(yī)護人員可以使用這些設備訪問電子病歷系統(tǒng)，查閱病人的病歷資料，醫(yī)生可以直接下達醫(yī)囑信息，而護士可以使用 PDA 進行醫(yī)囑執(zhí)行，并記錄體溫、脈搏等生命體征信息。無線臨床信息系統(tǒng)運用高效、實時、移動化的信息處理方式，實時記錄

35、醫(yī)院各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療信息、醫(yī)療和收費過程，便于醫(yī)院管理者及時準確地掌握醫(yī)院各項信息，從而利于管理層根據(jù)情況實時做出決策判斷，完善醫(yī)院的考核體系，提高了醫(yī)院管理效率和管理力度。4.15技術先進，運維簡單技術先進，運維簡單電子病歷系統(tǒng)采用最先進的技術架構，利于今后的系統(tǒng)功能升級。支持目前的各種主流數(shù)據(jù)庫，如 DB2、Oracle、SQLserver 等，減少用戶在數(shù)據(jù)庫上的投資。 系統(tǒng)運維簡單，用戶維護人員僅需花精力維護服務器部分，改變了以往在大量終端上維護的麻煩。提供大量的跟蹤日志功能，幫助維護人員處理操作失誤和系統(tǒng)故障。- 16 -5 電子病歷系統(tǒng)主要功能電子病歷系統(tǒng)主要功能模塊模塊5.1 門診

36、門診管理模塊管理模塊門診管理功能模塊要能夠滿足門診診療工作的實際需要，主要用于幫助門診醫(yī)生查閱歷次病歷，記錄病人的診療經(jīng)過及隨訪資料，下達醫(yī)囑，申請檢驗檢查項目并查看報告，開處方等。通過門診系統(tǒng)的使用，醫(yī)護人員可以減少許多不必要的工作環(huán)節(jié)，從而提高醫(yī)院工作效率。- 17 -5.1.1門診醫(yī)生工作站門診醫(yī)生工作站門診醫(yī)生工作站有兩種方案，一種是采用 HIS 系統(tǒng)的門診醫(yī)生工作站，將電子病歷系統(tǒng)中的門診病歷編輯模塊嵌入到門診醫(yī)生站里，另一種是完全采用電子病歷系統(tǒng)的門診管理模塊，醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)中的醫(yī)囑和處方功能下達醫(yī)囑信息，然后由接口程序將醫(yī)囑信息傳遞給 HIS 系統(tǒng)進行計費和收費工作，從而完

37、成整個病人的就醫(yī)流程。5.1.1.1 門診病歷門診病歷門診病歷的主要功能是記錄病人在整個門診診治過程中的各種病歷資料，包括主訴、病史、體格檢查、診斷、治療計劃等內(nèi)容。整份病歷都是采用的結構化輸入和存儲方式，不僅方便門診醫(yī)生的錄入，而且有利于今后科研和教學上的病例查詢、分析及統(tǒng)計。在病人初診時，即建立用戶檔案，并可以在今后的診治過程中直接查看和使用。主要包括的內(nèi)容有個人信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、出生地等） ，家族史（相關疾病如高血壓、腎臟病、糖尿病等的上兩代與下兩代及同代中患病人數(shù)） ，既往病史（過去所患相關疾病及發(fā)病年月） ，個人生活史（如吸煙史、飲酒史等） ，起病時癥狀。病歷內(nèi)容主要

38、使用結構化模板進行錄入。門診醫(yī)生可以根據(jù)實際需要，建立不同疾病的門診模板，在需要時直接進行調用。模板的使用權限分為科室級別和個人級別兩種。系統(tǒng)中配備有多個診斷庫，包括西醫(yī) ICD9、ICD10、病理診斷編碼，以及自定義的診斷庫。臨床醫(yī)生可以根據(jù)需要選擇使用，方便了臨床操作。系統(tǒng)中提供了歷次病歷的查閱以及導入功能。門診醫(yī)生可以很方便的查看到病人既往門診以及住院治療的病歷，并可以將相應的病歷資料直接導入到本次門診資料中，從而避免了再次錄入，節(jié)省了門診時間。門診病歷可以進行實時的打印輸出，交給病人保留。同時，系統(tǒng)還可提供 PDF 文件格式等其他輸出方式，并將該文件刻錄到光盤上，提供給病人，便于病人的

39、保存。5.1.1.2 門診醫(yī)囑門診醫(yī)囑門診醫(yī)囑的主要功能是編輯病人在本次治療過程中的醫(yī)囑信息，包括用藥，檢驗，檢查，囑托等內(nèi)容。所有的醫(yī)囑內(nèi)容都采用標準的醫(yī)囑數(shù)據(jù)字典，并通過快速的拼音首字母檢索方式進行錄入，加快了錄入時間。- 18 -為了進一步提高醫(yī)囑錄入時間，系統(tǒng)提供了醫(yī)囑組套的功能。即由門診醫(yī)生根據(jù)不同疾病的需要以及個人經(jīng)驗，事先將一批醫(yī)囑維護成醫(yī)囑組套，在需要的時候直接調用，并做適當?shù)男薷暮筮M行下達。同時，門診醫(yī)囑內(nèi)容也可以將以往治療過程中的醫(yī)囑內(nèi)容導入后，再修改編輯。門診醫(yī)囑和處方功能可以接口合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，從而保證用藥的安全性。5.1.1.3 電子處方電子處方電子處方的功能主要是

40、將醫(yī)囑中的藥品內(nèi)容轉換為處方，并把處方信息發(fā)送到醫(yī)院的收費系統(tǒng)和藥房系統(tǒng)中，以便于病人繳費和取藥。使用電子處方功能可以有兩種方式：一種方式是由門診醫(yī)生在系統(tǒng)中編輯完處方內(nèi)容后，將處方打印出來，然后進行手工簽名或蓋章，交給病人。病人拿處方去交費處繳費，然后再去藥房取藥。另一種方式是要將海泰電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院原有的 HIS 收費系統(tǒng)以及藥房系統(tǒng)相對接。這樣，在醫(yī)生編輯完處方后，提交處方信息，處方信息傳遞到收費系統(tǒng)，病人到收費處交納費用后，該處方信息再傳遞到藥房系統(tǒng)中，由藥房工作人員按方拿藥后交給病人。這樣操作的好處是能夠有效的解決處方留失問題。處方和醫(yī)囑中的藥品內(nèi)容是相同的，因此系統(tǒng)中提供了處方和

41、醫(yī)囑的轉換功能。即醫(yī)生可以選擇首先編輯醫(yī)囑還是處方，然后將相應的內(nèi)容轉到另一個模塊中，避免了重復錄入。5.1.1.4 檢驗檢查檢驗檢查檢驗、檢查的功能主要是讓醫(yī)生通過系統(tǒng)申請檢驗和檢查項目。如果醫(yī)院有實驗室系統(tǒng)（LIS）或影像系統(tǒng)（PACS）的話，還可以通過網(wǎng)絡將檢驗和檢查結果返回到電子病歷系統(tǒng)中，以方便醫(yī)生的查閱。系統(tǒng)中記錄并實時保存病人每次的檢驗結果，包括血尿常規(guī)、生化、肝功能、腎功能、血糖等常用檢驗項目結果。對于保存的結果，電子病歷系統(tǒng)可提供了一些實用和方便的處理功能。如對異常的結果采用突出的顏色標記，以便醫(yī)生可以一目了然的看到。還可以根據(jù)醫(yī)生的要求，按照報告時間或者單據(jù)項目將病人長期的

42、檢驗結果進行排序，并動態(tài)顯示出歷史趨勢圖，這樣可以讓醫(yī)生更直接的了解到病人檢驗指標的長期變化情況。- 19 -對于輔助檢查信息，如 B 超，放射科造影，病理活體組織檢查等，系統(tǒng)可以直接從相應的 PACS 系統(tǒng)中將檢查結果導入并保存。而對于在 PACS 系統(tǒng)中保存的圖片信息，系統(tǒng)采取遠程調閱的方式供醫(yī)生進行查看。5.1.1.5 預約預約為了保證慢性病治療的延續(xù)性，大多數(shù)病人都愿意與自己的主診醫(yī)生預約看病。因此，系統(tǒng)中的預約功能可以幫助醫(yī)生和病人合理的安排預約時間。通過預約，醫(yī)生可以了解到當天自己預約病人的人數(shù)和時間，以便為其他病人進行安排，避免出現(xiàn)某天就診人數(shù)過多，導致醫(yī)療質量下降。5.1.1.

43、6 工作量統(tǒng)計工作量統(tǒng)計為了方便門診科室的管理，系統(tǒng)中設計了工作量統(tǒng)計功能，能夠讓門診管理人員很方便的了解到當天本科的門診病人量、各個醫(yī)生診治的門診病人量等統(tǒng)計信息。5.1.2門診護士工作站門診護士工作站5.1.2.1 分診叫號系統(tǒng)分診叫號系統(tǒng)分診叫號系統(tǒng)主要針對院內(nèi)所有門急診科室的候診病人進行自動的分診排隊管理。通過合理的順序呼叫病人進入診室進行就診，減少人為干預。并與門急診醫(yī)生工作站合為一體，從而解決病人候診混亂的問題，進優(yōu)化了患者從掛號到就診的一系列環(huán)節(jié)，讓病人候診一目了然。幫助病人快捷有序的進行診療活動。該系統(tǒng)主要功能包括：就診病人掛號排隊管理、隊列顯示、語音呼叫、預約調整、擇醫(yī)管理、

44、插隊管理、掉隊處理、復診病人處理、轉科處理、退號處理等功能。5.1.2.2 門診預約掛號系統(tǒng)門診預約掛號系統(tǒng)門診預約系統(tǒng)主要用來處理病人提前的預約掛號。該功能包括了現(xiàn)場預約掛號功能、電話自助預約、短信預約、網(wǎng)絡預約功能。- 20 -5.1.2.3 門診排班門診排班門診預約所需要的醫(yī)生排班信息，來自于由護士維護的排班表，護士可提前（所排日期未過）排定門診醫(yī)生出診的日期時間，也可以進行相關修改。當某班次的出診醫(yī)生要變化時，已預約在其名下的病人，調整至同診療組其它醫(yī)生名下。5.2 住院住院管理模塊管理模塊海泰電子病歷系統(tǒng)中包括有住院管理功能模塊，能夠滿足住院診療工作的實際需要，主要用于幫助住院部醫(yī)護

45、人員記錄各類住院病歷資料和護理資料，查閱歷次病歷和隨訪內(nèi)容，下達和執(zhí)行醫(yī)囑，申請檢驗檢查項目并查看報告，打印病歷資料等。通過住院系統(tǒng)的使用，醫(yī)護人員可以減少大量的文字書寫工作，將更多的時間投入到病人的診療過程中。- 21 -5.2.1住院醫(yī)生工作站住院醫(yī)生工作站5.2.1.1 病歷病歷書寫書寫書寫各類病歷資料是臨床醫(yī)生或護士十分重要，同時也是比較繁瑣的一項工作。電子病歷系統(tǒng)根據(jù)病歷書寫規(guī)范的要求，將各類病歷資料都整理到系統(tǒng)中，并進行結構化處理，提供了方便、快捷和準確的填寫方式。這樣，既能提高了醫(yī)生的工作效率，又能滿足了病歷書寫的要求。- 22 -系統(tǒng)提供填寫的病歷資料包括首次病程記錄、入院記錄

46、、病程記錄（分病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術后病程記錄、診療操作記錄等） 、術前小結、手術記錄、各種談話記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁以及各類護理資料，如體溫單、入院評估單、一般護理記錄單、特別護理記錄單、各類動態(tài)觀察表等等。在病歷資料填寫中，系統(tǒng)提供結構化模板的填寫方式，既可以加快醫(yī)護人員書寫病歷的時間，滿足目前的病歷格式要求。同時也為今后的科研統(tǒng)計提供基礎的臨床數(shù)據(jù)。在使用結構化模板的時候，系統(tǒng)可以根據(jù)醫(yī)院的要求，不設置初始值，而由醫(yī)生按照病人的實際情況順序錄入。同時，為了保證醫(yī)生錄入的項目不出現(xiàn)遺漏和差錯，系統(tǒng)還設置有校驗的功能，能夠對錄入內(nèi)容進行檢查，以滿足病歷書寫質量的

47、要求。系統(tǒng)中對病歷資料進行了結構化和數(shù)據(jù)化的處理，病歷資料中重復的內(nèi)容可以由系統(tǒng)自動生成，避免醫(yī)生要重新二次輸入，從而大大地節(jié)省了時間。5.2.1.2 病歷病歷打印打印由于目前電子病歷還沒有通過國家法律認可，所以，病歷資料內(nèi)容仍然需要紙質保存和存檔。電子病歷系統(tǒng)提供所有病歷資料的打印功能，并可以按照醫(yī)院對打印格式的要求進行定制。打印功能分為兩種形式。一種是整份打印，如入院記錄、手術記錄、出院小結等，醫(yī)生可以一次性填寫完成后打印。另一種是實時打印，如病程記錄，醫(yī)生每填寫完一次病程記錄后，就可以打印出來進行手工簽名。在系統(tǒng)中是使用續(xù)打功能來完成這一操作過程的。5.2.1.3 住院醫(yī)囑住院醫(yī)囑電子病

48、歷系統(tǒng)提供有完善的住院醫(yī)囑功能。針對住院醫(yī)囑有兩種解決方案。一種是使用 HIS 系統(tǒng)中醫(yī)生工作站的下醫(yī)囑以及護士確認計費并執(zhí)行醫(yī)囑的功能，而只是通過接口方式將已經(jīng)執(zhí)行完畢的醫(yī)囑信息顯示在電子病歷系統(tǒng)的界面，以供醫(yī)護人員查閱，此種方式的優(yōu)點在于不影響醫(yī)院現(xiàn)有的流程，兩個系統(tǒng)之間的接口開發(fā)也比較容易，缺點是醫(yī)生要同時操作兩個系統(tǒng)，比較麻煩。另一種方式是由醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)編輯和下達醫(yī)囑。由電子病歷系統(tǒng)提供方便的- 23 -醫(yī)囑編輯和下達功能，完成 HIS 系統(tǒng)中醫(yī)生工作站的下醫(yī)囑操作。醫(yī)生在編輯醫(yī)囑時，也可以通過與 HIS 系統(tǒng)的接口，查看到 HIS 系統(tǒng)藥房模塊中的藥品庫存量，進而編輯和下達醫(yī)

49、囑。醫(yī)生提交醫(yī)囑后，醫(yī)囑信息會傳遞到住院護士的執(zhí)行醫(yī)囑功能模塊中，由護士確認計費和執(zhí)行醫(yī)囑。護士執(zhí)行醫(yī)囑的模塊可以使用 HIS 系統(tǒng)的護士工作站，同樣也可以使用電子病歷系統(tǒng)的護士醫(yī)囑功能模塊，完成整個醫(yī)囑的流程。此種方式的優(yōu)點在于醫(yī)生只需要操作一個系統(tǒng)就能夠完成全部臨床工作，操作簡便，缺點在于電子病歷系統(tǒng)與 HIS 系統(tǒng)之間的接口開發(fā)工作量較大。5.2.1.4 檢驗檢查檢驗檢查醫(yī)生可在電子病歷系統(tǒng)中為病人申請檢驗檢查項目，該檢驗檢查申請信息將通過接口傳給 HIS 醫(yī)囑系統(tǒng)、LIS 系統(tǒng)或者 RIS 系統(tǒng)。當 LIS 系統(tǒng)或者 RIS（PACS）系統(tǒng)得出檢驗檢查結果后，再通過接口將報告數(shù)據(jù)傳給電

50、子病歷系統(tǒng)。這時，醫(yī)生就可以通過電子病歷系統(tǒng)查看病人的檢驗檢查結果。如果需要將檢驗檢查結果寫入病程記錄中時，還可以通過系統(tǒng)直接將所需內(nèi)容導入。整個流程中，醫(yī)生不用在多個系統(tǒng)中來回切換，方便了醫(yī)生的操作。同時也實現(xiàn)了無紙化操作，可以大大節(jié)約醫(yī)院的醫(yī)療成本，提高工作效率。5.2.1.5 醫(yī)療提醒醫(yī)療提醒電子病歷系統(tǒng)中為醫(yī)護人員提供有多種提醒功能，以提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療護理差錯，更好的為病人服務。對于醫(yī)生的提醒首先包括病歷書寫時間上的，如首次病程記錄在 8 小時內(nèi)完成、入院記錄在 24 小時內(nèi)完成、病程記錄至少 3 天一記、主治醫(yī)師查房 5 天一記、主任醫(yī)師查房 7天一記等。同時，為了方便醫(yī)院根據(jù)

51、自身的不同情況進行調整，系統(tǒng)提供了配置功能，醫(yī)院可以對具體的提醒時間進行調整。其次，系統(tǒng)還能夠針對不同的疾病診斷、檢驗結果、檢查結果，給予臨床治療的提示。醫(yī)生在病歷書寫以及日常工作中，能夠很方便的得到系統(tǒng)的提示。5.2.1.6 三級醫(yī)生病歷審核三級醫(yī)生病歷審核電子病歷系統(tǒng)中體現(xiàn)有三級醫(yī)生病歷審核制度，不同職稱的醫(yī)生在系統(tǒng)中設置有不同的功能權限。這樣，上級醫(yī)生可以查閱到下級醫(yī)生填寫的病歷記錄，并能夠對其中的內(nèi)容- 24 -進行修改，修改完成后在病歷記錄中簽名。下級醫(yī)生能夠查看到上級醫(yī)生填寫的病歷內(nèi)容，但不能進行修改。5.2.1.7 重點病人申報重點病人申報系統(tǒng)提供有重點病人申報功能，當出現(xiàn)需要重

52、點關注的病人，如危重、疑難病人；有醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛的病人；涉及司法案例的病人等，臨床科室醫(yī)生可以上報到醫(yī)務管理部門進行重點關注。5.2.1.8 病歷摘要病歷摘要病歷摘要的界面顯示有該病人目前的病歷摘要內(nèi)容，供臨床醫(yī)護人員進行整體的查閱，從而對病人目前的病情有總體的認識。病歷摘要顯示的主要內(nèi)容包括有以下幾部分：病人的一般信息包括病人姓名、年齡、病床號、入院日期、護理等級、主要診斷、主治醫(yī)生等；醫(yī)囑信息包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑；病程記錄信息包括最近書寫的一次病程記錄內(nèi)容；檢驗信息包括最新返回的檢驗報告結果；檢查報告包括最新返回的檢查報告結果；手術資料包括與病人手術相關的手術名稱、手術時間、手術記錄

53、等內(nèi)容；護理記錄包括病人最新測量的血壓、脈搏等生命體征數(shù)據(jù)，以及護理記錄單上填寫的內(nèi)容。5.2.1.9 知識庫知識庫海泰電子病歷系統(tǒng)中提供了豐富的知識庫功能，能幫助醫(yī)生在病歷書寫以及臨床操作過程中獲得必要的臨床信息。知識庫包括的主要功能有各種疾病相關的期刊文獻，操作指南，醫(yī)學字典，藥物使用手冊，常用醫(yī)用計算公式，單位換算等多種實用內(nèi)容。5.2.1.10復制粘貼復制粘貼由于病歷的內(nèi)容是具有法律效力的文件，因此其重要性是不言而喻的。在使用電子病歷的時候，就要求不能隨意復制病人的病歷內(nèi)容。海泰電子病歷系統(tǒng)提供了完善的復制粘貼功能，即屏蔽醫(yī)生任意復制外部文件或者其- 25 -他病人的病歷到本病人處。但

54、同時又允許同一患者資料的內(nèi)部復制。5.2.1.11病歷歸檔病歷歸檔系統(tǒng)提供病歷歸檔功能。病人在出院后，由系統(tǒng)對出院病人的病歷進行檢查，在沒有質量問題的情況下，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務管理部門決定的病歷歸檔時間，系統(tǒng)會自動對病歷進行歸檔。具體的時間可以由醫(yī)院自己設置。歸檔后的病歷將只能夠進行查詢，而不允許臨床科室的醫(yī)生進行修改。如果需要對已經(jīng)歸檔的病歷進行修改的話，則需要通過醫(yī)務管理部門的病歷召回功能來執(zhí)行。召回病歷時，系統(tǒng)會記錄下召回用戶、召回時間和召回原因，以供質量檢查。召回后的病歷，在修改完成后，同樣能保留修改痕跡，并經(jīng)過醫(yī)務處審核，最后再次歸檔。5.2.1.12病歷資料的借閱與共享病歷資料的借閱與共

55、享使用海泰電子病歷系統(tǒng)后，所有病人的病歷資料都以電子的方式存放在數(shù)據(jù)庫中，這樣就為病歷資料的借閱與共享帶來了方便。傳統(tǒng)的紙質病歷都是保存在病案室中，醫(yī)生要查看時，需要到病案室去借閱，而且每次只可以借閱給一位醫(yī)生使用。而通過電子病歷保存的病歷資料，則不需要醫(yī)生去病案室，只需要通過網(wǎng)絡進行借閱查看，而且可以滿足多人同時借閱查看的要求。同時，系統(tǒng)還提供了病案借閱的審核功能，即對于未經(jīng)授權的用戶，是不能進行病案借閱和查看的。從而保障了病歷的安全性以及病人的隱私權。5.2.2住院護士工作站住院護士工作站5.2.2.1 病區(qū)管理病區(qū)管理病人入院登記后，電子病歷系統(tǒng)通過與醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)的 ADT 接口，

56、取得病人住院的基本信息。即病人的所有 ADT 執(zhí)行工作均在 HIS 系統(tǒng)中進行，電子病歷系統(tǒng)會同步病人的這些數(shù)據(jù)，保證兩個系統(tǒng)的一致性，從而保障電子病歷系統(tǒng)的正常使用。HIS 系統(tǒng)中填寫的病人基本信息內(nèi)容較少，護士可在本系統(tǒng)的護士工作站上補充錄入和修改，形成完整的基本信息內(nèi)容，由再保存到電子病歷系統(tǒng)中。電子病歷系統(tǒng)中的床位管理同樣需要通過與 HIS 系統(tǒng)的接口，達到病人所處床位的一致性。當病人出現(xiàn)轉床情況時，病區(qū)護士同樣在 HIS 系統(tǒng)中操作，電子病歷系統(tǒng)能夠同步- 26 -HIS 系統(tǒng)數(shù)據(jù)，保證病人轉床成功。5.2.2.2 填寫各類護理資料填寫各類護理資料臨床工作中，護士也需要填寫各類大量的

57、護理資料，如體溫單、一般護理記錄單、各種動態(tài)觀察表、特別護理記錄單等等。這些工作占用了護士的大量時間。電子病歷系統(tǒng)的住院護士工作站中，提供以上各類護理資料的功能。同時，系統(tǒng)還設置了整體輸入功能，護士可以對整個病區(qū)的病人進行整體操作，從而大大節(jié)省了時間。對于體溫單（三測單）的曲線表示方式，也是由護士錄入測量數(shù)據(jù)后，系統(tǒng)自動繪制曲線圖，而不需要護士再象以前手工時，要用不同顏色的筆和尺子來完成整個繪制過程。同時，系統(tǒng)中還設置了整體輸入功能，護士可以對整個病區(qū)的病人進行整體操作，從而能將更多的時間用在對患者的護理中。對于危重病人的特護記錄，其每日都需要記錄病人的 12 小時、24 小時出入量。系統(tǒng)可以

58、根據(jù)護士錄入的攝入飲食的量和排出水分量，來自動計算出該病人的出入量，而不需要護士再手工計算了，充分體現(xiàn)了系統(tǒng)的實用性。5.2.2.3 護理資料的打印護理資料的打印同醫(yī)生書寫的病歷資料一樣，護理資料也需要紙質存檔。因此，電子病歷系統(tǒng)提供體溫單、護理記錄單、特別護理記錄單等護理資料的打印功能，并支持整份打印和即時打印兩種方式，以滿足臨床需要。5.2.2.4 醫(yī)囑醫(yī)囑住院護士工作站可以接收到來自住院醫(yī)生工作站下達的醫(yī)囑內(nèi)容。這樣就省去了護士轉抄、校對醫(yī)囑環(huán)節(jié)，既節(jié)省了時間，又避免了差錯。系統(tǒng)中還提供了醫(yī)囑提醒功能，當新醫(yī)囑下達后，護士可以及時發(fā)現(xiàn)，并執(zhí)行。5.2.2.5 提醒功能提醒功能由于病區(qū)護士

59、要負責整個住院部的病人，瑣碎的事情比較多，因此，電子病歷系統(tǒng)中提供有多種護理工作提醒功能，以幫助護士及時完成工作。目前，系統(tǒng)中包括的提醒功能有：體溫測量、血壓測量、填寫一般護理記錄單等。- 27 -5.3 中醫(yī)中醫(yī)電子病歷電子病歷5.3.1符合中醫(yī)特色的病歷模板符合中醫(yī)特色的病歷模板海泰電子病歷系統(tǒng)根據(jù)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的要求，將各類病歷資料都整理到系統(tǒng)中，并進行結構化處理，提供了方便、快捷和準確的填寫方式。這樣，既能提高了醫(yī)生的工作效率，又能滿足了病歷書寫的要求。系統(tǒng)提供填寫的病歷資料包括入院記錄（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、中醫(yī)四診摘要、輔助檢查） 、首次病程記錄（病史摘

60、要、診斷依據(jù)、中西醫(yī)鑒別診斷、治療計劃） 、病程記錄（分病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術后病程記錄、診療操作記錄等） 、術前小結、手術記錄、各種談話記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁等等。其中，在很多功能模塊中專門針對中醫(yī)病歷的要求提供了更人性化的功能，如在首次病程記錄中提供中醫(yī)辨證依據(jù)的錄入功能；入院記錄中提供了中醫(yī)望、聞、問、切四診信息的快速錄入；發(fā)病節(jié)氣由系統(tǒng)根據(jù)當前時間自動計算等等。同時，系統(tǒng)具有靈活的模板定義功能，可以根據(jù)醫(yī)院不同科室、不同醫(yī)生的要求，很容易的對模板內(nèi)容進行修改。5.3.2中醫(yī)知識庫中醫(yī)知識庫海泰電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)在江蘇省中醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣東中醫(yī)藥大學一附