兒童血液腫瘤治療朱興虎

1、兒童兒童血液血液腫瘤的治療腫瘤的治療概論概論河南省腫瘤醫(yī)院血液八病區(qū)河南省腫瘤醫(yī)院血液八病區(qū) 朱興虎朱興虎 15歲歲以下兒童惡性腫瘤總體發(fā)病率為每年以下兒童惡性腫瘤總體發(fā)病率為每年1013/10萬，與成年人惡性腫瘤相比，在發(fā)萬，與成年人惡性腫瘤相比，在發(fā)病方式、對(duì)治療反應(yīng)、預(yù)后等多方面均有明病方式、對(duì)治療反應(yīng)、預(yù)后等多方面均有明顯差異顯差異。發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：成人：主要是環(huán)境因素，個(gè)人生活習(xí)慣、環(huán)成人：主要是環(huán)境因素，個(gè)人生活習(xí)慣、環(huán) 境污境污 染、特殊感染暴露等。染、特殊感染暴露等。兒童：主要是基因因素?；蛲蛔兛赡馨l(fā)生于胚胎兒童：主要是基因因素?；蛲蛔兛赡馨l(fā)生于胚胎發(fā)育期，不一定來自親

2、代。發(fā)育期，不一定來自親代。 40%視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤有遺傳因素。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤有遺傳因素。 常見常見兒童腫瘤的種類有急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童腫瘤的種類有急性淋巴細(xì)胞白血病、急性髓細(xì)胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋急性髓細(xì)胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、骨肉瘤、巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、骨肉瘤、尤尤因因氏氏肉瘤、橫紋肌肉瘤、生殖細(xì)胞瘤等肉瘤、橫紋肌肉瘤、生殖細(xì)胞瘤等。 成年人以原發(fā)于上皮組織的癌最多見，如胃癌、成年人以原發(fā)于上皮組織的癌最多見，如胃癌、肺癌、直腸癌、乳腺癌等。肺癌、直腸癌、乳腺癌等。 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： 白血病和全身轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤常有

3、相似的全身白血病和全身轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤常有相似的全身癥狀，包括發(fā)熱、貧血、出血傾向、肢體和骨骼疼癥狀，包括發(fā)熱、貧血、出血傾向、肢體和骨骼疼痛、消瘦等。各種腫瘤尚有不同的原發(fā)部位特征和痛、消瘦等。各種腫瘤尚有不同的原發(fā)部位特征和轉(zhuǎn)移特征轉(zhuǎn)移特征常見兒童腫瘤的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移部位常見兒童腫瘤的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移部位 病名病名 常見原發(fā)部位常見原發(fā)部位 常見轉(zhuǎn)移部位常見轉(zhuǎn)移部位白血病白血病 骨髓骨髓 全身各部位全身各部位非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 中前縱膈、回盲部、腹腔及外周淋巴結(jié)中前縱膈、回盲部、腹腔及外周淋巴結(jié) 肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓、 骨、腦膜骨、腦膜霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 外周

4、淋巴結(jié)、中縱膈外周淋巴結(jié)、中縱膈 肝、脾、淋巴結(jié)肝、脾、淋巴結(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤 腎上腺、脊柱兩側(cè)交感神經(jīng)鏈腎上腺、脊柱兩側(cè)交感神經(jīng)鏈 骨髓、肝、淋巴結(jié)、骨、骨髓、肝、淋巴結(jié)、骨、 框部、皮膚框部、皮膚腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤 腎腎 淋巴結(jié)、肺、肝淋巴結(jié)、肺、肝骨肉瘤骨肉瘤 長骨干骺短長骨干骺短 端端 骨、肺骨、肺尤因肉瘤尤因肉瘤 四肢骨、軀干骨、軟組織四肢骨、軀干骨、軟組織 肺、骨、骨髓肺、骨、骨髓橫紋肌肉瘤橫紋肌肉瘤 泌尿生殖道、頜面部軟組織泌尿生殖道、頜面部軟組織 淋巴結(jié)、肺、肝、骨髓、淋巴結(jié)、肺、肝、骨髓、 腦、骨腦、骨生殖細(xì)胞瘤生殖細(xì)胞瘤 睪丸、卵巢、骶尾部、盆腔、縱膈、松果體睪丸

5、、卵巢、骶尾部、盆腔、縱膈、松果體 淋巴結(jié)、肺、骨髓淋巴結(jié)、肺、骨髓 不同原發(fā)部位常見的腫瘤不同原發(fā)部位常見的腫瘤原發(fā)部位原發(fā)部位 常見腫瘤常見腫瘤頭面部頭面部 非霍奇金淋巴瘤、橫紋肌肉瘤、組織細(xì)胞增生癥非霍奇金淋巴瘤、橫紋肌肉瘤、組織細(xì)胞增生癥頸部頸部 淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤縱縱膈膈 淋巴瘤（前、中縱膈）、神經(jīng)母細(xì)胞瘤（后縱膈）、胸腺瘤（前縱淋巴瘤（前、中縱膈）、神經(jīng)母細(xì)胞瘤（后縱膈）、胸腺瘤（前縱 膈）、生殖細(xì)胞性腫瘤（前縱膈）膈）、生殖細(xì)胞性腫瘤（前縱膈）腹腔腹腔 淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤、橫紋

6、肌肉瘤盆腔盆腔 生殖細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、淋巴瘤生殖細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、淋巴瘤骨骨 骨肉瘤、尤因肉瘤、非霍奇金淋巴瘤骨肉瘤、尤因肉瘤、非霍奇金淋巴瘤骶尾部骶尾部 生殖細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、淋巴瘤生殖細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、淋巴瘤軟組織軟組織 橫紋肌肉瘤、尤因肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、未分化肉瘤、其他軟橫紋肌肉瘤、尤因肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、未分化肉瘤、其他軟 組織肉瘤組織肉瘤轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：兒童腫瘤在就診時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者多見。兒童腫瘤在就診時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者多見。 原因：原因：1 疾病早期即可發(fā)生血行或淋巴遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移。疾病早期即可發(fā)生血行或淋巴遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移。2 晚期出現(xiàn)癥狀或體征

7、才就診。晚期出現(xiàn)癥狀或體征才就診。 常見部位的腫瘤壓迫癥狀常見部位的腫瘤壓迫癥狀 部位部位 壓迫癥狀壓迫癥狀 眶部眶部 眼球突出、視力改變、眶周瘀斑眼球突出、視力改變、眶周瘀斑鼻咽鼻咽部部 鼻塞、打鼾、呼吸困難鼻塞、打鼾、呼吸困難縱縱膈膈 頭面部及上肢水腫、呼吸困難、刺激性咳嗽、發(fā)聲改變，不能平臥、頭面部及上肢水腫、呼吸困難、刺激性咳嗽、發(fā)聲改變，不能平臥、 喘鳴、杵狀指喘鳴、杵狀指腹腔腹腔 下腔靜脈受壓出現(xiàn)陰囊、下肢水腫；膽管受壓出現(xiàn)黃疸；腸道受壓下腔靜脈受壓出現(xiàn)陰囊、下肢水腫；膽管受壓出現(xiàn)黃疸；腸道受壓 出現(xiàn)腸梗阻；回盲部腫塊可合并腸套疊；尿路壓迫出現(xiàn)排尿異常，出現(xiàn)腸梗阻；回盲部腫塊可合并

8、腸套疊；尿路壓迫出現(xiàn)排尿異常， 腎盂積水；直腸受壓出現(xiàn)便秘或直腸刺激癥狀腎盂積水；直腸受壓出現(xiàn)便秘或直腸刺激癥狀顱顱內(nèi)內(nèi) 神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀、體征，顱內(nèi)壓增高癥狀神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀、體征，顱內(nèi)壓增高癥狀椎管內(nèi)椎管內(nèi) 相應(yīng)受累水平的肌力、肌張力和感覺障礙、排尿、排便障礙相應(yīng)受累水平的肌力、肌張力和感覺障礙、排尿、排便障礙診斷原則診斷原則 兒童惡性腫瘤的疾病診斷應(yīng)包括疾病的病理形兒童惡性腫瘤的疾病診斷應(yīng)包括疾病的病理形態(tài)和（或）細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷和亞型診斷。態(tài)和（或）細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷和亞型診斷。 治療前病理（細(xì)胞）形態(tài)學(xué)診斷、分期診斷、臨治療前病理（細(xì)胞）形態(tài)學(xué)診斷、分期診斷、臨床危險(xiǎn)組診斷必需在初診時(shí)完成

9、，否則將對(duì)后續(xù)的床危險(xiǎn)組診斷必需在初診時(shí)完成，否則將對(duì)后續(xù)的治療造成無法彌補(bǔ)的困難。治療造成無法彌補(bǔ)的困難。分型分組分層治療原則分型分組分層治療原則 治療治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，根據(jù)各個(gè)患者存在上應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，根據(jù)各個(gè)患者存在的不同危險(xiǎn)因素，進(jìn)行臨床分期，并依據(jù)分期給予的不同危險(xiǎn)因素，進(jìn)行臨床分期，并依據(jù)分期給予不同強(qiáng)度的治療方案不同強(qiáng)度的治療方案。 避免避免早期或低危險(xiǎn)組患者接受不必要的過度治早期或低危險(xiǎn)組患者接受不必要的過度治療，同時(shí)避免增加治療風(fēng)險(xiǎn)和影響遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量。療，同時(shí)避免增加治療風(fēng)險(xiǎn)和影響遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量。而晚期或高危險(xiǎn)組患者接受治療不足，則治愈機(jī)會(huì)而晚期或高危險(xiǎn)組患者接受治

10、療不足，則治愈機(jī)會(huì)減少。減少。治療手段：治療手段：一一 手術(shù)手術(shù) 包括病理活檢、根治性腫瘤完全切除術(shù)、不完全大包括病理活檢、根治性腫瘤完全切除術(shù)、不完全大部分切除術(shù)和解除或減輕癥狀的姑息性手術(shù)。部分切除術(shù)和解除或減輕癥狀的姑息性手術(shù)。二二 放療放療 神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、部分腦瘤、尤文肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、部分腦瘤、尤文肉瘤、橫紋肌肉瘤、淋巴瘤等對(duì)放療敏感，只有在明確放療能改善橫紋肌肉瘤、淋巴瘤等對(duì)放療敏感，只有在明確放療能改善這一腫瘤預(yù)后或利大于弊的條件下才能采用放療。這一腫瘤預(yù)后或利大于弊的條件下才能采用放療。三三 化療化療 對(duì)未完整切除或有殘留的兒童惡性腫瘤一般均有對(duì)未完整

11、切除或有殘留的兒童惡性腫瘤一般均有指證給予適當(dāng)?shù)幕煟詼p少復(fù)發(fā)率，增加治愈率。指證給予適當(dāng)?shù)幕?，以減少復(fù)發(fā)率，增加治愈率。治療反應(yīng)及療效：治療反應(yīng)及療效： 規(guī)范化規(guī)范化治療有益于提高治愈率，減少并發(fā)癥，降低治療有益于提高治愈率，減少并發(fā)癥，降低住院費(fèi)用住院費(fèi)用。 兒童兒童有相對(duì)小的心理壓力和較高的藥物代謝能力的有相對(duì)小的心理壓力和較高的藥物代謝能力的特點(diǎn)特點(diǎn)，采用，采用的化療藥物劑量相對(duì)來說比成人較大，而且的化療藥物劑量相對(duì)來說比成人較大，而且兒童腫瘤總體上對(duì)化療、放療的敏感性高于兒童腫瘤總體上對(duì)化療、放療的敏感性高于成年人成年人。 兒童兒童腫瘤長期無病生存率也高于成年人，在合理治腫瘤長期

12、無病生存率也高于成年人，在合理治療下兒童腫瘤總體治愈率可達(dá)療下兒童腫瘤總體治愈率可達(dá)50%70%。 橫紋肌肉瘤治療后橫紋肌肉瘤治療后5年生存率年生存率 很好組很好組 大于大于85% 良好組良好組 70%85% 較好組較好組 50%70% 不良組不良組 小于小于30% 神經(jīng)母細(xì)胞瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤5年生存率年生存率 低危組低危組 大于大于90%中中位組位組 75%高危組高危組 35%50%腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤FH型型 70%80%尤因肉瘤尤因肉瘤 70%80%淋巴淋巴瘤（包括瘤（包括NHL,HL) 80%以上以上急性淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病 低危組低危組 90% 中危組中危組 70% 高危組高危組 50% 兒童兒童處于生長發(fā)育期，治愈率高而生存期長處于生長發(fā)育期，治愈率高而生存期長，在在制定治療方案時(shí)應(yīng)特別注意化療藥物及放療對(duì)器制定治療方案時(shí)應(yīng)特別注意化療藥物及放療對(duì)器官損傷造成的生長發(fā)育障礙和臟器功能不全等并發(fā)官損傷造成的生長發(fā)育障礙和臟器功能不全等并發(fā)