2022年內(nèi)分泌病例(婁青林)

1、病例(bngl)分享 婁青林婁青林 江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院糖尿病防治研究江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院糖尿病防治研究(ynji)中心中心糖尿病防治、教育、研究國際合作中心糖尿病防治、教育、研究國際合作中心中美糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)江蘇合作中心中美糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)江蘇合作中心第一頁，共二十五頁。 病例(bngl)1o住院患者XXX，男性，58歲；o主訴：血糖升高12年，口干、多飲、多尿2周o現(xiàn)病史：12年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，后確診為2型糖尿病，目前降糖方案為瑞易寧10mg 早，5mg 晚，格華止0.5 2/日，平素血糖控制較差，空腹血糖9mmol/L左右(zuyu)，餐后2h血糖 14mmol/L左右，近2周因外

2、地出差飲食控制不佳且未能堅持服藥而出現(xiàn)明顯口干、多飲、多尿。另訴近1年余出現(xiàn)視物模糊，視力下降，雙下肢麻木。o既往史：高血壓病史1年，未曾治療，平素血壓在140-150/90mmHg左右o家族史：其母親有糖尿病史，父母均有高血壓病史第二頁，共二十五頁。體檢體檢(tjin)及實驗室檢查及實驗室檢查o體格檢查：體格檢查： 血壓150/92mmHg,身高175cm,體重75kg,BMI 24.5kg/m2，腰圍(yo wi)88cm,心率66次/分，律齊，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，雙側(cè)足背動脈搏動正常。o實驗室檢查：實驗室檢查： 指血糖：FBG 18.7mmol/L，PBG 24.5mmol/L，

3、HbA1c 11.5% GAD抗體陰性、抗IAA陰性 生化：ALT 45U/L、AST 52U/L、GGT 158U/L、BUN 5.64mmolL、Cr70.7umol/L、尿酸 404umol/L 血脂：TC 6.64mmol/L、TG 2.76mmol/L、HDL 0.88mmol/L、 LDL 3.16mmol/L 尿常規(guī)：葡萄糖+，酮體（-），蛋白質(zhì)（1+） 尿Alb/Cr：425mg/g 24h尿蛋白定量：730mg C肽釋放試驗(ng/ml)：0 30 60 120 180 1.12 2.88 2.65 4.21、 3.58第三頁，共二十五頁。輔助輔助(fzh)檢查檢查o B超：

4、脂肪肝，肝、膽、胰、脾未見異常o 雙腎血流：未見異常o ECG:竇性心律，大致正常心電圖o 眼底(ynd)照相：糖尿病視網(wǎng)膜病變oABI：1.10o 肌電圖：雙側(cè)腓淺神經(jīng)感覺運(yùn)動傳導(dǎo)速度減慢o 頸動脈超聲：雙側(cè)頸動脈硬化，局部斑塊第四頁，共二十五頁。入院入院(r yun)診斷診斷o 2型糖尿病o 糖尿病腎病o 糖尿病視網(wǎng)膜病變o 糖尿病周圍神經(jīng)(zhuwishnjng)病變o 高血壓病o 高脂血癥o 脂肪肝第五頁，共二十五頁。主要主要(zhyo)治療治療o 降糖 胰島素泵強(qiáng)化治療(zhlio)10天 來得時28U 1/日，格華止0.5 3/日o 降壓 雅施達(dá)4mg 1/日 BP130-140/

5、84-86mmHg 雅施達(dá)4mg 2/日 BP120-130/80mmHgo 調(diào)脂：立普妥 20mg 1/睡前o 拜阿司匹靈0.1 1/睡前o 改善循環(huán)+營養(yǎng)神經(jīng)第六頁，共二十五頁。出院出院(ch yun)后隨訪后隨訪o 4個月后門診(mnzhn)隨訪o FBG 6.8mmol/L，HbA1c 7.2%o BP 124/76mmHgo 尿常規(guī)：Glu（-），Pro（-）o 尿Alb/Cr：125mg/go 血鉀：4.4mmol/Lo 血Cr：76.7umol/L第七頁，共二十五頁。o門診患者XXX，男性，73歲o T2DM史10余年，目前血糖控制達(dá)標(biāo)(d bio)o高血壓病史8年，冠心病史5年

6、o 平素BP150-160/90mmHg左右，降壓方案為o 蒙諾10mg 1/日o 波依定5mg 1/日o倍他樂克緩釋片 47.5mg 1/日o自訴平素血鉀處于臨界低值（3.5mmol/L左右），常有乏力，既往曾使用利尿劑壽比山，后因低鉀血癥而停用 病例(bngl)2第八頁，共二十五頁。o 就診2周前曾住院檢查o RAS系統(tǒng)正常(zhngchng)范圍o 血皮質(zhì)醇、24h尿游離皮質(zhì)醇正常范圍o 甲狀腺功能正常范圍o 肝腎功能正常范圍o 尿蛋白陰性o 雙側(cè)腎上腺CT增強(qiáng)掃描未見異常第九頁，共二十五頁。o 就診時測BP138/84mmHg，降壓方案為o 蒙諾10mg 1/日o 拜新同 30mg 2

7、/日o 倍他樂克緩釋片 47.5mg 1/日o 血糖控制良好，HbA1c 6.6%o 主訴近10天雙下肢出現(xiàn)浮腫，并逐漸加重(jizhng)，無胸悶氣喘，夜間可平臥第十頁，共二十五頁。方案(fng n)調(diào)整o 下肢浮腫原因？o 降壓方案選擇？o 雅施達(dá) 4mg 2/日o 絡(luò)活喜 5mg 1/日o 倍他樂克緩釋片 47.5mg 1/日o 囑必要時在監(jiān)測電解質(zhì)的情況下可考慮使用(shyng)利尿劑緩解癥狀o 一周后檢測腎功能、電解質(zhì)復(fù)診第十一頁，共二十五頁。調(diào)整(tiozhng)后效果o 患者10天后復(fù)診o 血鉀4.0mmol/L，血肌酐66umol/Lo BP 130/78mmHgo 雙下肢浮腫

8、消褪o 乏力好轉(zhuǎn)(hozhun)o 無咳嗽第十二頁，共二十五頁。Hypertension 2001;37;1053-1059中國糖尿病治療(zhlio)指南中國心血管病報告2006，2008年4月出版European Cardiovascular Disease 2006 國外75%的糖尿病患者合并高血壓 中國(zhn u)40-60%的糖尿病患者合并高血壓75%的糖尿病患者心血管疾病歸因于高血壓文獻(xiàn)復(fù)習(xí)第十三頁，共二十五頁。糖尿病高血壓第十四頁，共二十五頁。o UKPDS研究：在處于糖尿病早期的糖尿病患者中采用強(qiáng)化的血壓控制(kngzh)，不但可以顯著減少糖尿病大血管病變發(fā)生的風(fēng)險（34%）

9、，還顯著減少了微血管病變發(fā)生的風(fēng)險（29-47%）o 指南推薦： ACEI類類作為高血壓合并心血管危險因素患者的首選首選降壓藥物之一第十五頁，共二十五頁。ACEI:ACEI:指南推薦指南推薦(tujin)(tujin)首選降壓藥之一首選降壓藥之一1.中國(zhn u)高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010年修訂版 左室肥厚左室肥厚 腎功能不全腎功能不全 血脂異常血脂異常 心肌梗死后心肌梗死后 頸動脈增厚頸動脈增厚 心力衰竭心力衰竭 慢性腦血管病慢性腦血管病 糖尿病糖尿病 蛋白尿蛋白尿/微蛋白尿微蛋白尿 老年人老年人適應(yīng)癥適應(yīng)癥(高血壓合并下列危險(wixin)因素)ACEI第十

10、六頁，共二十五頁。12 877 位位2型糖尿病患者型糖尿病患者(hunzh)注冊注冊11 140 進(jìn)入進(jìn)入(jnr)隨機(jī)分組隨機(jī)分組5569位患者經(jīng)分配使用位患者經(jīng)分配使用培哚普利培哚普利+吲達(dá)帕吲達(dá)帕胺胺1737 位在導(dǎo)入期退出位在導(dǎo)入期退出預(yù)定的隨訪期結(jié)束時間：預(yù)定的隨訪期結(jié)束時間：4.3年年4908 (88%) 位在最后一次訪視時進(jìn)行評估位在最后一次訪視時進(jìn)行評估 4081 (73%) 位依從于治療位依從于治療4位患者失訪位患者失訪11位患者失訪位患者失訪預(yù)定的隨訪期結(jié)束時間：預(yù)定的隨訪期結(jié)束時間：4.3年年4863 (87%)位在最后一次訪視時進(jìn)行評估位在最后一次訪視時進(jìn)行評估 414

11、3 (74%)位依從位依從于治療于治療5571 位患者經(jīng)分配使用匹配的安慰劑位患者經(jīng)分配使用匹配的安慰劑 第十七頁，共二十五頁。JASN 2009 Apr11,140例2型糖尿病患者，隨機(jī)(su j)雙盲安慰劑對照，隨訪4.3年第十八頁，共二十五頁。2.0危害(wihi)比0.51.0新發(fā)腎病(shn bn)或腎病(shn bn)加重181216 18% (-1 to 32)新發(fā)微量白蛋白尿10941317 21% (14 to 27)腎臟事件總數(shù)腎臟事件總數(shù)12431500 21% (15 to 27)* *2P=0.01事件數(shù)量事件數(shù)量Cov PLUS安慰劑(n=5569)(n=5571)

12、相對危險下降(95% CI)有利于Cov PLUS有利于安慰劑第十九頁，共二十五頁。P0.02培哚普利對接受胰島素治療的高血壓患者的療效，共納入(nr)23例患者，雅施達(dá)4-8mg/日，平均隨訪36個月The American Journal of Medicin. 1992, 92(suppl 4B):102-107第二十頁，共二十五頁。P 0.0142例合并微量白蛋白尿的1型糖尿病患者，接受(jishu)培哚普利、緩釋尼非地平或安慰劑治療，平均隨訪36個月American Journal of Kidney Disease 2001：890-899第二十一頁，共二十五頁。雅施達(dá)雅施達(dá) 8m

13、g 劑量加倍劑量加倍 降壓降壓(jin y)療效加倍療效加倍Julius S,J Clin Hypetens 2004,6:10-17.-8.9-15.0-7.6-8.910425例在社區(qū)就診的原發(fā)性高血壓(xuy)患者，基線血壓(xuy)159.4/95.8mmHg，其中4154例患者（約50%）服用雅施達(dá) 4mg/d 治療6周后，因血壓控制不佳而加量至8mg，繼續(xù)治療6周，結(jié)果顯示雅施達(dá)結(jié)果顯示雅施達(dá)8mg的降壓療效是的降壓療效是雅施達(dá)雅施達(dá)4mg的的2倍倍第二十二頁，共二十五頁。小結(jié)(xioji)o ACEI是2型糖尿病合并高血壓病患者降壓治療的首選(shu xun)o 雅施達(dá)具有作用持久、強(qiáng)效、降低蛋白尿等靶器官保護(hù)作用o 雅施達(dá)8mg，劑量加倍 療效加倍第二十三頁，共二十五頁。Thanks for your attention！第二十四頁，共二十五頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)病例分享。糖尿病防治、