高血壓治療策略的

1、 成都市第一人民醫(yī)院 吳時達(dá)l1987年英國學(xué)者Cruickshank第1次提出J型曲錢（當(dāng)冠心病患者舒張壓80時，發(fā)生心梗和死亡的風(fēng)險）。l2002年后J型曲線曾被否定（血壓越低，風(fēng)險越低）。l然而把2001年以前的研究放在一起分析，可見：當(dāng)干預(yù)組與對照組差別在15時，獲益非常明顯;當(dāng)差別15時，獲益沒進(jìn)一步：當(dāng)差別25時，風(fēng)險。說明：血壓不一定越低越好。l今年公布的一些大型臨床研究對目前伴糖尿病降壓目標(biāo)提出挑戰(zhàn)。l在心血管終點(diǎn)事件方面，強(qiáng)化降壓帶來了10%的獲益，但這種獲益幾乎全部來自于腦卒中風(fēng)險的下降，并且在腦卒中死亡率下降的同時，冠心病和非心血管事件的死亡率卻明顯增高。l張維忠建議：2

2、010中國新高血壓防治指南對高血壓控制目標(biāo)值:一般高血壓140/90老年收縮高血壓150/90糖尿病或冠心病130-139/80-85慢性腎病130/80（合并大量尿蛋白者，血壓控制可更加嚴(yán)格）lSHEP對老年收縮期高血壓進(jìn)行的降壓研究，發(fā)現(xiàn)舒張壓下降過多，腦卒中、冠心病等各種心血管病發(fā)生率反而增加，而且還有量效關(guān)系，即舒張壓=70 mm Hg時心血管事件增加已很明顯，若低于50 mm Hg，危險增加2倍。l對l 270名老年人（入選時均無認(rèn)知障礙）6年前瞻性研究提示：在隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)低舒張壓(舒張壓6565 mm Hg)與阿爾茨海默病及癡呆的發(fā)生相關(guān)。l老年人血壓的過度下降，尤其是下降太快

3、太快，或產(chǎn)生體位性低血壓，可能導(dǎo)致腦血流灌注不足，腦組織缺血，會進(jìn)一步引起大腦神經(jīng)組織易損區(qū)域缺血性病變，尤其是watershed區(qū)，導(dǎo)致白質(zhì)脫髓鞘病變白質(zhì)疏松癥，這可能是低舒張壓導(dǎo)致認(rèn)識功能障礙及癡呆的發(fā)病機(jī)制?！皩τ诿}壓大的老年患者，降低收縮壓往往容易引起舒張壓過低(60 mm Hg)，醫(yī)生應(yīng)該仔細(xì)觀察患者是否出現(xiàn)不利的癥狀”?！笆鎻垑旱陀?0mm Hg時應(yīng)該引起警惕”。l老年人常見的脈壓增大是心腦血管疾病的獨(dú)立危險因子，而舒張壓過低又是脈壓增大的最常見原因 。l脈壓每升高10mmg，心力衰竭的危險性升高14。因而脈壓的預(yù)測作用強(qiáng)于收縮壓。l接受積極治療的高血壓患者舒張壓越低、脈壓越大，腦

4、卒中發(fā)生率越高；舒張壓下降引起脈壓增加，脈壓每增加10mmHg，腦卒中風(fēng)險增加24。因此舒張壓低于70mmHg時，收縮壓降低獲得的益處將被抵消。l脈壓增加是頸動脈狹窄的獨(dú)立預(yù)測因素，脈壓60mmHg病人，頸動脈粥樣硬化程度加重。l不僅要降低血壓不僅要降低血壓 ，更要改善大動脈彈，更要改善大動脈彈性性 ，降低動脈僵硬度，降低動脈僵硬度l希望希望選擇性地降低升高的收縮壓、不降選擇性地降低升高的收縮壓、不降低甚至適當(dāng)提高過低的舒張壓，從而縮低甚至適當(dāng)提高過低的舒張壓，從而縮小脈壓差小脈壓差l1.1.硝酸酯（硝酸酯（降低收縮壓的作用大于降低舒張壓，且發(fā)揮作用較快。降低收縮壓的作用大于降低舒張壓，且發(fā)揮

5、作用較快。用用5-5-單硝酸異山梨酯治療，收縮壓下降單硝酸異山梨酯治療，收縮壓下降16mmHg16mmHg，脈壓減少脈壓減少13mmHg13mmHg ）l2.2.他汀他汀l3.ACEI3.ACEIl4.CCB4.CCBl5.5.利尿劑利尿劑l6.醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑l7.7.降低高同型半胱氨酸血癥的藥物降低高同型半胱氨酸血癥的藥物( (長期補(bǔ)充葉酸和維生素B6) ) 非杓型非杓型血壓晝夜節(jié)律患者 晨起服藥組(7：00-10：00服藥） 晚上服藥組(19：00-22：00服藥） 隨機(jī)隨機(jī)施慧達(dá)2 5mgd 5mgd 48周 結(jié)果結(jié)果晚上服藥組的夜間血壓達(dá)標(biāo)率更高 61.5% VS 28.6%

6、晚上服藥組糾正血壓晝夜節(jié)律異常比例更高（由非杓型糾正為杓型的比例：46.2% VS 17.9% 目前的大部分長效降血壓藥物并不能如商家宣稱的那樣24h平穩(wěn)降血壓，使得藥物作用的最后幾個小時出現(xiàn)降血壓作用下降的現(xiàn)象，特別使夜間血壓控制不良、晨沖現(xiàn)象得不到有效的控制，反而使一部分杓型高血壓患者轉(zhuǎn)變?yōu)榉氰夹透哐獕夯颊?，進(jìn)一步增加了靶器官損害的危險性。lCCB:尼群地平晚間服對夜間血壓控制更明顯，能升高晝夜血壓比值；就寢時比早晨服用硝苯地平的降壓效果大且不良反應(yīng)少。lACEI大部分ACEI傍晚服藥對夜間血壓影響明顯，使非杓型血壓模式趨于正常。lARB睡前服纈沙坦使晝夜血壓比值升高6，而早上服藥卻使晝夜

7、血壓比值下降7 69的難治性高血壓患者為非杓型高血壓模式，而非杓型高血壓的發(fā)生很大比例與降血壓藥物不能真正覆蓋24 h有關(guān)。 最近的一項研究共納入700例難治性高血壓患者，結(jié)果顯示與早晨服用藥物相比，夜間服用降血壓藥物可使血壓得到夜間服用降血壓藥物可使血壓得到控制的人數(shù)增加控制的人數(shù)增加1倍，使非杓型高血壓的倍，使非杓型高血壓的控制率明顯增加控制率明顯增加(43對18) l淡化降壓的一線治療,強(qiáng)化聯(lián)合治療lB-B退出一線l利尿劑物美價廉；一線地位不可動搖l2005年Lindholm的一項薈萃分析表明：BB（阿（阿替洛爾為主）組卒中發(fā)生的危險比其它藥物治替洛爾為主）組卒中發(fā)生的危險比其它藥物治療

8、組高療組高16%l同年發(fā)表的ACCOT試驗BB+D組和對照組組和對照組CCB+ACEI相比，因心血管病死亡明顯增加而相比，因心血管病死亡明顯增加而提前終止試驗提前終止試驗l2008年Bangalore發(fā)表一項系統(tǒng)回顧分析顯示：并非高血壓患者用并非高血壓患者用BB降低心率就可降低心血降低心率就可降低心血管事件和死亡，反而心率越慢，風(fēng)險卻增加管事件和死亡，反而心率越慢，風(fēng)險卻增加l2009年IPPPSH 和MRC研究表明：BB增增加了吸煙的高血壓患者的冠心病風(fēng)險加了吸煙的高血壓患者的冠心病風(fēng)險（冠脈事件與安慰劑比，增加了（冠脈事件與安慰劑比，增加了10-38%）l吸煙可升高血漿兒茶酚胺水平，心肌耗

9、氧量增加。這種情況下使用BB阻斷 受體后 收縮作用不再受限而導(dǎo)致外周血管壓力顯著升高，進(jìn)一步加重了心肌缺血的后果。l有薈萃分析發(fā)現(xiàn)-B在預(yù)防卒中方面顯著劣于其他藥物，對預(yù)防心衰的發(fā)生沒有優(yōu)勢 ，對單純高血壓患者用-B甚至增加風(fēng)險 （與ACEI、D、CCB相比，-B只降低了肱動脈壓而對中心動脈血壓的降壓作用顯著弱于其他藥物）。l對上述結(jié)論，爭議較大爭議較大。l但以下意見應(yīng)遵守：無并發(fā)癥的老年高血壓患者不首選-B。伴代謝綜合征或易患糖尿病的高血壓患者不推薦-B作為初始治療藥物。 應(yīng)避免-B與大劑量噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用。-B無類效應(yīng)，不選缺乏心血管保護(hù)作用的阿替洛爾 等。l合并快速型心律失常、冠心病

10、、慢性心衰、交感神經(jīng)活件增高、高循環(huán)動力狀態(tài)的高血壓患者，-B的作用非常重要 。 l在崇尚高貴的年代，流行著“便宜無好貨”的說法，利尿類降壓藥一度被懷疑為“明日黃花”l2010年中國心臟大會上，ALLHAT的主要研究者Paul K Whelton教授公布的最新數(shù)據(jù)穩(wěn)固了利尿劑的一線降壓地位lALLHAT在北美623個中心納入42418例，隨機(jī)分氯噻酮、氨氯地平、賴諾普利和控釋多沙唑嗪4組。唑嗪被提前終止。結(jié)果：三組的主要終點(diǎn)事件無顯著差異（結(jié)果不受種族、性別和是否合并糖尿病的影響）；但在減少腦卒中和復(fù)合冠心病事件方面，賴諾普利不如氯噻酮（氨氯地平和氯噻酮之間無差異）；在心衰發(fā)生率方面，后兩組顯

11、著高于氯噻酮組。lALLHAT試驗結(jié)束后，研究者繼續(xù)對2萬余例進(jìn)行了8.8年隨訪，結(jié)果三組的主要終點(diǎn)事件仍無顯著差異。l三組新發(fā)糖尿病方面，氯噻酮雖有增加趨勢（無統(tǒng)計學(xué)顯著差異），但利尿劑導(dǎo)致的高血糖是相對良性的，可能由于失鉀所致，并不是由于胰島素抵抗所致。和氨氯地平、賴諾普利相比，致死性、非致死性冠心病和致死性、非致死性心血管事件發(fā)生率最低。降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用2003歐洲高血壓指南利利尿尿劑劑AIIACCBACEI阻阻滯滯劑劑阻阻滯滯劑劑有有效效且且耐耐受受性性好好按按需需使使用用和和3-4藥藥聯(lián)聯(lián)用用 D-B-B ACEI ARB CCBl利尿劑+阻滯劑l利尿劑利尿劑+ACEI或或ARBl

12、CCB +ACEI或或ARBlCCB(二氫吡啶類二氫吡啶類)+ 阻滯劑阻滯劑l利尿劑利尿劑+ CCBl阻滯劑+阻滯劑 中國高血壓指南2005年版優(yōu)先推薦（優(yōu)先推薦（歐美歐美）優(yōu)先推薦優(yōu)先推薦（中國）（中國）l優(yōu)先推薦優(yōu)先推薦 見前l(fā)一般一般推薦推薦 BB+D BB+D 二氫吡啶類二氫吡啶類CCB+BB CCB+BB CCB+D CCB+D 腎素抑制劑腎素抑制劑+D +D 腎素抑制劑腎素抑制劑+ARB+ARB 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+ +保鉀利尿劑保鉀利尿劑不常規(guī)推薦不常規(guī)推薦 ( (不太理想的聯(lián)合）不太理想的聯(lián)合）ACEI+ARB ACEI+BB ARB+BBACEI+ARB ACEI+BB

13、 ARB+BB二氫吡啶類二氫吡啶類CCB+CCB+保鉀利尿劑保鉀利尿劑 中樞作用藥中樞作用藥+BB+BB英英國國NICE委委員員會會的的最最新新高高血血壓壓治治療療推推薦薦 1. 受體阻滯劑不再作為常規(guī)初始治療。 2.與利尿劑合用,有引起糖尿病的危險,不鼓勵這種做法。 3.在較年輕的患者中,首選的初始治療應(yīng)為ACEI55歲或非黑人55歲或黑人第一步A C或D第一步第一步第二步A C或D +第三步A+C+D第四步頑固性高血壓加：或螺內(nèi)酯或其它利尿劑 -B已降為四線用藥lAC組（貝拉普利+氨氯地平）降低收縮壓優(yōu)于AD組（貝拉普利+氫氯噻嗪）：129.3vs130,P0.05lAC組在預(yù)防心血管事件

14、方面優(yōu)于AD組:能顯著減少心血管死亡、心梗、卒中、UA住院、PCI、和復(fù)蘇成功的猝死主要終點(diǎn)20%（P=0.0002）。 對經(jīng)典聯(lián)合方式的挑戰(zhàn)對經(jīng)典聯(lián)合方式的挑戰(zhàn)l安博安博絡(luò)絡(luò)（厄貝沙坦+氫氯噻嗪）l復(fù)代文復(fù)代文（纈沙坦+氫氯噻嗪）l百普樂百普樂（培哚普利+吲噠帕胺）l復(fù)方利血平復(fù)方利血平（利血平+氫氯噻嗪+雙肼屈嗪+異丙嗪+氯化鉀+B1+B6等）l北京降壓北京降壓0號號（利血平+氫氯噻嗪+雙肼屈嗪+氨苯蝶啶） 以利血平為主的聯(lián)合，可導(dǎo)致或加重抑郁癥（單胺氧化類神經(jīng)遞質(zhì)消耗）引發(fā)男性功能障礙和消化性潰瘍等l利尿劑、ACEI 、ARB 、 受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑. A類藥有類效應(yīng)現(xiàn)象（ A類藥

15、先選ACEI ），B類藥無類效應(yīng)現(xiàn)象（倍它樂克、比索洛爾、卡維地羅）l若必用CCB，須選氨氯地平和非洛地平。l利尿劑利尿劑優(yōu)于其它類（來自歐美、日本、中國的42項臨床試驗進(jìn)行的薈萃分析以及ALLHAT 研究）。l拜心同拜心同可使冠心病伴高血壓病患者的新發(fā)心力衰竭的發(fā)生率減少38%。 (ACTION證明)l目前尚無心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常、但有動脈硬化、糖尿病或其它心血管危險因素時，可用ACEIACEI預(yù)防心衰(中國專家共識）l左室肥厚(LVH)是引起心衰的重要危險因素，因此阻止或逆轉(zhuǎn)LVH，可能預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。l逆轉(zhuǎn)LVH ACEI、ARB、CCB、受體阻滯劑和利尿劑均有益，但其中以ACEI

16、和ARB的療效更明顯lACEI或ARB優(yōu)于其它類別的降壓藥。l受體阻滯劑和利尿劑會增加新發(fā)糖尿病lCCB不會增加新發(fā)糖尿病l受體阻滯劑與ACEI具有不可替代的作用。l聯(lián)合CCB，能有效控制血壓、并控制心絞痛癥狀。氨氯地平還可以預(yù)防心肌梗死的發(fā)生，并改善預(yù)后。硝苯地平控釋片可降低冠心病的心衰發(fā)生率。 lACEI （a類推薦，有類效應(yīng)）l受體阻滯劑（受體阻滯劑（ a類推薦。無類效應(yīng)，無證據(jù)表明阿替洛爾有此作用。）l醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑（a類推薦）l鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑或鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑或阻滯阻滯劑。劑。lARB、CCB、噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑優(yōu)于ACEI 和受體阻滯劑 在預(yù)防中風(fēng)方面，使An

17、g水平降低的降壓藥比使Ang水平升高的藥療效差，前者僅使卒中減少13%，而后者使卒中減少33%l高鈉低鉀低腎高鈉低鉀低腎素素中國北方攝鹽12-18g/d、南方7-8g,美國05-06年僅3.44g。中國尿鉀排泄量僅為歐美人的1/2-2/3,Na+/K+比率是歐美人的2-3倍（低鉀會增加糖尿病風(fēng)險）。原發(fā)性高血壓可分高腎素、正腎素和低腎素三型，中國高血壓患者多為低腎素型，低腎素型占40%（低腎素高血壓與血循環(huán)容量或飲食攝鈉過多有關(guān)）。l血壓變異性高血壓變異性高國際合作數(shù)據(jù)庫：中國、日本、南非黑人單純夜間高血壓患病率為10%，歐洲人7%。l卒中高發(fā)卒中高發(fā)中國腦卒中發(fā)病率是冠心病的5倍，亞洲人高血壓引起卒中發(fā)病的風(fēng)險是西方人的1.5倍，中國高血壓引起心梗的風(fēng)險只有西方的1/5