AAOPPP瞼緣炎

1、瞼緣炎 Blepharitis（AAO PPP）汪曉倩2015-12-31 定義：本冊推薦的臨床實(shí)踐典范主要關(guān)注慢性瞼緣炎，它是一種慢性眼部炎癥，主要累及瞼緣，是慢性眼部刺激癥狀的常見原因。 患者群體：包括各個(gè)年齡段中出現(xiàn)的眼瞼和眼部刺激、充血等提示有瞼緣炎癥狀和體征的個(gè)體。 目的：診斷和治療瞼緣炎的目的是保存視功能，減少對(duì)眼瞼和眼表組織結(jié)構(gòu)的破壞，改善患者的舒適度和外觀。 目標(biāo) 確定瞼緣炎的診斷，與其它可引起眼部刺激和充血的疾病相鑒別 確定瞼緣炎的類型 確定適當(dāng)?shù)闹委煼椒?緩解不適和疼痛 防止并發(fā)癥的發(fā)生 教育患者重視這種潛在的慢性疾病的治療分類 瞼緣炎可根據(jù)解剖部位而分類：前部瞼緣炎主要累

2、及睫毛的基底部和睫毛毛囊，而后部瞼緣炎累及瞼板腺及其開口處。 傳統(tǒng)上，臨床上將瞼緣炎分為葡萄球菌性、脂溢性、瞼板腺功能障礙（MGD）或多種因素共存的亞型。葡萄球菌和脂溢性瞼緣炎主要累及前部眼瞼，可以診斷為前部瞼緣炎。而瞼板腺功能障礙累及后部瞼緣。本冊推薦的臨床實(shí)踐典范涉及這三種亞型的慢性瞼緣炎。分類 葡萄球菌性瞼緣炎的特點(diǎn)為在睫毛基底部的瞼緣有鱗屑、結(jié)痂和紅斑形成。慢性炎癥可以間或發(fā)生急性惡化，導(dǎo)致潰瘍性瞼緣炎發(fā)生。還可能發(fā)生睫毛脫落并可以累及角膜，出現(xiàn)點(diǎn)狀角膜上皮缺損、新生血管形成和邊緣性角膜浸潤。 脂溢性瞼緣炎患者的眼瞼前部有脂性結(jié)痂，常在眼眉和頭皮處也有脂溢性皮炎。 MGD眼瞼病變特征包

3、括皮下和黏膜交接處可見明顯的血管，沿瞼緣有泡沬樣分泌物，瞼板腺開口凸起或阻塞，擠壓瞼板腺出現(xiàn)混濁的液體或奶酪樣物質(zhì)，瞼緣肥厚和扇貝肉樣改變，以及瞼板腺囊腫。這些改變可以最終導(dǎo)致瞼板腺萎縮。MGD患者還經(jīng)常同時(shí)患玫瑰痤瘡或脂溢性皮炎。流行病學(xué) 雖然瞼緣炎是最常見的眼病之一，但其在特定人群中的發(fā)病率和患病率的流行病學(xué)資料仍然是缺乏的。一項(xiàng)單中心研究發(fā)現(xiàn)，在90例慢性瞼緣炎中，患者的平均年齡為50歲。與其它類型的瞼緣炎相比，葡萄球菌性瞼緣炎患者相對(duì)年輕（42歲），大多為女性（80%）自然病史 瞼緣炎是一種具有間歇性加重和緩解時(shí)期的慢性疾病。雖然它常常發(fā)生于中年人中，但是它可以在兒童中發(fā)生。葡萄球菌性

4、瞼緣炎可以隨著時(shí)間延長而變得不太成問題。嚴(yán)重的葡萄球菌性瞼緣炎最終可以導(dǎo)致睫毛脫落、眼瞼瘢痕形成，伴有倒睫、角膜瘢痕和血管化?；加兄缧圆€緣炎和MGD患者總的來說年齡較大一些，眼部癥狀持續(xù)時(shí)間相對(duì)長一些（6.511.6年）。瞼緣毛細(xì)血管擴(kuò)張以及瞼板腺開口狹窄和凸起可見于無癥狀的老年人。嚴(yán)重的眼部玫瑰痤瘡患者可發(fā)展成淺層點(diǎn)狀角膜病變、角膜新生血管化和瘢痕化。很少會(huì)發(fā)生潰瘍和穿孔。患者治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 減輕瞼緣炎的癥狀和體征。 減少組織結(jié)構(gòu)損傷。 防止視功能喪失。診療過程-診斷 對(duì)提示有瞼緣炎癥狀和體征的患者的初始評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括綜合眼科醫(yī)療評(píng)估的相關(guān)方面。瞼緣炎的診斷常是基于患者的典型病史和特征性檢

5、查所見。偶爾，輔助檢查也有幫助。診斷-患者病史癥狀和體征：A:III 如眼紅，刺激癥狀、燒灼感、流淚、癢、睫毛根部結(jié)痂，睫毛脫落、睫毛粘附、不能耐受角膜接觸鏡、畏光、瞬目增多 癥狀加重的天數(shù) A:III 癥狀持續(xù)時(shí)間A:III 單眼或雙眼發(fā)病 A:III 有無使病情加重的因素：A:III 如吸煙、過敏原、刮風(fēng)、配戴角膜接觸鏡、濕度降低、應(yīng)用視黃醛，飲食、飲酒和眼部化粧等 與全身疾病相關(guān)的癥狀和體征：A:III 如玫瑰痤瘡、過敏 目前和既往全身和局部用藥情況：A:III 如抗組胺類藥物或具有抗膽堿能作用的藥物，或者以前用過對(duì)眼表有作用的藥物（如異維A酸） 最近與感染的患者接觸的情況：C:III

6、如眼瞼虱病 眼部病史應(yīng)當(dāng)包括既往眼瞼和眼部手術(shù)的詳細(xì)情況，以及包括機(jī)械、熱、化學(xué)和放射損傷的局部外傷史。獲得眼瞼整形的病史是重要的，因?yàn)檫@種手術(shù)可以加重蒸發(fā)過多的干眼病。瞼腺炎和/或瞼板腺囊腫的病史是常見的。全身病史應(yīng)當(dāng)包括皮膚病，如玫瑰痤瘡、特應(yīng)性疾病和眼部帶狀皰疹等皮膚疾病的情況。診斷-檢查眼部和附屬器的檢查包括視力測量、A:III 外眼檢查A:III、裂隙燈活體顯微鏡檢查A:III 和測量眼壓。A:III 外眼檢查應(yīng)當(dāng)在光線良好的房間內(nèi)進(jìn)行，特別要注意以下情況：皮膚A:III 與玫瑰痤瘡相一致的有關(guān)變化，如酒渣鼻、紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹、膿皰、頰部皮脂腺肥大 皮炎 皮疹 診斷-檢查 眼

7、瞼A:III 眼瞼位置異常，（如眼外翻和瞼內(nèi)翻） 睫毛脫落、斷裂或亂生 瞼緣血管化或充血 睫毛根部異常沉積物 潰瘍 囊泡 鱗屑、過度角化 瞼板腺囊腫/瞼腺炎 瘢痕形成 診斷-檢查裂隙燈活體顯微鏡檢查應(yīng)當(dāng)包括以下各項(xiàng)的評(píng)估： 淚膜A:III 淚河 黏液層和脂質(zhì)層的質(zhì)量 泡沫樣分泌物 淚膜中碎屑 前部瞼緣A:III 充血 毛細(xì)血管擴(kuò)張 瘢痕形成 色素變動(dòng) 角化 潰瘍 小泡 帶血的碎屑 眼瞼虱病 腫塊睫毛A:III 位置不正或方向異常 缺失或斷裂 虱卵 化妝品殘留物積聚和形成硬痂 診斷-檢查 后部眼瞼A:III 瞼板腺開口異常，如贅生物、凸起、后退、化生和阻塞 瞼板腺分泌的特征，如能否排出、黏稠度、

8、混濁度、顏色 新生血管；角化；結(jié)節(jié) 增厚 瘢痕形成 瞼結(jié)膜（翻開眼瞼）A:III 瞼板腺的形態(tài)，腺管有無擴(kuò)張和炎癥 瞼板腺囊腫 充血 瘢痕 角化 乳頭/濾泡反應(yīng) 脂性滲出/濃縮物 球結(jié)膜A:III 充血 小泡，濾泡 熒光素、孟加拉玫瑰紅或麗絲胺綠的點(diǎn)狀著色C:III 角膜A:III 上皮缺損，熒光素或孟加拉紅點(diǎn)狀著色 水腫、浸潤、潰瘍和/或瘢痕 新生血管形成，包括血管翳 囊泡 診斷試驗(yàn)對(duì)于瞼緣炎，現(xiàn)在沒有特異的臨床診斷試驗(yàn)。盡管如此，對(duì)于伴有嚴(yán)重炎癥的反復(fù)發(fā)作的前部瞼緣炎患者以及對(duì)治療反應(yīng)不佳的患者，是進(jìn)行瞼緣細(xì)菌培養(yǎng)的指征。對(duì)于脫落睫毛進(jìn)行顯微鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)蠕螨，它在慢性瞼結(jié)膜炎的病例中會(huì)有

9、累及。蠕螨的侵?jǐn)_與睫毛柱狀皮屑有關(guān)，已在MGD、結(jié)膜炎癥和眼部玫瑰痤瘡中有所描述。在有邊緣浸潤、泡狀改變、淺層新生血管、淺層混濁和結(jié)節(jié)樣瘢痕的角膜改變體癥的患者中也有所描述。在兩側(cè)病變明顯不對(duì)稱、治療無效或單一的瞼板腺囊腫反復(fù)發(fā)作且對(duì)治療無反應(yīng)者應(yīng)行眼瞼活組織檢查，以除外癌癥的可能。A:II 關(guān)注的其它體征包括正常瞼緣和結(jié)膜解剖的破壞、局部睫毛脫落。對(duì)于懷疑皮脂腺癌的患者，在獲取活組織進(jìn)行病理檢查前，建議咨詢病理學(xué)家，A:III 來討論是否進(jìn)行冰凍切片，并勾畫結(jié)膜，尋找腫瘤可能播散的范圍。可能需要新鮮的組織，來發(fā)現(xiàn)采用特殊染色如油紅-O所需要的脂質(zhì)。 治療 尚無足夠的證據(jù)可以明確地推薦瞼緣炎的

10、治療方案，患者必須了解在很多病例中是不能完全治愈的。下列治療措施可有一定幫助： 熱敷 注意眼瞼清潔衛(wèi)生 抗生素治療（局部和/或全身應(yīng)用） 局部應(yīng)用抗炎藥物（如糖皮質(zhì)激素、環(huán)胞素） 治療瞼緣炎患者的起始步驟是推薦熱敷和注意眼瞼清潔衛(wèi)生， III 應(yīng)當(dāng)告知患者，如果熱敷和眼瞼清潔治療有效的話，就需要長時(shí)期地應(yīng)用，這是因?yàn)槿绻Ｖ怪委煹脑?，這些癥狀可能會(huì)復(fù)發(fā)。A:III 治療的頻次和用藥時(shí)間的長短應(yīng)當(dāng)根據(jù)瞼緣炎的嚴(yán)重程度和對(duì)治療的反應(yīng)來引導(dǎo)。A:III 治療 對(duì)于MGD患者，在進(jìn)行眼部清潔后其慢性癥狀仍不能很好地控制時(shí)，可以口服四環(huán)素。A:III 備選的治療可以是口服紅霉素（每日250mg500mg）或阿奇霉素（250mg500mg，每周13次）。 短期局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以改善眼瞼或眼表的炎癥，如嚴(yán)重的結(jié)膜充血、邊緣性角膜炎或泡性結(jié)膜炎。應(yīng)當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的最小有效劑量，并盡可能避免長期應(yīng)用。A:III 應(yīng)當(dāng)告知患者糖皮質(zhì)激素的潛在副作用，包括發(fā)生眼壓升高和白內(nèi)障的危險(xiǎn)。A:III 具有非典型的瞼緣炎癥或?qū)λ幬镏委煙o反應(yīng)的患者應(yīng)當(dāng)再次仔細(xì)地評(píng)估。A:III 隨診應(yīng)告知有輕度瞼緣炎的患者，如果病情加重應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)診。A:III 隨診時(shí)間間隔應(yīng)視癥狀和體征的嚴(yán)重程度、目前的治療和伴隨疾病因素，如應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的青光眼患者等而定。隨訪