腦梗塞的護(hù)理病例討論

1、腦梗塞的患者如何預(yù)防血栓病例分析病例分析相關(guān)知識(shí)介紹相關(guān)知識(shí)介紹待解決的問題處理措施目 錄病例分析病例分析 病人因“突發(fā)昏迷3小時(shí)”于3月15日入院，無明顯誘因突發(fā)昏迷，呼之不應(yīng)，鼾聲呼吸，伴口吐白沫、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈非噴射狀。既往有高血壓病史20余年，間斷藥物治療，未正規(guī)監(jiān)測(cè)血壓，查體：T36.8，P67次/分，SPO2 98%，BP226/109mmHg。右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，GCS評(píng)分6分。想一想想一想 1.什么是腦梗塞？ 2.腦梗塞的臨床表現(xiàn)是什么？ 3.腦梗塞的護(hù)理要點(diǎn)是什么？ 4.腦梗塞發(fā)病的病因有哪些？頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)：供

2、應(yīng)大腦半球后2/5（枕葉及顳葉內(nèi)側(cè)）、丘腦、內(nèi)囊后肢后1/3、全部腦干和小腦的血液腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))的構(gòu)成及意義 雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈組成。使兩半球及兩個(gè)供血?jiǎng)用}系統(tǒng)間的血供相互代償。但腦深部穿動(dòng)脈的吻合支較少，腦血流的調(diào)節(jié)和代償作用較差什么是腦梗塞什么是腦梗塞 是指腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或者軟化稱為腦梗塞。包括腦血栓的形成、腦栓塞、腔隙性梗死。病理改變病理改變h內(nèi)組織改變不明顯，可逆。1h后腦組織腫脹、變軟、灰白質(zhì)界限不清。天后腦組織軟化、壞死并開始液化周后壞死組織被吞噬、清除，機(jī)化修復(fù)。腦梗的分類各種栓子

3、（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈腦栓塞腦梗的分類腦血栓的形成顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制u在顱內(nèi)血管壁病變的基礎(chǔ)上，如存在血流緩慢、 血液粘滯度升高、血管痙攣等因素，容易引起血 栓的形成，造成管腔的狹窄，最終引起管腔的完 全閉塞u好發(fā)血管：頸內(nèi)A、大腦中A、頸總A、基底A下段腦栓塞病因腦栓塞病因腦梗塞主要有血栓形成及栓塞兩類 (一)非栓塞性腦梗塞的病因有： 1腦動(dòng)脈粥樣硬化（最常見）2腦動(dòng)脈炎 3高血壓可引起動(dòng)脈壁的透明變性，動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓4血液病紅細(xì)胞增多癥等易發(fā)生血栓。 5機(jī)

4、械壓迫腫瘤6.頸動(dòng)脈粥樣硬化栓塞性栓塞性 1心源性為腦栓塞最常見的病因 2非心源性氣栓塞、長(zhǎng)骨骨折時(shí)的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。 3.來源不明性臨床癥狀臨床癥狀以中老年多見 （50-60歲）伴有高血壓、冠心病或糖尿病常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病 部分病人病前有前驅(qū)癥狀如肢體無力及麻木、眩暈等 發(fā)病后13天達(dá)高峰，出現(xiàn)相應(yīng)腦動(dòng)脈供血區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀無明顯頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙，腦膜刺激征（）大部分病人意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障礙，但腦干梗塞和大面積梗塞除外。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：根據(jù)血管閉塞的部位和范圍而定，神經(jīng)系統(tǒng)體征有助于區(qū)分頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的梗死。常見的癥

5、狀有失語(yǔ)、偏癱、感覺障礙等 如大腦中動(dòng)脈閉塞引起三偏征交叉(一側(cè)顱神經(jīng)麻痹伴對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)或感覺缺失)或雙側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征提示梗死位于腦干。特殊類型的神經(jīng)功能缺失，如，純感覺卒中、構(gòu)音障礙伴手笨拙，提示小血管病變所致的皮層下或腔隙性梗死。分型分型u可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)超過24小時(shí)，13周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥。u完全型：起病6h達(dá)到高峰，為完全性偏癱，病情嚴(yán)重，有意識(shí)障礙。u進(jìn)展型：局灶性腦缺血癥狀逐漸加重。u緩慢進(jìn)展型：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在2周后仍逐漸進(jìn)展。x圖片圖片調(diào)整血壓調(diào)整血壓早期溶栓早期溶栓血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑防腦水腫防腦水腫抗凝抗凝治療原則輔助降溫輔助降溫呼吸機(jī)輔助

6、通氣呼吸機(jī)輔助通氣血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療高壓氧治療高壓氧治療腦保護(hù)治療腦保護(hù)治療治療原則軀體活動(dòng)障礙護(hù)理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。血栓臨床表現(xiàn)血栓臨床表現(xiàn) 最常見的部位為左側(cè)下肢。小腿靜脈血栓形成多在術(shù)后第2周發(fā)生，常為臥床少動(dòng)的患者。全身癥狀不明顯。小腿肌肉疼痛，用手壓迫腓腸肌或足背屈時(shí)，小腿肌肉疼痛更甚。急性髂靜脈血栓形成亦稱疼痛性股白腫，常發(fā)生于產(chǎn)后，起病急驟，全身反應(yīng)不重

7、，整個(gè)患肢嚴(yán)重水腫，皮膚發(fā)白或略發(fā)紺，淺靜脈擴(kuò)張，大腿內(nèi)側(cè)，尤其在Scarpa三角區(qū)有自發(fā)性疼痛和明顯壓痛。當(dāng)血栓向上擴(kuò)延至下腔靜脈時(shí)，可引起肺梗死或肺栓塞。血栓形成血栓形成 本病多發(fā)生于下肢或盆腹腔手術(shù)后、嚴(yán)重外傷、急性感染、妊娠、惡性腫瘤、心臟病患者。由各種原因所致小腿靜脈回流壓力降低，血液黏度增加，血小板增加和血液凝固性增高，當(dāng)血管內(nèi)皮受到輕微損傷時(shí)，可促使血小板在該處黏附形成血小板性血栓，繼而纖維蛋白沉著，血栓增大，而使血管腔閉塞。 血栓和栓塞是腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ)，因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前恢復(fù)正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及其功

8、能的損害。溶栓治療可采用鏈激酶、尿激酶。抗凝劑可使用肝素、雙香豆素，用以防止血栓擴(kuò)延和新的血栓發(fā)生。治療治療 （1）超早期溶栓治療 可能恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。藥物溶栓 常用尿激酶（UK）：阿替普酶（重組組織型纖溶酶原激活物）；不推薦用鏈激酶（SK）靜脈溶栓，因易引起出血。動(dòng)脈溶栓療法 作為卒中緊急治療，可在DSA直視下進(jìn)行超選擇介入動(dòng)脈溶栓。尿激酶動(dòng)脈溶栓合用小劑量肝素靜脈滴注，可能對(duì)出現(xiàn)癥狀36/h的大腦中動(dòng)脈分布區(qū)卒中者有益。 （2）腦保護(hù)治療 在缺血瀑布啟動(dòng)前用藥，可通過降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī)制、減輕缺血性腦損傷。包括自由基清除劑過（氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生

9、素E和維生素C、21-氨基類固醇等），以及阿片受體阻斷藥納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷藥、興奮性氨基酸受體阻斷藥和鎂離子等。 （3）抗凝治療 為防止血栓擴(kuò)展、進(jìn)展性卒中、溶栓治療后再閉塞等可以短期應(yīng)用。常用藥物包括肝素、肝素鈣（低分子肝素）及華法林等。治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，須備有維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗藥，處理可能的出血并發(fā)癥?？諝獠▔毫χ委焹x治療原理：空氣波壓力治療儀治療原理： 1、空氣波壓力治療儀主要通過對(duì)多腔氣囊有順序的反復(fù)充放氣，形成了對(duì)肢體和組織的循環(huán)壓力，對(duì)肢體的遠(yuǎn)端到肢體的近端進(jìn)行均勻有序的擠壓，促進(jìn)血液和淋巴的流動(dòng)及改善微循環(huán)的作用，加速肢體組織液回流，有助于預(yù)防血栓的形成、預(yù)防肢體水腫,能夠直接或間接