重癥病人的觀察及護(hù)理

1、重癥病人的觀察及護(hù)理重癥病人的觀察及護(hù)理ICU 陳蕾陳蕾主要內(nèi)容主要內(nèi)容l一、什么是重癥？l二、重癥病人的判斷標(biāo)準(zhǔn)l三、重癥病人的觀察l四、重癥病人的護(hù)理一、什么是重癥一、什么是重癥l定義 重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。六衰六衰l1、腦功能衰竭l2、循環(huán)功能衰竭l3、呼吸功能衰竭l4、心功能衰竭l5、肝功能衰竭l6、腎功能衰竭二、重癥病人的判斷二、重癥病人的判斷l(xiāng)判斷病情： 危重癥狀：昏迷、呼吸困難、休克、抽搐、紫紺、蒼白、大汗淋漓 頻死癥狀：瞳孔散大或不先等大、頻死呼吸、血壓低或零

2、、室性自博心率 三、重癥病人的病情觀察三、重癥病人的病情觀察 視頻（一）病情觀察定義（一）病情觀察定義l定義 護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息的過程。病情觀察必須是審慎且有意識(shí)的，是一個(gè)連續(xù)性的過程，并非臨時(shí)或偶發(fā)的活動(dòng)。通過觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，并提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人盡快康復(fù)。（二）觀察內(nèi)容（二）觀察內(nèi)容l1、一般情況l2、生命體征l3、意識(shí)狀態(tài)l4、瞳孔情況（二）觀察內(nèi)容：一般情況（二）觀察內(nèi)容：一般情況 1、面容與表情： 急性病容，病人表現(xiàn)為面色潮紅、呼吸急促、興奮不安、口唇干裂、表情痛苦等，見于急性熱病的病人；

3、 慢性病容，病人表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、雙目無神等，見于肺結(jié)核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病的病人。 傷寒病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，我們稱它為“無欲貌”；破傷風(fēng)病人由于牙關(guān)緊閉顯示出苦笑面容；甲亢病人為恐懼面容等等。 （二）觀察內(nèi)容：一般情況（二）觀察內(nèi)容：一般情況l2、皮膚與黏膜 皮膚作為全身最大的器官，覆蓋于身體表面，有著感覺、調(diào)節(jié)體溫、屏障、分泌排泄、新陳代謝等作用。并且一些疾病會(huì)導(dǎo)致皮膚的改變，如：皮膚黃染提示有膽汁淤積或肝炎；皮膚蒼白失血過多；口唇呈櫻桃紅提示一氧化碳中毒等。 （二）觀察內(nèi)容：一般情況（二）觀察內(nèi)容：一般情況l3、營(yíng)養(yǎng)與體型 目的在于準(zhǔn)確了解患者當(dāng)前的情況

4、，判斷患者營(yíng)養(yǎng)情況，預(yù)估發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良所致后果的危險(xiǎn)性，有預(yù)見性的進(jìn)行適合的營(yíng)養(yǎng)支持。 （二）觀察內(nèi)容：生命體征（二）觀察內(nèi)容：生命體征l 1、體溫 正常人的腋下溫度為3637 。體溫突然升高，多見于急性感染的病人；體溫低于35，見于休克和極度衰竭的病人；持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴(yán)重。（二）觀察內(nèi)容：生命體征（二）觀察內(nèi)容：生命體征l2、心率與心律 （1）心率：心臟每分鐘跳動(dòng)的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài)下為60100次/分。心率快于150或慢于30次均提示病情加重。 （2）心律：心臟跳動(dòng)的節(jié)律。正常人心臟的跳動(dòng)由“竇房結(jié)”指揮，這種心跳稱為“竇性心律”。當(dāng)心臟的起搏位置、頻率以及沖

5、動(dòng)傳導(dǎo)的路徑等任何一項(xiàng)發(fā)生異常時(shí)，就會(huì)發(fā)生心律失常。（二）觀察內(nèi)容：生命體征（二）觀察內(nèi)容：生命體征l3、呼吸 機(jī)體與外界環(huán)境的氣體交換過程稱為呼吸。通過呼吸，機(jī)體從空氣中攝取氧氣，排出二氧化碳。正常成人安靜時(shí)呼吸為1220次。應(yīng)注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、音響等的變化。如出現(xiàn)呼吸頻率高于40次分或低于8次分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現(xiàn)。 （二）觀察內(nèi)容：生命體征（二）觀察內(nèi)容：生命體征l4、血壓 是血管內(nèi)血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力，根據(jù)測(cè)量方式的不同分為無創(chuàng)血壓和有創(chuàng)血壓。 在監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)注意病人的收縮壓、舒張壓、脈壓的變化，特別是觀察高血壓及休克病人的血壓具有重要

6、意義。如收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見于休克病人；如收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于100mmHg，是重度高血壓的表示。（二）觀察內(nèi)容：生命體征（二）觀察內(nèi)容：生命體征 （1）無創(chuàng)血壓（NBP）：是一種間接測(cè)量人體血壓的方法，其測(cè)量值與人體真正的血壓有一定的差距，但因其簡(jiǎn)便、無痛苦，仍是一種常規(guī)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。 l（2）動(dòng)脈血壓（ABP）：是利用流體的壓力傳遞作用，將血管內(nèi)的壓力通過導(dǎo)管內(nèi)的液體傳遞到外部的壓力傳感器上，然后通過特定的計(jì)算方法，將壓力轉(zhuǎn)換為數(shù)值。常用于需要嚴(yán)密觀測(cè)血壓變化的重癥患者。（二）觀察內(nèi)容：生命體征（二）觀察內(nèi)容：生命體征 1、有創(chuàng)血壓在

7、監(jiān)測(cè)過程中，要隨時(shí)保持壓力傳感器與心臟在同一水平上。 2、一般來說，有創(chuàng)血壓測(cè)壓值比無創(chuàng)血壓測(cè)壓值高520mmHg。（二）觀察內(nèi)容：生命體征（二）觀察內(nèi)容：生命體征l5、中心靜脈壓（CVP） 中心靜脈壓反應(yīng)右心房壓力，是觀察血流動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一。對(duì)了解有效循環(huán)血容量和右心功能有重要意義。正常值為512cmH2O.（二）觀察內(nèi)容：生命體征（二）觀察內(nèi)容：生命體征l6、排泄物 （1）尿：尿液的觀察同時(shí)也反映出腎的功能，危重病人多有不同程度的腎損害，觀察尿量尤為重要。正常情況下成人尿量為10002000ml/24h。超過2500ml/24h為多尿；少于400ml/24h為少尿；少于100ml/2

8、4h或12h內(nèi)完全無尿?yàn)闊o尿。 （二）觀察內(nèi)容：生命體征（二）觀察內(nèi)容：生命體征 （2）大便：大便是消化道代謝吸收后的排泄物，可反映其胃腸道功能。當(dāng)消化道少量出血時(shí)，大便常規(guī)里會(huì)出現(xiàn)紅細(xì)胞；消化道大量出血時(shí)，大便呈暗紅色或柏油樣。 （二）觀察內(nèi)容：生命體征（二）觀察內(nèi)容：生命體征 （3）嘔吐物：觀察嘔吐物的顏色、性狀、量可以協(xié)助判斷病情，如：嘔吐物為咖啡色提示有消化道出血；嘔吐物有大蒜味提示有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。（二）觀察內(nèi)容：意識(shí)狀態(tài)（二）觀察內(nèi)容：意識(shí)狀態(tài)l 意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，是人對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識(shí)正常的病人，其反應(yīng)精確、語(yǔ)言清楚、思維合理、情感正常，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、

9、人物的判斷力及定向力正常。l意識(shí)障礙是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境的刺激缺乏正常反應(yīng)的精神狀態(tài)。（二）觀察內(nèi)容：意識(shí)狀態(tài)（二）觀察內(nèi)容：意識(shí)狀態(tài)l根據(jù)其輕重程度可分為： 1、嗜睡：持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被輕度刺激喚醒，回答問題簡(jiǎn)單緩慢，很快又入睡。 2、意識(shí)模糊：定向力障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，有幻覺、錯(cuò)覺、精神錯(cuò)亂等。 3、昏睡：持續(xù)處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，強(qiáng)烈刺激可被喚醒，回答問題答非所問，且很快入睡。 （二）觀察內(nèi)容：意識(shí)狀態(tài)（二）觀察內(nèi)容：意識(shí)狀態(tài) 4、昏迷： 淺昏迷：意識(shí)大部喪失，無自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛可有痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。 深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)強(qiáng)刺激無反應(yīng)。 5、譫

10、妄：是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞的急性失調(diào)狀態(tài)。（二）觀察內(nèi)容：瞳孔（二）觀察內(nèi)容：瞳孔l1.瞳孔的形狀及大小 （1）正常瞳孔：在自然光線下，瞳孔直徑為2.55mm，圓形，兩側(cè)等大、等圓，邊緣整齊。 （二）觀察內(nèi)容：瞳孔（二）觀察內(nèi)容：瞳孔（2）異常瞳孔：瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮??；瞳孔直徑大于5mm為瞳孔擴(kuò)大。 常見異常：雙側(cè)瞳孔縮小：常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大：常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒等；瞳孔不等大：雙側(cè)瞳孔大小不一。（二）觀察內(nèi)容：瞳孔（二）觀察內(nèi)容：瞳孔l 2、瞳孔對(duì)光反應(yīng) 檢查方法：用拇指和示指把上下眼瞼分開，露出眼球，用聚光

11、電筒直接照射瞳孔，以觀察瞳孔對(duì)光線的反應(yīng)。正常情況下，雙側(cè)瞳孔經(jīng)光線照射立即縮小，移去光源后又迅速?gòu)?fù)原，稱為對(duì)光反應(yīng)靈敏。如瞳孔經(jīng)光線照射后，其大小不隨光線的刺激而變化，稱為對(duì)光反應(yīng)消失，常見于深昏迷或危重病人。四、危重病人的護(hù)理四、危重病人的護(hù)理l（一）密切監(jiān)測(cè)生命體征 若出現(xiàn)呼吸和心搏驟停時(shí)，立即通知醫(yī)生，同時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇、協(xié)助醫(yī)生行電除顫和氣管插管等四、危重病人的護(hù)理四、危重病人的護(hù)理l（二） 保持呼吸道通暢 1、清醒病人應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助其作深呼吸或輕拍背,促使分泌物咯出，預(yù)防墜積性肺炎； 2、昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止窒息。并通過呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等

12、，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。四、危重病人的護(hù)理四、危重病人的護(hù)理l（二）加強(qiáng)臨床護(hù)理 1、眼睛護(hù)理：對(duì)眼瞼不能自行閉合者應(yīng)注意眼睛護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。 2、口腔護(hù)理：保持口腔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲。對(duì)不能經(jīng)口腔進(jìn)食者，更應(yīng)做好口腔護(hù)理，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭等。四、危重病人的護(hù)理四、危重病人的護(hù)理 3、皮膚護(hù)理：危重病人由于長(zhǎng)期臥床、大小便失禁、大量出汗、營(yíng)養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素，有發(fā)生皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。 四、危重病人的護(hù)

13、理四、危重病人的護(hù)理 4 肢體被動(dòng)鍛煉：病情平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)盡早協(xié)助病人進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，每天 2 3 次輪流將病人的肢體進(jìn)行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)，并同時(shí)作按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。四、危重病人的護(hù)理四、危重病人的護(hù)理l（三）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分 危重病人機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，消耗大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量增加，而病人多胃納不佳，消化功能減退，為保證病人有足夠營(yíng)養(yǎng)和水分，維持體液平衡，應(yīng) 設(shè)法增進(jìn)病人飲食，并協(xié)助自理缺陷的病人進(jìn)食，對(duì)不能進(jìn)食者，可采用鼻飼或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)大量引流或額外體液?jiǎn)适У人謥G失較

14、多的病人，應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的水分。 四、危重病人的護(hù)理四、危重病人的護(hù)理l（四）維持排泄功能 協(xié)助病人大小便，必要時(shí)給予人工通便及在無菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)。留置尿管者執(zhí)行尿管護(hù)理常規(guī)。四、危重病人的護(hù)理四、危重病人的護(hù)理l（五）各管道護(hù)理 危重病人身上常常會(huì)有多根引流管，這些管道分別有不同的用途，是作為觀察病情和治療的重要手段及判斷預(yù)后的重要依據(jù)。這些管道護(hù)理質(zhì)量的高低，往往會(huì)影響患者的治療及預(yù)后。四、危重病人的護(hù)理四、危重病人的護(hù)理無菌 固定 通暢 體位 觀察 記錄四、危重病人的護(hù)理四、危重病人的護(hù)理l1、人工氣道的護(hù)理 人工氣道是經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管置入導(dǎo)管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進(jìn)行

15、肺部疾病的治療。 常見的人工氣道有口/鼻咽通氣管、氣管插管和氣管切開。四、危重病人的護(hù)理四、危重病人的護(hù)理l（1）氣管插管的護(hù)理 病人的頭部稍后仰，協(xié)助其每12小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)變換頭部位置，避免導(dǎo)管壓迫咽喉部及頭皮壓傷。 妥善固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管隨呼吸運(yùn)動(dòng)上、下滑動(dòng)而損傷氣管粘膜；標(biāo)明導(dǎo)管插入深度，隨時(shí)檢查導(dǎo)管位置，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有無滑入一側(cè)支氣管或滑出。 選擇合適的牙墊，應(yīng)比導(dǎo)管略粗，避免病人咬扁導(dǎo)管，影響氣道通暢。四、危重病人的護(hù)理四、危重病人的護(hù)理 保持導(dǎo)管通暢，及時(shí)吸出導(dǎo)管、口腔及鼻腔內(nèi)的分泌物；定時(shí)霧化吸入，防止痰液粘稠不易吸出。 保持口腔清潔，定時(shí)做好口腔護(hù)理，用3%雙氧水和清水沖洗口腔，防

16、止口腔潰瘍。 氣管套囊每隔34小時(shí)放氣35分鐘，防止套囊對(duì)氣管粘膜的長(zhǎng)時(shí)間壓迫。放氣前，吸凈口腔和咽部的分泌物。放氣后，套囊以上的分泌物可流入氣管，應(yīng)經(jīng)導(dǎo)管吸出。重新充氣時(shí)應(yīng)避免壓力過高。四、危重病人的護(hù)理四、危重病人的護(hù)理 若氣道阻力大或?qū)Ч苓^細(xì)、無效腔氣量大，可將留在口腔外的過長(zhǎng)導(dǎo)管剪掉。 拔除氣管插管后，密切觀察病人的反應(yīng)，注意有無會(huì)厭炎、喉水腫、喉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生，并經(jīng)鼻導(dǎo)管或開放式面罩給予吸氧，以防低氧血癥。 四、危重病人的護(hù)理四、危重病人的護(hù)理l（2）氣管切開的護(hù)理 固定導(dǎo)管的紗帶要松緊適當(dāng)，以容納一手指為宜。 支撐與呼吸機(jī)管道相連處的管道，以免重力作用于導(dǎo)管，引起氣管受壓而造成氣

17、管粘膜壞死。 導(dǎo)管套囊適當(dāng)充氣，防止漏氣或因壓力過高而影響氣管粘膜血液供應(yīng)。四、危重病人的護(hù)理四、危重病人的護(hù)理 切口周圍的紗布每日2次定時(shí)更換，保持清潔干燥；經(jīng)常檢查切口及周圍皮膚有無感染、濕疹等；局部涂抗生素軟膏或用凡士林紗布；若使用金屬帶套囊導(dǎo)管，其內(nèi)套管每日取出、消毒2次。 套囊充氣放氣同氣管插管。 拔出氣管導(dǎo)管后，及時(shí)清除竇道內(nèi)分泌物，經(jīng)常更換紗布，使竇道逐漸愈合。 四、危重病人的護(hù)理四、危重病人的護(hù)理l2、動(dòng)靜脈置管的護(hù)理 （1）防止管道的折疊，排凈空氣，正確封管。 （2）在使用深靜脈置管（CVC）輸液過程中，如出現(xiàn)管路不通時(shí)，用注射器回抽出血凝塊，禁止正壓粗暴沖管。 （3）觀察穿

18、刺處皮膚情況并記錄管道置入深度。四、危重病人的護(hù)理四、危重病人的護(hù)理l3、各?？埔鞴艿淖o(hù)理 （1）顱腦引流管：根據(jù)引流管的位置將引流袋固定于合適的位置。如：硬膜下引流低于創(chuàng)腔30cm。 （2）胸腔閉式引流：保持引流裝置的密閉性，并將引流瓶放置在低于置管處60cm。 （3）T管、腹腔引流管：定時(shí)擠壓，病人平臥時(shí)不能高于腋中線，坐起時(shí)不能高于腹部切口位置。四、危重病人的護(hù)理四、危重病人的護(hù)理l4、胃管的護(hù)理 （1）插入長(zhǎng)度要合適，成人一般45-55cm，妥善固定，避免脫出。固定胃管應(yīng)用白色橡皮膠布貼于鼻尖部，膠布應(yīng)每天更換 （2）保持胃管的通暢， 防止打折，扭曲。 （3）密切觀察胃液的顏色，性質(zhì)，量，做好記錄 （4）做好口腔護(hù)理四、危重病人的護(hù)理四、危重病人的護(hù)理l5、鼻飼管的護(hù)理 （1）鼻飼前應(yīng)確定胃管在胃內(nèi)，且沒有腹脹，胃潴留后，再行鼻飼。 （2）鼻飼量每次不超過200ml，合理分配，制定間隔時(shí)間，鼻飼后再用溫開水沖凈鼻飼管， （3）鼻飼液溫度要適宜，一般在3840oC。四、危重病人的護(hù)理四、危重病人的護(hù)理l（六）確保病人安全 對(duì)譫妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的病人，要注意安全，合理使用保護(hù)具，防