連續(xù)性血液凈化治療

1、連續(xù)性血液凈化治療（CRRT） ICU：李澄國內(nèi)容提要 CRRT的概念 濾器的結(jié)構(gòu) CRRT液體的清除 CRRT溶質(zhì)的清除 CRRT相關(guān)的護(hù)理CRRT的概念 血液凈化的基本概念 就是把血液引出體外，通過體外循環(huán)在血液凈化設(shè)備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì)，然后將健康的血液返回體內(nèi)。這個(gè)過程稱為血液凈化療法。 血液透析 血液透析(Hemodialysis，HD)通過其生物物理機(jī)制，完成對溶質(zhì)及水的清除和轉(zhuǎn)運(yùn)，其基本原理是通過彌散(Diffusion)、對流(Convection)及吸附(Absorption)清除血液中各種內(nèi)源性和外源性“毒素”；通過超濾(Ultrafiltration)和滲透(Osmos

2、is)清除體內(nèi)潴留的水分，同時(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境接近正常從而達(dá)到治療的目的。CRRT 介紹 - 定義CRRT = Continuous 連續(xù)性連續(xù)性, Renal 腎功能腎功能, Replacement 替代替代, Therapy 治療治療定義為定義為; “Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being

3、applied for 24 hours /day.” * 任何體外循環(huán)血液凈化治療，打算在一段長時(shí)間里替任何體外循環(huán)血液凈化治療，打算在一段長時(shí)間里替代損害代損害/減弱了的腎功能，并減弱了的腎功能，并且能夠24h/d持續(xù)進(jìn)行。” * Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous RenalCRRT的優(yōu)點(diǎn) 維持穩(wěn)定的體重和循環(huán)血容量，從而避免發(fā)生低血壓和心排血量降低 代謝廢物的清除量明顯增加 水分的清除,特別是在低血壓患者中更為有效 維持腎灌注量促進(jìn)腎功能恢復(fù)CRRT的優(yōu)點(diǎn) 穩(wěn)定地糾正酸中毒可以保持細(xì)胞代謝和蛋白轉(zhuǎn)換的生理

4、調(diào)節(jié)，有利于防止腦水腫 清除炎性介質(zhì)（IL-1，IL-6，IL-8，TNF-a，PAF等) 營養(yǎng)補(bǔ)充CRRT的適應(yīng)證急性腎衰急性腎衰(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(2)心臟外科術(shù)后(3)心肌梗塞(4)敗血癥(5)需要靜脈營養(yǎng)CRRT的適應(yīng)證急性腎衰伴急性腎衰伴 (1) MODS (2)心血管功能衰竭 (3)嚴(yán)重容量負(fù)荷過度 (4)腦水腫 (5)高分解代謝 (6)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡CRRT的適應(yīng)證 非腎衰病人非腎衰病人 (1)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征 (SIRS) (2)多器官功能障礙綜合征 (MODS) (3)ARDS (4)擠壓綜合癥 (5)心肺旁路 (6)乳酸酸中毒CRRT的適應(yīng)證 非腎衰病人非

5、腎衰病人 (7)急性壞死性胰腺炎 (8)慢性心衰 (9)暴發(fā)性肝功能衰竭 (10)藥物或毒物中毒 (11)高熱 (12)嚴(yán)重電解質(zhì)平衡紊亂 CRRT的適應(yīng)證 其他適應(yīng)證 （1）嬰幼兒ARF （2）移植腎功能恢復(fù)延遲 （3）慢性液體潴留：肝硬化腹水，腎病性水腫 血液過濾器血液過濾器是為了模擬下列腎臟功能：清除過多的水分清除過多的水分調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡清除代謝廢棄物和毒素清除代謝廢棄物和毒素尿素尿素肌酐肌酐調(diào)節(jié)電解質(zhì)水平調(diào)節(jié)電解質(zhì)水平保留必需的化合物保留必需的化合物白蛋白、血紅蛋白白蛋白、血紅蛋白Basic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual 血液濾過器濾

6、器的結(jié)構(gòu) 隔著半透膜的兩個(gè)腔血流和置換液膜內(nèi)/ /中空纖維內(nèi) 中空中空纖維纖維 血流血流超濾液和透析液膜外/ /中空纖維外透析液透析液血流血流血流血流透析液透析液透析液透析液濾器相關(guān)定義l通透性（permeability）：半透膜對于溶質(zhì)分子的清除能力。目前以對2微球蛋白清除率來表示，20ml/min稱為高通透膜l通量（flux）：半透膜對溶劑（水分子）清除能力。 20ml/h/mmHg的 濾器稱為高通量濾器l截留分子量（molecular weight cut off）：平均膜孔直徑濾出的溶質(zhì)分子量低通量/高通量膜高通量膜低通量膜腎小球基膜 低通量膜高通量膜孔徑大孔徑小低通量膜高通量膜濾器在

7、SEPSIS（敗血癥）治療中發(fā)展趨勢Crit Care Med, 2008 , 36: s243-s252.根據(jù)半透膜生物相容性分類根據(jù)半透膜結(jié)構(gòu)分類凝膠狀凝膠狀泡沫狀泡沫狀指狀物指狀物PS, PAAN69, PMMA理想濾器定義分子的大小分子/ 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理 擴(kuò)散/彌散作用 Diffusion（主要清除小分子) 對流作用 Convection （主要清除中大分子) 吸附作用 Adsorption （主要清除大分子)液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理 超濾作用 Ultrafiltration超濾作用 Ultrafiltration 因壓力梯度差形成的因壓力梯度差形成的液體液體移動(dòng)移動(dòng) (Movement

8、 of Fluids through a membrane caused by pressure gradient) 作用的壓力可以是正壓或負(fù)壓，看作用點(diǎn)是膜作用的壓力可以是正壓或負(fù)壓，看作用點(diǎn)是膜的的哪哪一面一面 不能通過膜的溶質(zhì)會(huì)產(chǎn)生膠體滲透壓不能通過膜的溶質(zhì)會(huì)產(chǎn)生膠體滲透壓 Osmotic pressure from non-permeable solutes因壓力梯度差形成的液體移動(dòng)因壓力梯度差形成的液體移動(dòng)超濾作用不能通過膜的溶質(zhì)不能通過膜的溶質(zhì)形形成成膠體滲透壓膠體滲透壓正壓正壓負(fù)壓負(fù)壓超濾透析器內(nèi)的脫水情況。白色箭頭表示血液區(qū)域內(nèi)的壓力(正壓)及透析液區(qū)域內(nèi)的壓力(負(fù)壓)。制造出

9、來的壓力梯度，即跨膜壓(TMP)，促使血液中的液體進(jìn)入透析液。這幅圖省略了膠體滲透壓。超濾脫水 跨膜壓透析液區(qū)域壓力血液區(qū)域壓力血液區(qū)域透析液區(qū)域由于透析液區(qū)域的壓力是負(fù)壓，跨膜壓可以下列方式表示: 脫水速率 跨膜壓 液體清除率(超濾率)與跨膜壓成正比例。注意曲線并沒經(jīng)過跨膜壓軸線上的零點(diǎn) 這是膠體滲透壓所造成的結(jié)果。 超濾率高通量膜材低通量膜材 SCUFSlow Continuous UltrafiltrationTherapy OptionsPRISMA治療選項(xiàng)緩慢連續(xù)超濾血液流入血液回輸 廢液影響超濾的因素1. 總壓力梯度差2. 透析器特性 (例如超濾系數(shù)) 緩慢持續(xù)超濾(SCUF) 特

10、點(diǎn)：溶質(zhì)清除最少超濾率/量低, 無需置換液可為動(dòng)靜脈,也可為靜靜脈擴(kuò)散/彌散作用 Diffusion 溶質(zhì)移動(dòng)溶質(zhì)移動(dòng) - 從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度移動(dòng)到較低濃度區(qū)域區(qū)域 (Movement of Solutes from an area of higher concentration to an area of lower concentration) 透析透析 - 利用半透膜去選擇性地?cái)U(kuò)散的利用半透膜去選擇性地?cái)U(kuò)散的 (Dialysis uses a semipermeable membrane for selected diffusion)分子/ 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理

11、 擴(kuò)散/彌散作用 Diffusion（主要清除小分子) 對流作用 Convection （主要清除中大分子) 吸附作用 Adsorption （主要清除大分子)液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理 超濾作用 Ultrafiltration溶質(zhì)移動(dòng) - 從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域 擴(kuò)散/彌散作用擴(kuò)散作用清除溶質(zhì) 血流速(QB)和透析液流速(QD)不斷地維持溶質(zhì)進(jìn)入和離開透析器這置換過程。這樣制做出一個(gè)持續(xù)的濃度梯度差，可讓溶質(zhì)隨著擴(kuò)散作用有效地進(jìn)行置換。 血流速透析液流速當(dāng)增加血流速或透析液流速時(shí)，細(xì)小的溶質(zhì)(低分子量)的擴(kuò)散置換能力便會(huì)增強(qiáng)，但對較大的溶質(zhì)(較高分子量)來說，提高流速卻沒有太大

12、幫助。大型溶質(zhì)的置換主要取決于薄膜的特性。 擴(kuò)散溶質(zhì)清除與分子大小增加溶質(zhì)大小 血流速或透析液流速 溶質(zhì)清除影響彌散作用的因素1. 血流速 QB2. 透析液流速 QD3. 血液與透析液之間的 濃度梯度4. 透析器特性 血液透析 Hemodialysis (HD) 透過濾器液腔中流動(dòng)的透析液，利用彌散作用清透過濾器液腔中流動(dòng)的透析液，利用彌散作用清除小份子除小份子 (Removal of small molecules by diffusion through the addition of dialysate to the fluid side of the filter) Urea K Cr

13、 H2O PO4MEDIATORS介質(zhì)介質(zhì)BLOOD 血血Dialysate透析液透析液血液透析血液透析彌散清除彌散清除Haemodialysis - diffusive clearance晶體滲透晶體滲透壓改變壓改變CVVHDContinuous Veno-Venous HemodialysisPRISMAS 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析血液回輸 透析液廢液血液流入Therapy Options治療選項(xiàng)連續(xù)靜靜脈血液透析(CVVHD)特點(diǎn)：溶質(zhì)清除多超濾量大主要清除小分子物質(zhì)對流作用 Convection溶質(zhì)溶質(zhì)隨水流移動(dòng)隨水流移動(dòng), “溶劑拖移溶劑拖移” (Movement of Solutes

14、 with a water flow, “solvent drag”.)溶質(zhì)隨水流動(dòng), “溶劑拖移”對流作用清除溶質(zhì)對流作用清除溶質(zhì) 通過對流作用置換所清除的溶質(zhì)量取決于超濾出來的容量。 超濾容量影響對流作用的因素 增加某種溶質(zhì)的對流清除率有兩種方法:1. 選擇一塊更易于溶質(zhì)通過的簿膜。2. 增加超濾出來的容量。 CVVH 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過血液濾過：指血液通過濾過器時(shí)，大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排出體內(nèi)廢物和過多水分的目的。血液濾過 Hemofiltration (HF)（CVVH）利用超濾清除比較大量的

15、液體，結(jié)果，對流作用產(chǎn)生并同時(shí)清除溶質(zhì)(以中大份子清除較明顯) (Removal of relatively large volumes of fluid by means of ultrafiltration and, as a result, removal of solutes through convection.)CVVHContinuous Veno-Venous HemofiltrationTherapy Options治療選項(xiàng)連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過血液流入血液回輸 置換液 廢液PRISMACVVH 模式圖 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介質(zhì)介質(zhì)UreaH2

16、OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超濾液超濾液BLOOD 血血Replace-ment補(bǔ)充液補(bǔ)充液Replace-ment補(bǔ)充液補(bǔ)充液血液濾過血液濾過對流清除對流清除Haemofiltration - convective clearance晶體晶體滲透壓滲透壓不受影響不受影響PRISMA置換液輸注位置濾器前稀釋濾器前稀釋 pre-dilution減低血液濃度，減少出現(xiàn)凝血，延長治療時(shí)間無抗凝血治療首選可用較高的超濾率(增加置換量)濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)不能不能正確代表真正血漿里離子成份清除效率比后稀治療低 15%左右置換液輸注位置PRISMA濾器后稀釋濾器后稀釋 pos

17、t-dilution濾器內(nèi)血液濃縮，增加出現(xiàn)凝血，治療時(shí)間短只可用較低的超濾率(置換量較少)需要抗凝血(使用抗凝血?jiǎng)┤绺嗡?濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)反影真正血漿里離子成份清除效率比前稀治療高15%左右連續(xù)靜靜脈血液濾過(CVVH)特點(diǎn)：血流量控制精確而平穩(wěn)溶質(zhì)清除更多超濾量多, 需要置換液血液透析濾過 Hemodiafiltration （CVVHDF) 結(jié)合了彌散清除(血液透析)和對流清除 (血液濾過 ) 濾器液腔需要透析液流動(dòng)，而血液管路需要置換液輸注 血液透析濾過 彌散彌散 + 對流清除 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORSUreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OBLOO

18、D 血血Replace-ment補(bǔ)充液補(bǔ)充液/置換液置換液Replace-ment補(bǔ)充液補(bǔ)充液/置換置換液液Ultrafiltrate超濾液超濾液- 彌散彌散與對流的連合功效與對流的連合功效 combined effects of diffusion and convection- 超濾液率超濾液率 透析液率透析液率 Ultrafiltrate flow rate dialysate flow rate- 比較復(fù)雜的技術(shù)比較復(fù)雜的技術(shù) Technically more complex- 需更多資源需更多資源More resource intensive介質(zhì)CVVHDFContinuous Veno-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析 血液回輸 透析液廢液血液流入置換液 Therapy Options治療選項(xiàng)連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(CVVHDF)特點(diǎn)：溶質(zhì)清除多超濾量最