診斷學(第27-31節(jié))

1、第八章 腦血管疾病 診斷學診斷學成都醫(yī)學院臨床醫(yī)學院成都醫(yī)學院臨床醫(yī)學院神經(jīng)及精神病學教研室神經(jīng)及精神病學教研室閻登富閻登富第八章 腦血管疾病 本次課內容 第一篇第一篇 常見癥狀常見癥狀 （第（第27-31節(jié)）節(jié)）第八章 腦血管疾病 教學目的和要求 1、掌握頭痛、暈厥、意識障礙的臨床表現(xiàn)，掌握暈厥的發(fā)病機制； 2、熟悉頭痛、暈厥、意識障礙的原因和伴隨癥狀； 3、了解頭痛的機制； 4、了解專業(yè)詞匯：vertigo， syncope ，tic， convulsion，coma,headache ect.第八章 腦血管疾病 患者感到自身或周圍物體有旋轉或搖動的一種主觀感覺，常伴有客觀的平衡障礙，是一

2、種運動性或位置性幻覺。 頭暈 頭昏 常見癥狀常見癥狀-眩暈眩暈 概述概述-定義定義第八章 腦血管疾病 周圍性眩暈：梅尼埃病，迷路炎，內耳藥物中毒，前庭神經(jīng)元炎，BPPV，暈動病等；中樞性眩暈：腦血管疾病，占位性疾病，感染性疾病，脫髓鞘及變性疾病，癲癇等； 其他原因：心血管疾病，中毒性，眼源性，頭頸部外傷等。 常見癥狀常見癥狀-眩暈眩暈概述概述-分類分類 第八章 腦血管疾病 梅尼埃病：伴耳鳴、聽力下降、眼震等 迷路炎：鼓膜穿孔 內耳藥物中毒：服藥史 前庭神經(jīng)元炎：發(fā)熱或上呼吸道感染史； BPPV ：Dix-hallpike(+) 暈動病:乘車、乘船等 常見癥狀常見癥狀-眩暈眩暈臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-

3、周圍性眩暈周圍性眩暈第八章 腦血管疾病 腦血管疾?。篜CI 顱內占位性疾病:聽神經(jīng)瘤、小腦腫瘤等 常見癥狀常見癥狀-眩暈眩暈臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-中樞性眩暈中樞性眩暈第八章 腦血管疾病 心血管疾?。盒穆墒С?、血壓異常 中毒性：發(fā)熱、尿毒癥、肝病、糖尿病等 常見癥狀常見癥狀-眩暈眩暈臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-其他原因的眩暈其他原因的眩暈第八章 腦血管疾病 眩暈患者診斷的主要線索是癥狀的持續(xù)時間眩暈患者診斷的主要線索是癥狀的持續(xù)時間 BPPV 數(shù)秒數(shù)秒 TIA 很短到數(shù)分鐘很短到數(shù)分鐘 偏頭痛偏頭痛 5-60分鐘分鐘 梅尼埃病梅尼埃病 數(shù)小時數(shù)小時 前庭神經(jīng)元炎前庭神經(jīng)元炎 數(shù)天至數(shù)周數(shù)天至數(shù)周 常見癥狀常見

4、癥狀-眩暈眩暈第八章 腦血管疾病 第八章 腦血管疾病 患者，男，24歲，碼頭裝卸工人，從一個平臺上掉下來他的頭后部受創(chuàng)，他有大約10-15秒的意識喪失且被認為有半小時精神恍惚和輕微意識模糊，1小時后在急診室對他進行體格檢查后又做了頭部CT檢查，結果正常，次日患者訴眩暈，他訴自已在躺下或起床時有眩暈，全面的神經(jīng)病學檢查呈正常，既往史呈陰性。（Dix-hallpike手法,右側位置達3秒潛伏期之后誘發(fā)出持續(xù)時間達10秒的旋轉性眼震。BPPV。Epley手法復位） 病例病例1第八章 腦血管疾病 患者，男，56歲，護士，在附近的診所工作時突然發(fā)作嚴重嘔吐、眩暈和出汗，10分鐘后到達醫(yī)院，既往中顯著之處

5、是美托洛爾控制良好的高血壓，他以前有過持續(xù)長達數(shù)小時的類似發(fā)作，有曾有一次不明原因的突然跌倒。查：BP140/95mmHg,P56次/分，輕微逆時針旋轉的右向眼震，Romberg(+),即刻顱腦CT正常，數(shù)小時后頭頸MRI正常。（追問病史：患者右側耳鳴伴聽力障礙。Alexander定律） 病例病例2第八章 腦血管疾病 患者，女，67歲，在某個周六患急性起病的眩暈、嘔吐、出汗，服用茶苯海明之后，她感覺在隨后的48小時內癥狀改善，足以返回工作，他遺留有不穩(wěn)的感覺，當開車并回頭變更車道時，汽車都好象在上下跳動，既往有胰島素依賴型糖尿病。查：向上、向下、向右注視及向前直視有右向眼震，姿勢不穩(wěn)，頭頸MR

6、I正常，腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)15個淋巴細胞/mm3. 病例病例3第八章 腦血管疾病 定義：由于一時性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)，一般為突然發(fā)作、發(fā)作是不能保持正常姿勢而倒地，恢復迅速，少有后遺癥。（暈厥是一種癥狀：定義為一過性的、自發(fā)性的意識喪失，起病突然，但其是自限性的，可迅速、完全恢復，其潛在機制是一過性全腦低灌注。-Syncope and transient loss of consciousness） 常見癥狀常見癥狀-暈厥暈厥概述概述-定義定義第八章 腦血管疾病 第八章 腦血管疾病 . 血管舒縮障礙：單純性暈厥、體位性低血壓、頸動脈竇綜合征、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥、疼痛性暈厥、

7、癔癥等。 心源性暈厥 腦源性暈厥 血液成分異常：低血糖、過度換氣、重癥貧血、高原暈厥等。 PASS OUT 常見癥狀常見癥狀-暈厥暈厥概述概述-分類分類第八章 腦血管疾病 單純性暈厥 體位性低血壓 頸動脈竇綜合征 排尿性暈厥 咳嗽性暈厥 常見癥狀常見癥狀-暈厥暈厥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-血管舒縮障礙血管舒縮障礙第八章 腦血管疾病 阿-斯綜合征 長Q-T間期綜合征 主動脈狹窄 冠心病、心肌梗死 先心病 常見癥狀常見癥狀-暈厥暈厥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-心源性暈厥心源性暈厥第八章 腦血管疾病 TIA 高血壓腦病 偏頭痛 腦干病變 常見癥狀常見癥狀-暈厥暈厥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-腦源性暈厥腦源性暈厥第八章 腦血管疾

8、病 低血糖 過度換氣 重度貧血 常見癥狀常見癥狀-暈厥暈厥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-血液成分異常血液成分異常第八章 腦血管疾病 第八章 腦血管疾病 第八章 腦血管疾病 第八章 腦血管疾病 患者，女，35歲，因有5次意識喪失發(fā)作而于產后1周就診，在最近一次發(fā)病時，她正坐在沙發(fā)上，然后緩慢地、小心翼翼地起身走到了廚房，她先是感到發(fā)冷、濕冷和頭暈，然后失去了知覺，她有不到1分鐘的意識喪失，但否認有朦朧狀態(tài)，她的神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。（在懷孕期間，存在著血容量增大和血管張力下降。分娩后，血容量回復到正常，但血管張力下降仍可持續(xù)幾天，因此分娩后不久的婦女容易發(fā)生明顯的血壓下降。） 病例病例1第八章 腦血管疾病 患者

9、，男，80歲，因夜間有意識喪失和跌倒發(fā)作而就診，有4次總時在站立時發(fā)生這種情況，在失去意識之前，他會感到惡心、頭暈（頭重腳輕）和氣短，據(jù)患者說沒有朦朧狀態(tài)，進一步追問，患者在失去意識之前剛排完尿。（膀胱由副交感神經(jīng)支配，強烈迷走反應可引起心動過緩、反射性血管擴張、低血壓；夜間睡眠伴有血壓下降；前列腺增生，用力排尿會使胸內壓增高，使靜脈回流減少，心排出量下降，血壓下降。其他咳嗽、舉重如此） 病例病例2第八章 腦血管疾病 抽搐是指全身或局部骨骼肌群非自主的抽動或劇烈收縮，?？梢痍P節(jié)的運動和強直，當肌群收縮表現(xiàn)為強直性和陣攣性時，稱為驚厥。 常見癥狀常見癥狀-抽搐與驚厥抽搐與驚厥概述概述-定義定義

10、第八章 腦血管疾病 腦部疾?。焊腥?、外傷、腫瘤、血管疾病、寄生蟲病等 全身性疾病：感染、中毒、心血管疾病、代謝障礙、風濕病等 神經(jīng)官能癥：癔癥 常見癥狀常見癥狀-抽搐與驚厥抽搐與驚厥概述概述-病因病因第八章 腦血管疾病 癲癇暈厥 癔癥熱性驚厥低鈣抽搐 常見癥狀常見癥狀-抽搐與驚厥抽搐與驚厥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-全身性抽搐全身性抽搐第八章 腦血管疾病 癲癇面肌痙攣低鈣抽搐 錐體外系錐體外系 常見癥狀常見癥狀-抽搐與驚厥抽搐與驚厥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-局限性抽搐局限性抽搐第八章 腦血管疾病 患者，男，18歲，高中學生，因為行為笨拙而送來就診，至少每周會有幾次，他會在早晨失手或扔掉他的橙汁杯子、麥片碗或某種

11、餐具，他是一位有禮貌的好學生，但盡管他有強烈的決心，卻一直無法克服這種傾向，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，在就診前一天，他有一次全身強直-陣攣發(fā)作。（青少年期肌陣攣性癲癇，可合并失神發(fā)作、癲癇大發(fā)作。） 病例病例1第八章 腦血管疾病 患者，女，27歲，心理學家，因在一次心理學會議上出現(xiàn)了不同尋常的和不合事宜的大笑而被轉來就診，自從她的男朋友取消了他們的結婚計劃以后，她一直有抑郁并處在明顯壓力之下，當這個由10名會員參加的小型會議正在討論悲傷反應時，患者暴發(fā)出了一陣持續(xù)達1分鐘的笑聲，之后她似乎有些茫然，有2-3分鐘的反應減慢，患者說，她的朋友們曾提到過她在過去2年內外出晚餐時有過另外三次短暫的類似事件，她

12、沒有相信朋友們的話。神經(jīng)系統(tǒng)檢查是正常的。（癡笑性復雜部分性癲癇發(fā)作：下丘腦錯構瘤） 病例病例2第八章 腦血管疾病 意識是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內外環(huán)境中的刺激產生有意義的應答能力，這種應答能力的減退或消失表現(xiàn)為不同程度的意識障礙，嚴重的稱為昏迷。 常見癥狀常見癥狀-意識障礙與昏迷意識障礙與昏迷概述概述-定義定義第八章 腦血管疾病 AEIOU全身性病因 多灶性、彌漫性、代謝性疾病 缺血缺氧性腦病局部原因 彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 小腦幕以下病變 常見癥狀常見癥狀-意識障礙與昏迷意識障礙與昏迷概述概述-病因病因第八章 腦血管疾病 AEIOU第八章 腦血管疾病 嗜睡： 意識模糊 昏睡 昏迷：淺昏迷、中昏迷、

13、深昏迷 譫妄Glasgow昏迷量表（EVM） 常見癥狀常見癥狀-意識障礙與昏迷意識障礙與昏迷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第八章 腦血管疾病 Glasgow昏迷量表第八章 腦血管疾病 頭痛是指額、頂、顳、枕部的疼痛。 常見癥狀常見癥狀-頭痛頭痛 概述概述-定義定義第八章 腦血管疾病 原發(fā)性頭痛：偏頭痛，緊張性頭痛，叢集性頭痛和其他三叉神經(jīng)、自主神經(jīng)性頭痛，其他原性性頭痛；繼發(fā)性頭痛：腦卒中、感染、炎癥、腫瘤、高血壓、外傷等腦神經(jīng)痛、中樞性原發(fā)面痛以及其他頭痛： 常見癥狀常見癥狀-頭痛頭痛概述概述-分類（分類（ICHD-2） 第八章 腦血管疾病 顱腦病變：腦卒中、感染、炎癥、腫瘤、高血壓顱外病變顱外病變全身性

14、疾病全身性疾病神經(jīng)癥神經(jīng)癥 常見癥狀常見癥狀-頭痛頭痛概述概述-病因病因 第八章 腦血管疾病 血管病變腦膜刺激腦膜刺激肌肉異常收縮肌肉異常收縮神經(jīng)病變血中致痛物質作用 常見癥狀常見癥狀-頭痛頭痛概述概述-發(fā)病機制發(fā)病機制 第八章 腦血管疾病 病史：發(fā)病情況、頻率、部位、持續(xù)時間、嚴重程度及特征、前驅癥狀、相關癥狀、促發(fā)因素、睡眠形式、情緒因素、家族史、用藥、手術和生育史、過敏反應、當前用藥、既往的用藥與治療等。 常見癥狀常見癥狀-頭痛頭痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第八章 腦血管疾病 發(fā)熱、嘔吐、眩暈、精神癥狀、意識障礙、視力障礙、腦膜刺激征、癇性發(fā)作、神經(jīng)功能紊亂等。 常見癥狀常見癥狀-頭痛頭痛伴隨癥

15、狀伴隨癥狀 第八章 腦血管疾病 第八章 腦血管疾病 患者女性，42歲，因有嚴重的頭痛和情緒異常而要求評估。盡管她每月中有一次或二次頭痛，但先兆期（視覺先兆：閃爍的光、點或線條、視力喪失）和遺留的癥狀（疲乏、饑餓感、抑郁、口渴和易激怒等）分別持續(xù)0.51天和1天,其中一次頭痛總是會發(fā)生在她月經(jīng)前的那一天,明顯的癥狀是抑郁和疲勞。頭痛減輕之后，她的頭皮會非常敏感，以至于頭痛的不敢梳理她的頭發(fā)（表皮易感癥）。 病例病例1第八章 腦血管疾病 患者男性，55歲，主訴歷時3年的嚴重右側眼及面部疼痛。疼痛被描述為刺痛，主要位于眼的后部，當疼痛達到（9-10）/10的強度時難以忍受。這偶爾會促成到急診室就診，

16、少數(shù)情況下，疼痛會向下擴展至上頜和牙齒。只有很少的情況下他有流淚、鼻塞和眼瞼下垂。疼痛持續(xù)4560分鐘并迫使他在房間內來回走動，全年的疼痛頻率是每周2-3次。患者是一位重度煙民，直到4年前他才永久戒煙，他的神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示右側眼瞼下垂和瞳孔縮小。 病例病例2第八章 腦血管疾病 夏某，女，61歲，反復頭痛10+年，10+年前因丈夫病故受刺激后出現(xiàn)頭痛，頭痛位于頭部兩側，頭部有壓迫感，程度中等，平均每月疼痛3周左右，伴失眠、間斷潮熱，無發(fā)熱、嘔吐、畏光等癥，一般活動不受限，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，行心理評估示焦慮伴抑郁，顱腦CT檢查未見異常。 病例病例3第八章 腦血管疾病 患者，女，47歲，因頭痛4

17、天，精神異常1天入院。患者于4天前無明顯原因出現(xiàn)頭痛，為全頭脹痛，伴惡心，無發(fā)熱、嘔吐等癥，1天前開始出現(xiàn)精神異常，胡言亂語，無抽搐等癥，不伴肢體活動障礙。既往身體健康，查體示：生命體征正常，意識模糊，語言錯亂，頸部強直，四肢肌張力及肌力正常，Babinski征陰性，克氏征陽性，布氏征陽性。查腦脊液壓力240mmH2O,腦脊液常規(guī):無色，透明，無凝塊，潘氏試驗陽性，WBC:110106/L；RBC:0106/L；單核:79%；多核:21%；生化:氯:102.4mmol/L；葡萄糖:1.07mmol/L（同時測得血糖為5.8mmol/L）；總蛋白:1.62g/L；腺苷脫氨酶5.2U/L;乳酸2.10mmol/L。腦脊液涂片、墨汁染色及培養(yǎng)未見異常，相關血液傳染病檢查未見異常，顱腦CT檢查未見異常。 病例病例4第八章 腦血管疾病 患者，男，41歲。因突發(fā)左前額疼痛2天入院?；颊?天前工作中突發(fā)左前額部劇烈脹痛，自服止痛藥無明顯好轉，多次嘔吐胃內容物，呈噴射狀，病后無頭暈、肢體活動障礙、意識障礙及大小便失禁。在當?shù)蒯t(yī)院按“感冒”治療無效。既往無特殊病史。入院查體：T 38，P 70次/分，R 20次/分，BP 140/80mmHg，神志清楚，言語流利，表情痛苦，眼底檢查：雙側視乳頭邊緣稍模糊，視網(wǎng)膜可見點、片狀出血。瞳孔正常，眼球活動正常，面紋對稱，口角無偏歪，伸舌居中，頸項強直，四