醫(yī)院感染預防與控制十項核心制度

1、醫(yī)療機構(gòu)感染預防與控制基本制度（試行）感染預防與控制（以下簡稱感控）是醫(yī)療管理的重要內(nèi)容，做好感控工作對保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全具有重要意義。為進一步落實相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和規(guī)范性文件等要求，指導醫(yī)療機構(gòu)開展感控工作，提高感控水平，制定感控基本制度。本制度是各級各類醫(yī)療機構(gòu)必須遵守和嚴格執(zhí)行的基本要求，具有“底線性 ”、“強制性 ”。一、感控分級管理制度（一）涵義。是指導和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)建立層級合理、專兼結(jié)合、分工明確、運轉(zhuǎn)高效的感控分級管理組織體系，并有效開展感控工作的規(guī)范性要求。感控分級管理組織體系的各層級主體包括：醫(yī)院感控委員會、感控管理部門、臨床與醫(yī)技科室感控管理小組，以及感控專（兼）

2、職人員等。感控涉及的相關(guān)職能部門包括但不限于醫(yī)務、藥學、護理、信息、總務后勤、醫(yī)學裝備、質(zhì)量控制，以及教學科研等管理部門；涉及的臨床與醫(yī)技科室包括全部臨床學科、專業(yè)，并覆蓋各學科、專業(yè)所設(shè)立的門（急）診、病區(qū)和檢查治療區(qū)域等。（二）基本要求。1按規(guī)定建立感控組織體系， 結(jié)合本機構(gòu)規(guī)模和診療活動實際，配置數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)合理的感控專兼職人員。2明確感控組織體系的管理層級與責任主體。 管理層級有 “醫(yī)療機構(gòu)、感控管理部門和臨床科室 ”三級管理和 “醫(yī)療機構(gòu)、臨床科室 ”二級管理兩種基本模式，后者主要適用于依規(guī)定不需要設(shè)置獨立感控管理部門的醫(yī)療機構(gòu)。 采用二級管理模式的醫(yī)療機構(gòu)應當設(shè)置專（兼）職感控管

3、理崗位。3明確管理體系中各層級、各部門及其內(nèi)設(shè)崗位的感控職責； 明確各層級內(nèi)部、外部溝通協(xié)作機制。4教育引導全體工作人員踐行 “人人都是感控實踐者 ”的理念， 將感控理念和要求融入到診療活動全過程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。5規(guī)范預檢分診工作，落實醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)傳染病防控措施。將發(fā)熱伴有呼吸道、消化道感染癥狀，以及其他季節(jié)流行性感染疾病癥狀、體征的就診者納入醫(yī)療機構(gòu)預檢分診管理；將基于特定病種、操作和技術(shù)等的感染防控核心措施納入重點病種臨床路徑管理和醫(yī)療質(zhì)量安全管理；參與抗菌藥物臨床合理應用與管理。精品文檔二、感控監(jiān)測及報告管理制度（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)感控工作需要，對健康保健相關(guān)感染的發(fā)生、分布及

4、其影響因素等數(shù)據(jù)信息開展收集、分析、反饋，以及依法依規(guī)上報等活動的規(guī)范性要求。（二）基本要求。1制訂并實施可行的健康保健相關(guān)感染監(jiān)測與報告管理規(guī)定，主要內(nèi)容包括但不限于：監(jiān)測的類型、指標、方法以及監(jiān)測結(jié)果的反饋等；明確監(jiān)測責任主體、參與主體及其各自職責； 強化臨床一線醫(yī)務人員履行健康保健相關(guān)感染監(jiān)測與報告義務第一責任人的主體責任。2為開展健康保健相關(guān)感染監(jiān)測提供物資、人員和經(jīng)費等方面的保障；積極穩(wěn)妥地推動信息化監(jiān)測工作，并將健康保健相關(guān)感染的監(jiān)測質(zhì)量、結(jié)果評價及數(shù)據(jù)利用等納入醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核體系。3加強對健康保健相關(guān)感染監(jiān)測制度執(zhí)行情況的監(jiān)管，并進行持續(xù)質(zhì)量改進及效果評價。4完善健康保健相

5、關(guān)感染監(jiān)測多主體協(xié)調(diào)聯(lián)動機制和信息共享反饋機制，確保監(jiān)測工作順利開展，監(jiān)測結(jié)果能夠有效應用于醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進的實踐。三、感控標準預防措施執(zhí)行管理制度（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)中各相關(guān)主體自覺、有效、規(guī)范地執(zhí)行感控標準預防措施的規(guī)范性要求。（二）基本內(nèi)容。 標準預防主要包括手衛(wèi)生、隔離、環(huán)境清潔消毒、診療器械 / 物品清洗消毒與滅菌、安全注射等措施。醫(yī)療機構(gòu)應當加強資源配置與經(jīng)費投入，以保障感控標準預防措施的落實； 不得以控制成本和支出為由， 擠占、削減費用，影響標準預防措施的落實。1手衛(wèi)生。（1）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員依據(jù)標準預防的規(guī)定和診療活動的需要，合理配置手衛(wèi)生設(shè)施、持續(xù)推動和優(yōu)化手

6、衛(wèi)生實踐的規(guī)范性要求。（2）基本要求。根據(jù)醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范等標準和規(guī)范的要求，制訂符合本機構(gòu)實際的手衛(wèi)生制度，全面推動手衛(wèi)生的實施。精品文檔指定相關(guān)部門負責手衛(wèi)生的宣傳教育、培訓、實施、監(jiān)測和考核等工作；定期開展覆蓋全體醫(yī)務人員的手衛(wèi)生宣傳、教育和培訓，并對培訓效果進行考核。臨床科室是手衛(wèi)生執(zhí)行的主體部門，日常實施自查與監(jiān)督管理。根據(jù)不同部門和專業(yè)實施手衛(wèi)生的需要，為其配備設(shè)置規(guī)范、數(shù)量足夠、使用方便的手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施，包括但不限于：流動水洗手設(shè)施、洗手池、洗手液、干手設(shè)施、速干手消毒液，以及手衛(wèi)生流程圖等。重點部門、區(qū)域和部位應當配備非手觸式水龍頭。建立并實施科學規(guī)范的手衛(wèi)生監(jiān)測、評估、干預

7、和反饋機制，不斷提升醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率、手衛(wèi)生依從性和正確率。2隔離。（1）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員針對診療過程中出現(xiàn)或者可能出現(xiàn)的感染傳播風險，依法、規(guī)范地設(shè)立有效屏障的規(guī)范性要求。隔離對象分為兩類： 一類是具有明確或可能的感染傳播能力的人員， 對其按照感染源進行隔離；另一類是具有獲得感染可能的高風險目標人員， 對其進行保護性隔離。隔離屏障包括物理屏障和行為屏障。 物理屏障以實現(xiàn)空間分隔為基本手段，行為屏障以規(guī)范診療活動和實施標準預防為重點。（2）基本要求。根據(jù)感染性疾病的傳播途徑及特點，制訂并實施本機構(gòu)的隔離措施管理規(guī)定。對需要實施隔離措施的患者，應當采取單間隔離或同類患者集中隔離

8、的方式；對醫(yī)務人員加強隔離技術(shù)培訓； 為隔離患者和相關(guān)醫(yī)務人員提供必要的個人防護用品；隔離患者所用診療物品應當專人專用（聽診器、血壓計、體溫計等）。在嚴格標準預防的基礎(chǔ)上，按照疾病傳播途徑和防控級別實施針對性隔離措施。加強對隔離患者的探視、陪護人員的感控知識宣教與管理，指導和監(jiān)督探視、陪護人員根據(jù)患者感染情況選用合適的個人防護用品。對隔離措施執(zhí)行情況進行督查、反饋，并加以持續(xù)質(zhì)量改進。3環(huán)境清潔消毒。（1）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員對診療區(qū)域的空氣、環(huán)境和物體（包括診療器械、醫(yī)療設(shè)備、床單元等）表面，以及地面等實施清潔消毒或新風管理，以防控與環(huán)境相關(guān)感染的發(fā)生和傳播的規(guī)范性要求。（2）基本要

9、求。精品文檔確定實施環(huán)境物表清潔消毒的主體部門及監(jiān)管部門，明確各部門及相關(guān)崗位人員的職責。確定不同風險區(qū)域環(huán)境物表清潔消毒的基本規(guī)范、標準操作流程和監(jiān)督檢查的規(guī)定，并開展相關(guān)培訓。規(guī)范開展針對診療環(huán)境物表清潔消毒過程及效果的監(jiān)測。制訂并嚴格執(zhí)行感染暴發(fā)（疑似暴發(fā)）后的環(huán)境清潔消毒規(guī)定與床單元終末處置流程。明確對空調(diào)通風系統(tǒng)、空氣凈化系統(tǒng)與醫(yī)療用水實施清潔消毒、新風管理和進行監(jiān)管的主體部門及其職責，制訂并執(zhí)行操作規(guī)程及監(jiān)測程序。4診療器械 / 物品清洗消毒和 / 或滅菌。（1）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)對臨床使用的診療器械和物品正確地實施清潔消毒和/ 或滅菌處置的規(guī)范性要求。（2）基本要求。根據(jù)所使用可復

10、用診療器械 / 物品的感染風險分級，選擇適宜的消毒滅菌再處理方式，包括但不限于：各種形式的清潔、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/ 或滅菌等；相關(guān)操作人員應當做好職業(yè)防護。在實施消毒滅菌處置前應當對污染的器械/ 物品進行徹底清洗。但針對被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，在滅菌處置前應當先消毒。建立針對內(nèi)鏡、外來器械、植入物等的清洗消毒滅菌管理規(guī)范和相應標準操作規(guī)程，做好清洗消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測和反饋。診療活動中使用的一次性使用診療器械/ 物品符合使用管理規(guī)定，在有效期內(nèi)使用且不得重復使用。醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒滅菌產(chǎn)品應當符合相應生產(chǎn)與使用管理規(guī)定，按照批準使

11、用的范圍、方法和注意事項使用。器械 / 物品清洗、消毒、滅菌程序符合標準或技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，做好過程和結(jié)果監(jiān)測，建立并執(zhí)行質(zhì)量追溯機制和相應的應急預案。醫(yī)療機構(gòu)對經(jīng)清洗消毒滅菌的器械 / 物品應當采取集中供應的管理方式。5安全注射。（1）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員在診療活動中，為有效防范因注射導致的感染風險所采取的，對接受注射者無害、使實施注射操作的醫(yī)務人員不暴露于可避。精品文檔免的風險，以及注射后醫(yī)療廢物不對環(huán)境和他人造成危害的臨床注射活動的規(guī)范性要求。（2）基本要求。制訂并實施安全注射技術(shù)規(guī)范和操作流程； 明確負責安全注射管理的責任部門和感控部門或人員的監(jiān)督指導責任； 加強對醫(yī)務人員的安全注

12、射相關(guān)知識與技能培訓；嚴格實施無菌技術(shù)操作。診療活動中使用的一次性使用注射用具應當一人一針一管一用一廢棄； 使用的可復用注射用具應當一人一針一管一用一清洗滅菌； 杜絕注射用具及注射藥品的共用、復用等不規(guī)范使用。加強對注射前準備、 實施注射操作和注射操作完成后醫(yī)療廢物處置等的全過程風險管理、監(jiān)測與控制，強化對注射全過程中各相關(guān)操作者行為的監(jiān)督管理。提供數(shù)量充足、符合規(guī)范的個人防護用品和銳（利）器盒；指導、監(jiān)督醫(yī)務人員和相關(guān)工作人員正確處置使用后的注射器具。四、感控風險評估制度（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員針對感控風險開展的綜合分析、 評價、預判、篩查和干預等活動 , 從而降低感染發(fā)生風險的規(guī)范

13、性要求。感控風險評估種類主要包括病例風險評估、病種風險評估、部門（科室）風險評估、機構(gòu)風險評估，以及感染聚集、流行和暴發(fā)等的風險評估。（二）基本要求。1醫(yī)療機構(gòu)及其科室、部門應當根據(jù)所開展診療活動的特點，定期開展感控風險評估。2明確影響本機構(gòu)感控的主要風險因素和優(yōu)先干預次序。3根據(jù)風險評估結(jié)果，合理設(shè)定或調(diào)整干預目標和策略，采取基于循證證據(jù)的干預措施。4建立并實施根據(jù)風險評估結(jié)果開展感染高危人員篩查的工作機制。五、多重耐藥菌感染預防與控制制度（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)為預防和控制多重耐藥菌引發(fā)的感染及其傳播，根據(jù)本機構(gòu)多重耐藥菌流行趨勢和特點開展的監(jiān)測、預防與控制等活動的規(guī)范性要求。目前要求納入目

14、標防控的多重耐藥菌包括但不限于：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌 （CRE）、。精品文檔耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）和耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌（ CR-PA）等。（二）基本要求。1制訂并落實多重耐藥菌感染預防與控制規(guī)范，明確各責任部門和崗位的分工、職責和工作范圍等。2依據(jù)本機構(gòu)和所在地區(qū)多重耐藥菌流行趨勢和特點，確定多重耐藥菌監(jiān)控范圍，加強信息化監(jiān)測，采取有效措施預防和控制重點部門和易感者的多重耐藥菌感染。3加強感染防控、感染病學、臨床微生物學、重癥醫(yī)學和臨床藥學等相關(guān)學科的多部門協(xié)作機制，提升專業(yè)能力

15、。4加強針對本機構(gòu)相關(guān)工作人員的多重耐藥菌感染預防與控制知識培訓。5嚴格執(zhí)行多重耐藥菌感染預防與控制核心措施，核心措施包括但不限于：手衛(wèi)生、接觸隔離、環(huán)境清潔消毒、可復用器械與物品的清潔消毒滅菌、抗菌藥物合理使用、無菌技術(shù)操作、標準預防、減少侵入性操作，以及必要的針對環(huán)境和患者的主動監(jiān)測和干預等。6規(guī)范病原微生物標本送檢，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則，合理選擇并規(guī)范使用抗菌藥物。六、侵入性器械 / 操作相關(guān)感染防控制度（一）侵入性器械相關(guān)感染防控制度。1涵義。 是診療活動中與使用侵入性診療器械相關(guān)的感染預防與控制活動的規(guī)范性要求。侵入性診療器械相關(guān)感染的防控主要包括但不限于：血管內(nèi)導管相關(guān)

16、血流感染、導尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機相關(guān)肺炎和透析相關(guān)感染的預防與控制。2基本要求。（1）建立本機構(gòu)診療活動中使用的侵入性診療器械名錄。（2）制訂并實施臨床使用各類侵入性診療器械相關(guān)感染防控的具體措施。（3）實施臨床使用侵入性診療器械相關(guān)感染病例的目標性監(jiān)測。（4）開展臨床使用侵入性診療器械相關(guān)感染防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測。（5）根據(jù)病例及干預措施依從性監(jiān)測數(shù)據(jù)進行持續(xù)質(zhì)量改進。（二）手術(shù)及其他侵入性操作相關(guān)感染防控制度。精品文檔1涵義。 是診療活動中與外科手術(shù)或其他侵入性操作（包括介入診療操作、內(nèi)鏡診療操作、 CT/超聲等引導下穿刺診療等）相關(guān)感染預防與控制活動的規(guī)范性要求。2基本要求。（1）

17、建立本機構(gòu)診療活動中所開展手術(shù)及其他侵入性診療操作的名錄。（2）制訂并實施所開展各項手術(shù)及其他侵入性診療操作的感染防控措施，以及防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測的規(guī)則和流程。（3）根據(jù)患者病情和擬施行手術(shù)及其他侵入性診療操作的種類進行感染風險評估，并依據(jù)評估結(jié)果采取針對性的感染防控措施。（4）規(guī)范手術(shù)及其他侵入性診療操作的抗菌藥物預防性使用。（5）實施手術(shù)及其他侵入性診療操作相關(guān)感染病例目標性監(jiān)測。（6）開展手術(shù)及其他侵入性診療操作相關(guān)感染防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測。（7）根據(jù)病例及干預措施執(zhí)行依從性監(jiān)測數(shù)據(jù)進行持續(xù)質(zhì)量改進。七、感控培訓教育制度（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)針對不同層級、不同崗位的工作人員開展針對

18、性、系統(tǒng)性、連續(xù)性的感控相關(guān)基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能培訓教育活動的規(guī)范性要求。感控培訓教育的基本內(nèi)容包括但不限于：培訓目標、適用對象、進度安排、實施方式，以及考核評估等。（二）基本要求。1醫(yī)療機構(gòu)人力資源、醫(yī)療、護理、教育科研和后勤保障等相關(guān)管理職能部門和各臨床、醫(yī)技科室應當將感染防控相關(guān)內(nèi)容納入所開展的培訓教育之中。各部門和臨床、醫(yī)技科室應當根據(jù)培訓對象制訂培訓計劃并組織實施。2明確不同層級、不同崗位工作人員接受感控知識培訓的形式、內(nèi)容與方法等，并做好培訓教育組織管理工作。3制訂并實施感控知識與技能培訓教育考核方案，將考核結(jié)果納入相關(guān)醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)（準入）、執(zhí)業(yè)記錄和定期考核管理。4向

19、陪護、探視等人員提供感控相關(guān)基礎(chǔ)知識宣教服務。八、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)報告及處置制度（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員針對診療過程中出現(xiàn)的感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)等情況，依法依規(guī)采取預警、調(diào)查、報告與處置等措施的規(guī)范性要求。（二）基本要求。精品文檔1建立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)報告責任制，強化醫(yī)療機構(gòu)法定代表人或主要負責人為第一責任人的定位 ；制訂并執(zhí)行感染監(jiān)測以及感染暴發(fā)的報告、調(diào)查與處置等規(guī)定、流程和應急預案。2建立并執(zhí)行感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)管理機制，組建感控應急處置專家組，指導開展感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)的流行病學調(diào)查及處置。3強化各級具有報告責任主體履職情況的監(jiān)督問責。在診療過程中發(fā)現(xiàn)短時間內(nèi)出現(xiàn) 3 例或以

20、上臨床癥狀相同或相近的感染病例， 尤其是病例間可能存在具有流行病學意義的共同暴露因素或者共同感染來源時，無論有無病原體同種同源檢測的結(jié)果或檢測回報結(jié)果如何， 都應當按規(guī)定逐級報告本機構(gòu)感控部門 （或?qū)Ｂ毴藛T）和法人代表人或主要負責人。4制訂并實施感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)處置預案。處置預案應當定期進行補充、調(diào)整和優(yōu)化，并組織開展經(jīng)常性演練。九、醫(yī)務人員感染性病原體職業(yè)暴露預防、處置及上報制度（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)感染性病原體職業(yè)暴露預防、處置和上報等活動的規(guī)范性要求。感染性病原體職業(yè)暴露按傳播途徑分類，主要包括血源性暴露、呼吸道暴露、消化道暴露和接觸暴露等。（二）基本要求。1建立適用于本機構(gòu)的感染性病原體職業(yè)暴露預防、處置及上報規(guī)范和流程，主要內(nèi)容包括但不限于：明確管理主體及其職責；制訂并執(zhí)行適用的預防、處置和報告流程；實施監(jiān)督考核等。2根據(jù)防控實踐的需要，為醫(yī)務人員提供數(shù)量充足、符合規(guī)范要求的用于防范感染性病原體職業(yè)暴露風險的設(shè)備設(shè)施、個人防護用品，以及其他支持、保障措施。3對醫(yī)務人員開展有關(guān)預防感染性病原體