督查表格臨床科室

1、溧水區(qū)人民醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審督查表（臨床科室）檢 查 內(nèi) 容是否存 在 問(wèn) 題整改時(shí)限消防管理1、科室是否有消防應(yīng)急預(yù)案：如火災(zāi)。2、個(gè)人是否知道自己在火災(zāi)中的職責(zé)。無(wú)煙醫(yī)院管理1、科室是否有工作人員在工作場(chǎng)所吸煙。2、是否對(duì)吸煙的病人進(jìn)行戒煙教育。人事管理1、未取得執(zhí)業(yè)資格的工作人員是否經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。2、有科級(jí)的人員緊急替代程序或方案，并有緊急替代人員的有效的聯(lián)絡(luò)方式。院務(wù)管理1、工作人員是否知曉本崗位的職責(zé)。2、工作人員是否知曉本崗位相關(guān)法律法規(guī)。3、“三重一大”的含義，今年我院的三重一大事項(xiàng)。4、醫(yī)院的院訓(xùn)、宗旨、院景是什么。藥事管理1、科室的麻精藥品是

2、否實(shí)行“三級(jí)管理”和“五?！惫芾?。（實(shí)地訪視）2、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)是否知曉本科室常見(jiàn)的多重耐藥菌是哪些，都采取了什么措施。（訪談個(gè)人）3、醫(yī)護(hù)人員是否知曉藥品不良事件與藥害事件的處理措施。（訪談個(gè)人）輸血管理1、臨床醫(yī)務(wù)人員知曉輸血申請(qǐng)、知情同意、輸血指征、不良反應(yīng)。（訪談個(gè)人）2、護(hù)理人員是否能陳述從血液科拿血的注意事項(xiàng)及輸血前、中、后的操作要點(diǎn)。（訪談護(hù)理人員）3、科室是否每月對(duì)醫(yī)師合理用血進(jìn)行評(píng)價(jià)并納入績(jī)效考核。（查閱資料）院感管理1、是否知曉傳染病報(bào)卡的相關(guān)知識(shí)：如：甲類傳染病的報(bào)告時(shí)限。（訪談個(gè)人）2、科室是否有手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄。（查資料）3、科室對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查，有整改措施

3、，并有記錄。（查資料）4、手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。（訪談個(gè)人）5、是否會(huì)六步洗手法。（查現(xiàn)場(chǎng)）質(zhì)量管理1、是否有本科室的臨床診療指南：（查資料）2、對(duì)本專業(yè)常用臨床操作技術(shù)和臨床診療規(guī)范的有學(xué)習(xí)記錄。（查資料、訪談個(gè)人）3、是否對(duì)“三基”有培訓(xùn)，并有記錄。（查資料）4、工作人員是否掌握核心制度。（抽查個(gè)人）5、臨床路徑的管理定期有分析與總結(jié)。（查資料）6、臨床路徑執(zhí)行是否將平均住院日、診療效果、30日再住院率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍。（查資料）醫(yī)囑管理1、是否知曉醫(yī)囑開(kāi)具的格式與要求。（抽查醫(yī)生）2、是否知曉模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑澄清流程。（訪談醫(yī)生、護(hù)士）3、是否知曉口頭醫(yī)囑的執(zhí)

4、行程序。（訪談護(hù)士）住院天數(shù)管理1、醫(yī)師是否知曉本科室的平均住院日要求。（訪談醫(yī)師）2、住院超過(guò)30天是否有管理與評(píng)價(jià)。（查資料）危急值管理1、是否知曉本科室危急值。2、是否知曉危急值處置的流程。（抽查個(gè)人）病人安全管理1、醫(yī)務(wù)人員是否知曉“十大安全目標(biāo)”。（訪談個(gè)人）2、是否知曉醫(yī)療（不良）事件的報(bào)告流程。（訪談個(gè)人）3、在診療過(guò)程中至少用2種方式核對(duì)病人身份。（實(shí)地訪視）4、是否知曉病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（抽查醫(yī)師）5、科室是否開(kāi)展病歷質(zhì)控并有記錄。（查資料）6、是否落實(shí)會(huì)診制度、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、會(huì)診時(shí)限及記錄書(shū)寫(xiě)是否符合要求。（抽查病歷）7、重癥疑難病例是否實(shí)行多科聯(lián)合會(huì)診，并有記錄。（查病歷和相關(guān)資料）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院管理1、病人在轉(zhuǎn)科時(shí)是否有醫(yī)務(wù)人員陪同，并有病情與病歷資料的交接記錄。（查交接記錄本）2、是