《說案例議管理》

1、精選課件說案例說案例 議管理議管理開灤安全技術(shù)培訓(xùn)中心開灤安全技術(shù)培訓(xùn)中心精選課件n一、一、礦業(yè)公司礦業(yè)公司“3.07”一般事故一般事故n二、二、 礦業(yè)公司礦業(yè)公司“3.10”一般事故一般事故n三、三、 礦業(yè)分公司礦業(yè)分公司“4.24”一般事故一般事故n四、管理人員做好安全工作應(yīng)注意的幾個問題四、管理人員做好安全工作應(yīng)注意的幾個問題n五、生產(chǎn)安全事故分析應(yīng)注意的幾個問題五、生產(chǎn)安全事故分析應(yīng)注意的幾個問題精選課件一、一、礦業(yè)公司礦業(yè)公司“3.07”一般事一般事故故 n（一）事故概況：（一）事故概況：n1、事故發(fā)生時間：2009年3月7日12時09分n2、事故地點(diǎn)： 礦業(yè)公司井下T1453中間眼

2、皮帶機(jī)尾n3、事故類別：運(yùn)輸n4、事故性質(zhì)：企業(yè)生產(chǎn)責(zé)任事故。n5、傷亡人員情況：死亡1人。n6、直接經(jīng)濟(jì)損失：25萬元。 精選課件 （二）工程概況：（二）工程概況：n根據(jù)礦業(yè)公司工程安排，綜一區(qū)由原來的T1453外風(fēng)道為出煤巷改為T1453中間眼為出煤巷，在中間眼安裝一套320型溜子和其前面安裝一套1.2m包角皮帶。該皮帶長度230m、坡度20度，公司調(diào)度室在2009年3月1日六點(diǎn)班組織召開了設(shè)備移交現(xiàn)場會，將中間眼1.2m包角皮帶由準(zhǔn)備區(qū)移交給綜三區(qū)?，F(xiàn)場會上，與會的安檢人員根據(jù)T1453外中間眼坡度較大，要求綜一區(qū)在出煤前寫出專門的安全技術(shù)措施，并在現(xiàn)場先完善好安全設(shè)施，防止大塊滾落傷人

3、。3月5日下午和3月7日夜班安檢人員前后兩次布置綜一區(qū)在安檢人員前后兩次布置綜一區(qū)在1.2m包包角皮帶下部安裝網(wǎng)罩，以防止塊狀物滾落傷人，直到角皮帶下部安裝網(wǎng)罩，以防止塊狀物滾落傷人，直到事發(fā)前安全網(wǎng)罩也未安裝到位。事發(fā)前安全網(wǎng)罩也未安裝到位。精選課件n（三）事故經(jīng)過及搶救過程：（三）事故經(jīng)過及搶救過程：n2009年3月7日六點(diǎn)班，綜一區(qū)T1453里工作面正常出煤，生產(chǎn)班長安排李在T1453中間眼1.2m包角皮帶機(jī)尾看320型溜子。綜一區(qū)大修班長安排楊 、王二人在包角皮帶道清理、平整原來安裝時拉出的地溝；同時口頭布置兩名工人，在皮帶空運(yùn)轉(zhuǎn)時，禁止往皮帶上裝載塊狀物料。11：55，T1453中間

4、眼皮帶機(jī)尾擋煤皮子壞，后邊將320溜子鎖住釘擋煤皮子，使1.2m包角皮帶進(jìn)入空運(yùn)轉(zhuǎn)。到12：09，突然從皮帶機(jī)尾處飛出一塊尼龍軸盤（直徑260mm、厚80mm），打在站在操作臺上面朝向溜子的看溜工李的后腦部，造成受傷。n現(xiàn)場負(fù)責(zé)人立即匯報公司調(diào)度室，公司調(diào)度室接到李受傷的報告后，立即派井下急救站的急救員和救護(hù)隊員趕赴現(xiàn)場，將李送至開灤集團(tuán)總醫(yī)院搶救治療。經(jīng)開灤醫(yī)院專家診斷李顱骨骨折、顱內(nèi)有積液，經(jīng)醫(yī)院搶救治療無效，李于2009年3月23日21時35分死亡。精選課件n（四）事故原因分析：（四）事故原因分析：n1、事故直接原因：皮帶道清理人員將一尼龍軸盤裝入傾角為20度正在空運(yùn)轉(zhuǎn)的皮帶內(nèi)，尼龍軸盤

5、急速滾落至皮帶機(jī)尾處飛出，打在看溜工李后腦部，造成重傷，經(jīng)搶救無效死亡。n2、事故間接原因：n（1）現(xiàn)場安全防護(hù)設(shè)施缺失，也沒有采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，不具備不具備皮帶安全運(yùn)輸?shù)臈l件和環(huán)境。皮帶安全運(yùn)輸?shù)臈l件和環(huán)境。n（2）員工操作的隨意性問題突出。皮帶巷清理人員不按班前會要求隨意操作，缺乏規(guī)范自律性，自己怎么方便怎么操作，沒有意識到這沒有意識到這種錯誤的做法可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果。目前這一現(xiàn)象具有一定的普遍性。種錯誤的做法可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果。目前這一現(xiàn)象具有一定的普遍性。n（3）現(xiàn)場隱患排查治理落實不到位。事故前和事故當(dāng)班均有盯崗區(qū)領(lǐng)導(dǎo)在現(xiàn)場指揮，對安檢人員多次提出的對安檢人員多次提出的“為防止大傾

6、角皮帶異物飛為防止大傾角皮帶異物飛出應(yīng)加好擋板出應(yīng)加好擋板”的具體要求，至事發(fā)前仍未安裝到位，同時也未及時的具體要求，至事發(fā)前仍未安裝到位，同時也未及時寫出書面的安全措施。整改工作的遲遲不落實，存在的隱患久拖不改，寫出書面的安全措施。整改工作的遲遲不落實，存在的隱患久拖不改，是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。n（4）區(qū)隊安全教育培訓(xùn)工作缺失。管理人員和操作人員普遍存在安全防范意識不強(qiáng)，對工作崗位的危害辨識能力差的突出問題。精選課件n（五）由于管理失控造成事故的原因分析及其（五）由于管理失控造成事故的原因分析及其應(yīng)吸取的事故教訓(xùn)：應(yīng)吸取的事故教訓(xùn)：n1、事故單位各級管理層缺乏應(yīng)

7、有的安全意識?！鞍踩谝弧⑸a(chǎn)第二”僅限于口頭上，根本未在實際工作中得到落實。此外各級管理層的各級管理層的安全責(zé)任意識缺乏，整個事故的演變過程暴露安全責(zé)任意識缺乏，整個事故的演變過程暴露出各個環(huán)節(jié)管理上履職盡責(zé)不到位，現(xiàn)場管理、出各個環(huán)節(jié)管理上履職盡責(zé)不到位，現(xiàn)場管理、監(jiān)督檢查程序不規(guī)范，責(zé)任不明確監(jiān)督檢查程序不規(guī)范，責(zé)任不明確，現(xiàn)場安全設(shè)施到底歸誰負(fù)責(zé)，始終沒有落實到人頭，致，致使隱患問題久拖不改，不具備安全運(yùn)行條件的使隱患問題久拖不改，不具備安全運(yùn)行條件的皮帶盲目地投入了運(yùn)行。皮帶盲目地投入了運(yùn)行。精選課件n2、礦業(yè)公司與基層區(qū)隊安全工作的執(zhí)行力不強(qiáng)。礦業(yè)公司與基層區(qū)隊安全工作的執(zhí)行力不強(qiáng)

8、。從3月1日到事發(fā)前近一周的時間，礦業(yè)公司設(shè)備移交現(xiàn)場會以及安全管理人員曾三番五次提出三番五次提出“出煤之前必須在現(xiàn)場加裝安全設(shè)施，防止大塊滾出煤之前必須在現(xiàn)場加裝安全設(shè)施，防止大塊滾落傷人落傷人”的措施要求，并兩次到現(xiàn)場督導(dǎo)。該區(qū)有四名主要領(lǐng)導(dǎo)的措施要求，并兩次到現(xiàn)場督導(dǎo)。該區(qū)有四名主要領(lǐng)導(dǎo)都清楚此事，事發(fā)當(dāng)天還專門派六點(diǎn)班一名班長去現(xiàn)場落實此項都清楚此事，事發(fā)當(dāng)天還專門派六點(diǎn)班一名班長去現(xiàn)場落實此項工作。工作。班前會上，班長也提出了不許往空運(yùn)轉(zhuǎn)的皮帶上裝載大塊不許往空運(yùn)轉(zhuǎn)的皮帶上裝載大塊的要求。但是時至的要求。但是時至3月月7日中午，加裝安全設(shè)施的技術(shù)措施還未編日中午，加裝安全設(shè)施的技術(shù)措

9、施還未編制出來，安全設(shè)施仍未安裝到位；現(xiàn)場還是出現(xiàn)了工人往空載皮制出來，安全設(shè)施仍未安裝到位；現(xiàn)場還是出現(xiàn)了工人往空載皮帶上裝載塊狀物體的現(xiàn)象。帶上裝載塊狀物體的現(xiàn)象。這一情況說明，一是該礦安全工作的執(zhí)行力太差，區(qū)隊領(lǐng)導(dǎo)安全管理隨意性太強(qiáng)；二是礦業(yè)公司包括安全監(jiān)管部門日常安全管理粗放，安全工作僅限于安排布置，抓落實的力度不夠。三是尚未建立起嚴(yán)格的安全工作落實情況考核追究機(jī)制，安全監(jiān)督檢查的時效性和權(quán)威性較差。從集團(tuán)公司到各生產(chǎn)經(jīng)營單位對安全工作不落實或落實不到位的問題，都有明確的考核規(guī)定，甚至可以采取停止生產(chǎn)的強(qiáng)制性措施。但是在這起事故中，業(yè)務(wù)保安部門、專職安全管理部門對自己布置的工作業(yè)務(wù)保安

10、部門、專職安全管理部門對自己布置的工作在現(xiàn)場遲遲得不到落實，卻始終沒有一個部門采取考核手段或更在現(xiàn)場遲遲得不到落實，卻始終沒有一個部門采取考核手段或更嚴(yán)厲的措施，嚴(yán)厲的措施，這也是造成安全工作執(zhí)行力差的一個重要原因。精選課件n3、現(xiàn)場隱患排查、安全確認(rèn)制度形同虛設(shè)?，F(xiàn)場隱患排查、安全確認(rèn)制度形同虛設(shè)。按規(guī)定，我們各級管理人員、每一名員工都有現(xiàn)場或崗位隱患排查、安全確認(rèn)的責(zé)任和義務(wù)，這起事故從皮帶安裝從皮帶安裝驗收到事發(fā)整整驗收到事發(fā)整整7天天，每天幾乎都有礦有關(guān)部門、區(qū)隊領(lǐng)導(dǎo)到過現(xiàn)場，即使對坡度較大地點(diǎn)采用包角皮帶，有大塊滾落的隱患認(rèn)識不足，但對有關(guān)部門已經(jīng)提出提出這一隱患并明令加裝安全設(shè)施的

11、要求，各級管理人員這一隱患并明令加裝安全設(shè)施的要求，各級管理人員是清楚的。對這一措施不落實的問題是清楚的。對這一措施不落實的問題，顯而易見，但除了安檢人員外，沒有任何一名管理人員或操作員工提出整改意見。由此可見，現(xiàn)場安全確認(rèn)在這起事故中等于虛設(shè)，如果我們?nèi)魏我幻芾砣藛T或操作人員如果我們?nèi)魏我幻芾砣藛T或操作人員通過確認(rèn)，堅持安全設(shè)施不完善不生產(chǎn)的原則，這起通過確認(rèn)，堅持安全設(shè)施不完善不生產(chǎn)的原則，這起事故也是完全可以避免的。事故也是完全可以避免的。精選課件n4、區(qū)隊領(lǐng)導(dǎo)和員工危害辨識能力低。對包角皮帶空載運(yùn)轉(zhuǎn)時，能夠產(chǎn)生塊狀物體滾落飛出的隱患認(rèn)識不足，僅憑自身在現(xiàn)場觀察到的情況，（即皮帶重載

12、運(yùn)行過程中，大塊物體沒有出現(xiàn)滾落現(xiàn)象）便片面地認(rèn)為：在皮帶巷加裝防止矸石滾落飛出傷人的安全片面地認(rèn)為：在皮帶巷加裝防止矸石滾落飛出傷人的安全設(shè)施沒有多大必要。但是他們恰恰忽略了皮帶在空運(yùn)轉(zhuǎn)過程中塊設(shè)施沒有多大必要。但是他們恰恰忽略了皮帶在空運(yùn)轉(zhuǎn)過程中塊狀物體在皮帶上附著力差的客觀實際。狀物體在皮帶上附著力差的客觀實際。這一思想也導(dǎo)致了礦有關(guān)部門要求該區(qū)加裝安全設(shè)施的要求遲遲未得到落實，正如該區(qū)區(qū)長和安全副區(qū)長事后所說：這起事故是他們絕對沒想到的。這起事故是他們絕對沒想到的。由此可見，對管理人員和員工的安全教育培訓(xùn)工作進(jìn)和強(qiáng)化。當(dāng)前應(yīng)以進(jìn)一步提升安全教育培訓(xùn)工作的針對性、有效性為切入點(diǎn)，重點(diǎn)對各

13、級管理層進(jìn)行安全責(zé)任意識、安全生產(chǎn)法律法規(guī)、專業(yè)安全技術(shù)知識等方面的教育培訓(xùn)；對崗位員工重點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場危險預(yù)知、危害辨識等方面知識的培訓(xùn)，以盡快提高他們的規(guī)避風(fēng)險，自救互救能力。此外，從目前實際情況看，各單位在現(xiàn)場危害辨識、安全確認(rèn)方面，普遍缺乏具體運(yùn)作程序、辨識方法和標(biāo)準(zhǔn)等方面的規(guī)范；在具體落實上，也沒有一套相應(yīng)的考核約束機(jī)制，這也是導(dǎo)致危害辨識、安全確認(rèn)隨意性強(qiáng)、現(xiàn)場安全管理、監(jiān)督檢查容易出現(xiàn)漏洞和缺項的重要原因，精選課件n這起事故發(fā)生后，現(xiàn)場沒用半天就完善了防止現(xiàn)場沒用半天就完善了防止大塊滾落傷人的安全設(shè)施，大塊滾落傷人的安全設(shè)施，但亡羊補(bǔ)牢，為時已晚，一名員工的生命已經(jīng)無法挽回了，其教訓(xùn)

14、之深刻，我們應(yīng)牢記于心，終生不忘。精選課件（六）這起事故應(yīng)關(guān)注的幾個問題：n 1.這次事故是不是絕對“沒想到的沒想到的”？該區(qū)區(qū)長和安全副區(qū)長事后說：這起事故是他們絕對沒想到的。n（1）公司調(diào)度室在2009年3月1日六點(diǎn)班組織召開了設(shè)備移交現(xiàn)場會，將中間眼1.2m包角皮帶由準(zhǔn)備區(qū)移交給綜三區(qū)。現(xiàn)場會上，與會的安檢人員根據(jù)T1453外中間眼坡度較大，要求綜一區(qū)在出煤前寫出專門的安全技術(shù)措施，并在現(xiàn)場先完善好安全設(shè)施，防止大塊滾落傷并在現(xiàn)場先完善好安全設(shè)施，防止大塊滾落傷人。人。精選課件n（2）3月5日下午和3月7日夜班安檢人員前后兩次布安檢人員前后兩次布置綜一區(qū)在置綜一區(qū)在1.2m包角皮帶下部安

15、裝網(wǎng)罩，以防止塊包角皮帶下部安裝網(wǎng)罩，以防止塊狀物滾落傷人，直到事發(fā)前安全網(wǎng)罩也未安裝到位。狀物滾落傷人，直到事發(fā)前安全網(wǎng)罩也未安裝到位。n（3）綜一區(qū)大修班長安排楊、王二人口頭布置兩名工人，在皮帶空運(yùn)轉(zhuǎn)時，禁止往皮帶上裝載塊狀物料。n（4）礦業(yè)公司設(shè)備移交現(xiàn)場會以及安全管理人員曾三番五次提出三番五次提出“出煤之前必須在現(xiàn)場加裝安全設(shè)施，出煤之前必須在現(xiàn)場加裝安全設(shè)施，防止大塊滾落傷人防止大塊滾落傷人”的措施要求，并兩次到現(xiàn)場督導(dǎo)。的措施要求，并兩次到現(xiàn)場督導(dǎo)。該區(qū)有四名主要領(lǐng)導(dǎo)都清楚此事，事發(fā)當(dāng)天還專門派該區(qū)有四名主要領(lǐng)導(dǎo)都清楚此事，事發(fā)當(dāng)天還專門派六點(diǎn)班一名班長去現(xiàn)場落實此項工作。六點(diǎn)班一

16、名班長去現(xiàn)場落實此項工作。n從以上可以看出從以上可以看出,這次事故的發(fā)生，不是沒有這次事故的發(fā)生，不是沒有想到，而是對事故發(fā)生的概率估計不足，憑想當(dāng)然、憑僥幸來做管理工作。精選課件n2.這次事故的根本原因是安全管理失控這次事故的根本原因是安全管理失控。n（1）從區(qū)安全管理看：n1）公司調(diào)度室在2009年3月1日六點(diǎn)班組織召開了設(shè)備移交現(xiàn)場會，將中間眼1.2m包角皮帶由準(zhǔn)備區(qū)移交給綜三區(qū)?，F(xiàn)場會上，與會的安檢人員根據(jù)T1453外中間眼坡度較大，要求綜一區(qū)在出煤前寫出專門的安全技術(shù)措施，并并在現(xiàn)場先完善好安全設(shè)施，防止大塊滾落傷人。在現(xiàn)場先完善好安全設(shè)施，防止大塊滾落傷人。精選課件n2）對安檢人員

17、多次提出的對安檢人員多次提出的“為防止大傾角皮為防止大傾角皮帶異物飛出應(yīng)加好擋板帶異物飛出應(yīng)加好擋板”的具體要求，至事發(fā)的具體要求，至事發(fā)前仍未安裝到位，同時也未及時寫出書面的安前仍未安裝到位，同時也未及時寫出書面的安全措施。全措施。n3）該區(qū)有四名主要領(lǐng)導(dǎo)都清楚此事，事發(fā)當(dāng)該區(qū)有四名主要領(lǐng)導(dǎo)都清楚此事，事發(fā)當(dāng)天還專門派六點(diǎn)班一名班長去現(xiàn)場落實此項工天還專門派六點(diǎn)班一名班長去現(xiàn)場落實此項工作。作。班前會上，班長也提出了不許往空運(yùn)轉(zhuǎn)的不許往空運(yùn)轉(zhuǎn)的皮帶上裝載大塊的要求。皮帶上裝載大塊的要求。精選課件n（2）從督導(dǎo)檢查看：n1）現(xiàn)場會定的問題，由誰督導(dǎo)解決？由誰督導(dǎo)解決？n2）現(xiàn)場安全設(shè)施到底歸誰

18、負(fù)責(zé)，始終沒有落實到人頭，致使隱患問題久拖不改，不具備安全運(yùn)行條件的，致使隱患問題久拖不改，不具備安全運(yùn)行條件的皮帶盲目地投入了運(yùn)行。皮帶盲目地投入了運(yùn)行。不具備安全運(yùn)行條件的皮帶不具備安全運(yùn)行條件的皮帶投入了運(yùn)行，應(yīng)由誰制止？投入了運(yùn)行，應(yīng)由誰制止？n3）業(yè)務(wù)保安部門、專職安全管理部門對自己布置的業(yè)務(wù)保安部門、專職安全管理部門對自己布置的工作工作在現(xiàn)場遲遲得不到落實，卻始終沒有一個部門采在現(xiàn)場遲遲得不到落實，卻始終沒有一個部門采取考核手段或更嚴(yán)厲的措施，取考核手段或更嚴(yán)厲的措施，n3這次事故的深層次教訓(xùn)：這次事故的深層次教訓(xùn)：領(lǐng)導(dǎo)把安全生產(chǎn)的責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)把安全生產(chǎn)的責(zé)任和權(quán)利交給了我們，職工把

19、保護(hù)他們生命安全的責(zé)任委權(quán)利交給了我們，職工把保護(hù)他們生命安全的責(zé)任委托給了我們，我們的一點(diǎn)兒馬虎、湊合、托拉和遷就，托給了我們，我們的一點(diǎn)兒馬虎、湊合、托拉和遷就，就有可能給職工的生命帶來危險。就有可能給職工的生命帶來危險。精選課件二、二、 礦業(yè)公司礦業(yè)公司“3.10”一般事一般事故故 n（一）事故概況：（一）事故概況：n1、事故發(fā)生時間：2009年3月10日2時55分n2、事故地點(diǎn)： 礦業(yè)分公司井下11水平A區(qū)的103澆油上洞口n3、事故類別：運(yùn)輸n4、事故性質(zhì)：企業(yè)生產(chǎn)責(zé)任事故。n7、傷亡人員情況：死亡1人。n8、直接經(jīng)濟(jì)損失：25萬元。精選課件n（二）、工程概況：（二）、工程概況：n1

20、03澆油小洞口道岔是103翻籠出車道與103澆油小洞交匯道岔，由于103翻籠長年翻煤，出入頻繁，道岔磨損嚴(yán)重，礦業(yè)公司決定三月份集中休期間對該道岔進(jìn)行更換。并且在安排施工以前，井運(yùn)區(qū)專門召開班子會議和班隊長以上管理人員會議，進(jìn)行施工現(xiàn)場隱患排查，研究制訂施工方案和安全技術(shù)措施。規(guī)定在規(guī)定在103澆油小洞口以上澆油小洞口以上60m處打好一道處打好一道 “十十”字閘。字閘。103翻籠繞道直洞打好一道翻籠繞道直洞打好一道“十十”字閘，字閘，103掛鏈小屋上邊打一道掛鏈小屋上邊打一道“十十”字閘，字閘，在施工前將措施貫徹到施工的每名職工，并進(jìn)行了雙向簽字。精選課件n（三）、事故經(jīng)過及搶救過程：（三）、

21、事故經(jīng)過及搶救過程：n2009年3月10日夜班，井運(yùn)區(qū)巷修隊軌道班安排14名工人去103澆油小洞口處進(jìn)行更換道岔施工。n3月9日兩點(diǎn)班末，103空車道存放了一趟空車，到換班時又上來一趟空車，為了給夜班換道岔做準(zhǔn)備，班長安排必須將103空車道清空，掛鏈工將兩趟空車，共計50個車掛在一起，并讓司機(jī)王將車?yán)绞坏老镫娷嚪块T口小擋處，將頭車擋住存放在那里。n3月10日，夜班人員到現(xiàn)場后，先用一個電機(jī)車將十三個礦車?yán)^車房門口小擋后，將第十四個車擋在小擋處，摘了十三個車?yán)?1水平道嘴處，并在大道嘴外摘下一個車給架線工修架線搭腳手用，拉了十二個車去新北道換道使用。精選課件n巷修隊黨支部書記楊在摘車時囑

22、咐架線工張 、劉 ；修完架線后將車推到電車房門口和存放在那里的車掛在一起，然后就跟車一起去新北道換道去了。n軌道班換道岔人員到現(xiàn)場以后，先按措施規(guī)定的地點(diǎn)打上三道“十”字閘。然后開始從103室車道往里運(yùn)新道岔，同時安排人在103澆油小洞口回舊道岔。待新道岔拉到現(xiàn)場后，由于由于該處打的該處打的“十十”字閘影響拉運(yùn)道岔，現(xiàn)場班長字閘影響拉運(yùn)道岔，現(xiàn)場班長張張親自指揮回掉親自指揮回掉“十十”字閘字閘。新道岔運(yùn)到位后，現(xiàn)場人員將道岔穩(wěn)在所換位置，并在裝道岔的平車前橫上一塊75mm厚的大板，并將運(yùn)道岔用的029號電機(jī)車剎上閘放在平車后邊 精選課件n2：55左右，架線工張 、劉修完架線后，將搭腳手用的礦車

23、按楊書記的要求推行到將搭腳手用的礦車按楊書記的要求推行到存放車輛位置想和存放的車掛在一起。當(dāng)他們存放車輛位置想和存放的車掛在一起。當(dāng)他們將車推到位時與存放的這列礦車相撞，并將小將車推到位時與存放的這列礦車相撞，并將小檔撞開，檔撞開，37個礦車沿個礦車沿103空車道往下滑去。空車道往下滑去。兩人見車跑了，急忙找料打眼，但沒有奏效。看道嘴的朱看到跑車，忙跑到電機(jī)車房給下邊打電話。此時，巷修隊長魏到掛鏈小洞處找料，聽到電話響就去接聽，聽到電話里說“車跑了，你們快躲開！”魏立即大喊“快跑”。此時，跑下來的跑下來的37個礦車撞在停放個礦車撞在停放在此的在此的029號電機(jī)車上，并推著車頭和平車向號電機(jī)車上

24、，并推著車頭和平車向換道岔施工地點(diǎn)沖去，換道岔施工地點(diǎn)沖去，將正在此處工作的李*撞傷胸部，經(jīng)搶救無效死亡。精選課件n（四）、事故原因分析（四）、事故原因分析n1.直接原因：103空車線上存放的37個礦車受到?jīng)_擊，將小檔撞開，將小檔撞開，造成溜車，將下方正在從事?lián)Q道岔工作的李萬瑞撞傷致死。n2.間接原因：n（1）施工安全技術(shù)措施在現(xiàn)場不落實。由于施工前制訂措施時，已經(jīng)排查出有可能跑車造已經(jīng)排查出有可能跑車造成事故的隱患，并制定了將施工地點(diǎn)上方礦車成事故的隱患，并制定了將施工地點(diǎn)上方礦車清空和打清空和打“十十”字閘的措施?，F(xiàn)場人員在施工字閘的措施?，F(xiàn)場人員在施工中私自將中私自將“十十”字閘回掉，且

25、不恢復(fù)；存放在字閘回掉，且不恢復(fù)；存放在施工地點(diǎn)上方的一列礦車也沒運(yùn)走，施工地點(diǎn)上方的一列礦車也沒運(yùn)走，造成列車受到撞擊后發(fā)生跑車撞人事故。精選課件n（2）現(xiàn)場安全管理不到位，安全確認(rèn)流于形式?，F(xiàn)場盯崗人員、班隊長均未對施工地點(diǎn)上盯崗人員、班隊長均未對施工地點(diǎn)上方存放車輛情況進(jìn)行確認(rèn)，沒有對安全設(shè)施不方存放車輛情況進(jìn)行確認(rèn)，沒有對安全設(shè)施不完善、完善、“十十”字閘被回掉的隱患及時進(jìn)行處理。字閘被回掉的隱患及時進(jìn)行處理。n（3）現(xiàn)場安全設(shè)施有缺陷。電機(jī)車房門口擋擋車器年久失修，沒能起到擋車作用，車器年久失修，沒能起到擋車作用，始終沒人檢查維護(hù)。當(dāng)車輛受到撞擊時小檔敞開，造成溜車。n（4）井運(yùn)區(qū)安

26、全管理不規(guī)范、安全教育培訓(xùn)有漏洞。致使現(xiàn)場員工自主保安、相互保安意識不強(qiáng)。對現(xiàn)場安全設(shè)施不完善，不具備安全施工條件的隱患問題沒有引起足夠重視。精選課件n（五）、由于管理失控造成事故的原因分析及應(yīng)認(rèn)真（五）、由于管理失控造成事故的原因分析及應(yīng)認(rèn)真吸取的事故教訓(xùn)吸取的事故教訓(xùn)n1.事故單位現(xiàn)場管理人員安全意識淡薄，安全與生產(chǎn)的關(guān)系擺位不正。本來在安排此項工程前進(jìn)行隱患排查時，已考慮到該段巷道坡度較大，有發(fā)生溜車事故該段巷道坡度較大，有發(fā)生溜車事故的可能性，的可能性，并采取了清空施工地點(diǎn)上方存放的列車和清空施工地點(diǎn)上方存放的列車和打好十字閘的措施、打好十字閘的措施、但是真正到了施工現(xiàn)場，在場的區(qū)隊管

27、理人員和班長卻早已把這一隱患和措施拋于腦后，心里想的就是快點(diǎn)把活干完，早點(diǎn)上井。特別是現(xiàn)場班長，在運(yùn)送道岔時竟然親自指揮并動手回掉十在運(yùn)送道岔時竟然親自指揮并動手回掉十字閘字閘，且在重車通過后不予恢復(fù)，可見我們的直接生產(chǎn)組織者對安全的忽視程度有多么嚴(yán)重。精選課件n2.事故單位各層次管理人員安全責(zé)任界定不清，履職盡責(zé)能力素質(zhì)較低。施工現(xiàn)場既有班長現(xiàn)場指揮，又施工現(xiàn)場既有班長現(xiàn)場指揮，又有井運(yùn)區(qū)兩名管理人員和巷修隊兩名主要領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場盯有井運(yùn)區(qū)兩名管理人員和巷修隊兩名主要領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場盯崗、但是，盯崗人員、帶班人員誰具體負(fù)責(zé)什么、檢崗、但是，盯崗人員、帶班人員誰具體負(fù)責(zé)什么、檢查什么、卻誰也說不清楚。查什么

28、、卻誰也說不清楚。此外，盯崗帶班人員不了盯崗帶班人員不了解或不掌握施工安全技術(shù)措施，僅憑自己的經(jīng)驗組織解或不掌握施工安全技術(shù)措施，僅憑自己的經(jīng)驗組織或監(jiān)督檢查現(xiàn)場施工，也是一個帶有普遍性的問題?；虮O(jiān)督檢查現(xiàn)場施工，也是一個帶有普遍性的問題。一般情況下，各生產(chǎn)區(qū)隊施工安全技術(shù)措施都是由工程技術(shù)人員負(fù)責(zé)編制、審批并在班前會上向施工人員貫徹，而區(qū)隊其他管理人員包括參加帶班盯崗的支部書記、工會主席、團(tuán)支部書記等基本上是不參加班前會的，很少有人清楚措施內(nèi)容。讓這些同志去現(xiàn)場盯讓這些同志去現(xiàn)場盯崗，不但不能做到按規(guī)程措施組織監(jiān)督現(xiàn)場施工，反崗，不但不能做到按規(guī)程措施組織監(jiān)督現(xiàn)場施工，反而使現(xiàn)場班長在安全管

29、理上產(chǎn)生了依賴心理，淡化了而使現(xiàn)場班長在安全管理上產(chǎn)生了依賴心理，淡化了主體責(zé)任。主體責(zé)任。在這起事故中通過考問區(qū)隊帶班領(lǐng)導(dǎo)，除技術(shù)人員外，幾乎無人能說清楚措施內(nèi)容。領(lǐng)導(dǎo)帶班盯崗制度在安全管理上形同虛設(shè)，根本沒起到積極作用。精選課件n3.現(xiàn)場隱患排查、安全確認(rèn)制度流于形式。規(guī)程措施在現(xiàn)場的落實情況是隱患排查、安全確認(rèn)的首要內(nèi)容。這起事故從開工到事發(fā)，施工這起事故從開工到事發(fā)，施工地點(diǎn)上方共地點(diǎn)上方共37輛礦車始終未按措施規(guī)定清空，輛礦車始終未按措施規(guī)定清空，103澆油小洞口以上澆油小洞口以上60m處打好一道處打好一道 “十十”字字閘的規(guī)定，開工打在了小洞口以上閘的規(guī)定，開工打在了小洞口以上20

30、米位置，米位置，且在運(yùn)輸?shù)啦頃r被回掉。對這兩條措施不落實且在運(yùn)輸?shù)啦頃r被回掉。對這兩條措施不落實的問題，稍加留心就能發(fā)現(xiàn)，但我們在場的的問題，稍加留心就能發(fā)現(xiàn)，但我們在場的5名管理人員、近名管理人員、近20名工人對這一威脅自身安全名工人對這一威脅自身安全的重大隱患問題，卻沒有任何一人提出異議。的重大隱患問題，卻沒有任何一人提出異議。由此可見，隱患排查、安全確認(rèn)目前在基層還只是停留在口頭上，尚沒有一套嚴(yán)格的程序和考核制約機(jī)制的約束，根本沒有得到認(rèn)真落實，發(fā)生事故決非偶然。精選課件n4.現(xiàn)場安全管理粗放，日常安全監(jiān)督檢查不到位。事故單位各級管理層缺乏依法依規(guī)組織安全生產(chǎn)的意識，安全管理與現(xiàn)場操作隨

31、意性很強(qiáng)。施工現(xiàn)場無人進(jìn)行規(guī)程措施對號，車頭房施工現(xiàn)場無人進(jìn)行規(guī)程措施對號，車頭房門口處的小擋早已失效，日常巡視檢查始終無門口處的小擋早已失效，日常巡視檢查始終無人發(fā)現(xiàn)或提出解決意見，造成一撞就開。同樣，人發(fā)現(xiàn)或提出解決意見，造成一撞就開。同樣，礦業(yè)公司在每旬一次的安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化檢查驗礦業(yè)公司在每旬一次的安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化檢查驗收中，運(yùn)輸專業(yè)組也始終未發(fā)現(xiàn)擋車器失效問收中，運(yùn)輸專業(yè)組也始終未發(fā)現(xiàn)擋車器失效問題，由此可見，集團(tuán)公司提出的安全生產(chǎn)題，由此可見，集團(tuán)公司提出的安全生產(chǎn)“三三全全”管理，（全員、全方位、全過程）在運(yùn)行管理，（全員、全方位、全過程）在運(yùn)行過程中也沒得到落實。過程中也沒得到落實

32、。精選課件n5.員工危害辨識能力低，安全教育培訓(xùn)工作針對性不強(qiáng)。對施工地點(diǎn)上方存放的礦車以及十字閘被拆除問題，現(xiàn)場管理人員以及施工人員大多數(shù)都很清楚，然而對這一重大隱患，大家都未引起重視，沒有意識到?jīng)]有意識到一旦溜車可能會造成的嚴(yán)重后果一旦溜車可能會造成的嚴(yán)重后果，直到列車沖到了眼前，才驚慌失措四處躲避。近年來集團(tuán)公司所發(fā)生的事故，幾乎都有類似問題。說明當(dāng)前無論管理人員還是操作員工，仍普遍存在危害辨識素質(zhì)較差問題。對這一問題，應(yīng)引起各級高度關(guān)注。要進(jìn)一步提高安全教育培訓(xùn)工作的針對性、有效性，起碼讓大家知道自己所在的工作崗位有哪些危險、危害因素，每一種習(xí)慣性違章操作行為可能會帶來的危險是什么，以

33、盡快提高他們規(guī)避風(fēng)險的能力。精選課件n這起事故發(fā)生時，共有14名員工在現(xiàn)場施工，只是由于其他人員躲避及時，才僥幸未造成多才僥幸未造成多人傷亡的嚴(yán)重后果。事故發(fā)生后，該礦業(yè)公司人傷亡的嚴(yán)重后果。事故發(fā)生后，該礦業(yè)公司認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，在井下所有調(diào)車作業(yè)場所，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，在井下所有調(diào)車作業(yè)場所，都專門安裝了牢固的平巷都專門安裝了牢固的平巷 擋車裝置，重新設(shè)擋車裝置，重新設(shè)計制作了專門的一體式十字閘，進(jìn)一步完善了計制作了專門的一體式十字閘，進(jìn)一步完善了現(xiàn)場安全管理與監(jiān)督檢查制度?，F(xiàn)場安全管理與監(jiān)督檢查制度。但愿此類事故在開灤集團(tuán)所屬單位不再重演。精選課件（六）這起事故應(yīng)關(guān)注的幾個問題：（六）這

34、起事故應(yīng)關(guān)注的幾個問題： n1.安全措施制定后，為什么不認(rèn)真落實？安全措施制定后，為什么不認(rèn)真落實？n事故案例介紹：井運(yùn)區(qū)專門召開班子會議和班隊長以上管理人員會議，進(jìn)行施工現(xiàn)場隱患排查，研究制訂施工方案和安全技術(shù)措施。n（1）要求三處打閘，結(jié)果打了三處卻又拆了一處。n（2）為了給夜班換道岔做準(zhǔn)備，班長安排班長安排必須必須將將103空車道空車道清空清空，掛鏈工將兩趟空車，共計掛鏈工將兩趟空車，共計50個車掛在一起，并讓司機(jī)王個車掛在一起，并讓司機(jī)王*將車?yán)瓕④嚴(yán)绞坏老镫娷嚪块T口小擋處，將頭車擋住存放在那里?？墒牵绞坏老镫娷嚪块T口小擋處，將頭車擋住存放在那里?？墒?，卻只拉走十三輛，卻只拉走

35、十三輛，留下三十七輛留下三十七輛，成了安全隱患。n（3）領(lǐng)導(dǎo)布置的工作，只有一件落實了，即：將搭腳手用的礦車，將搭腳手用的礦車，按楊書記的要求推到存放車輛位置，和存放的車掛在一起。當(dāng)他按楊書記的要求推到存放車輛位置，和存放的車掛在一起。當(dāng)他們將車推到位時與存放的這列礦車相撞，并將小檔撞開，們將車推到位時與存放的這列礦車相撞，并將小檔撞開，37個礦個礦車沿車沿103空車道往下滑去?？哲嚨劳禄?。成了事故的起因。精選課件n2.管理人員在這起事故中的作用：n（1）由于該處打的由于該處打的“十十”字閘影響拉運(yùn)道岔，字閘影響拉運(yùn)道岔，現(xiàn)場班長張現(xiàn)場班長張親自指揮回掉親自指揮回掉“十十”字閘字閘。n（2

36、）盯崗人員、班隊長均未對施工地點(diǎn)上方盯崗人員、班隊長均未對施工地點(diǎn)上方存放車輛情況進(jìn)行確認(rèn)，沒有對安全設(shè)施不完存放車輛情況進(jìn)行確認(rèn)，沒有對安全設(shè)施不完善、善、“十十”字閘被回掉的隱患及時進(jìn)行處理。字閘被回掉的隱患及時進(jìn)行處理。n（3）電機(jī)車房門口擋車器年久失修，沒能起擋車器年久失修，沒能起到擋車作用，到擋車作用，始終沒人檢查維護(hù)。當(dāng)車輛受到撞擊時小檔敞開，造成溜車。n（4）巷修隊長魏到掛鏈小洞處找料，聽到電話響就去接聽，聽到電話里說“車跑了，你們快躲開！”魏立即大喊“快跑”。精選課件n3.安全措施由誰在現(xiàn)場抓抓落實？n案例介紹：施工現(xiàn)場既有班長現(xiàn)場指揮，又有井運(yùn)區(qū)案例介紹：施工現(xiàn)場既有班長現(xiàn)場

37、指揮，又有井運(yùn)區(qū)兩名管理人員和巷修隊兩名主要領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場盯崗、但是，兩名管理人員和巷修隊兩名主要領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場盯崗、但是，盯崗人員、帶班人員誰具體負(fù)責(zé)什么、檢查什么、卻盯崗人員、帶班人員誰具體負(fù)責(zé)什么、檢查什么、卻誰也說不清楚。誰也說不清楚。此外，盯崗帶班人員不了解或不掌握盯崗帶班人員不了解或不掌握施工安全技術(shù)措施，僅憑自己的經(jīng)驗組織或監(jiān)督檢查施工安全技術(shù)措施，僅憑自己的經(jīng)驗組織或監(jiān)督檢查現(xiàn)場施工，也是一個帶有普遍性的問題?，F(xiàn)場施工，也是一個帶有普遍性的問題。一般情況下，各生產(chǎn)區(qū)隊施工安全技術(shù)措施都是由工程技術(shù)人員負(fù)責(zé)編制、審批并在班前會上向施工人員貫徹，而區(qū)隊而區(qū)隊其他管理人員包括參加帶班盯崗的支部書

38、記、工會主其他管理人員包括參加帶班盯崗的支部書記、工會主席、團(tuán)支部書記等基本上是不參加班前會的，很少有席、團(tuán)支部書記等基本上是不參加班前會的，很少有人清楚措施內(nèi)容。人清楚措施內(nèi)容。讓這些同志去現(xiàn)場盯崗，不但不能讓這些同志去現(xiàn)場盯崗，不但不能做到按規(guī)程措施組織監(jiān)督現(xiàn)場施工，做到按規(guī)程措施組織監(jiān)督現(xiàn)場施工，反而使現(xiàn)場班長反而使現(xiàn)場班長在安全管理上產(chǎn)生了依賴心理，淡化了主體責(zé)任。在安全管理上產(chǎn)生了依賴心理，淡化了主體責(zé)任。在這起事故中通過考問區(qū)隊帶班領(lǐng)導(dǎo)，除技術(shù)人員外，幾乎無人能說清楚措施內(nèi)容。領(lǐng)導(dǎo)帶班盯崗制度在安全管理上形同虛設(shè)，根本沒起到積極作用。精選課件n4.這起事故發(fā)生的另一個原因：n這起事

39、故在分析時，說到一句話：“已考慮到該段巷該段巷道坡度較大，有發(fā)生溜車事故的可能性，道坡度較大，有發(fā)生溜車事故的可能性，”研究制定研究制定了安全技術(shù)措施。了安全技術(shù)措施。為了保證在翻煤時，礦車之間能夠拉開，不刮車，翻籠兩側(cè)軌道都有一定坡度。特別是空車道，為了能夠保證空車滑行，一般坡度較大。但是，按規(guī)定，坡度一般要求在千分之五到千分之八。兩個人推一輛車，和靜止的三十七輛車相撞，且車前還有小擋。竟把三十七輛礦車撞走了。是兩人推車的力量太大了？還是軌道坡度太大了？值得商榷。我們分析事故的目的是吸取教訓(xùn)，既不能強(qiáng)調(diào)客觀，忽視既不能強(qiáng)調(diào)客觀，忽視主觀；也不能單純重視主觀，而忽視客觀問題。主觀；也不能單純重

40、視主觀，而忽視客觀問題。精選課件n5.這起事故的深層次教訓(xùn)：n這起事故的深層次教訓(xùn)主要是要認(rèn)真抓好安全措施在現(xiàn)場的落實。n（1）現(xiàn)場管理人員、盯崗人員和業(yè)務(wù)保安、安全檢查人員都要在上崗之前，認(rèn)真學(xué)習(xí)保安規(guī)程、安全技認(rèn)真學(xué)習(xí)保安規(guī)程、安全技術(shù)措施和有關(guān)規(guī)定，掌握檢查的依據(jù)。盯崗人員要明術(shù)措施和有關(guān)規(guī)定，掌握檢查的依據(jù)。盯崗人員要明確盯崗責(zé)任和重點(diǎn)。確盯崗責(zé)任和重點(diǎn)。n（2）現(xiàn)場檢查心要細(xì)，按照保安規(guī)程、安全技術(shù)措施和有關(guān)規(guī)定的要求，不放過任何蛛絲馬跡，督促現(xiàn)場操作人員嚴(yán)格按照要求去操作。n（3）發(fā)揚(yáng)鐵面孔、鐵手腕、鐵心腸的“三鐵”精神，發(fā)現(xiàn)“三違”行為，絕不留情，留情既意味著對職工留情既意味著對

41、職工生命的放棄，在這一點(diǎn)上，我們不能有一絲點(diǎn)兒遷就、生命的放棄，在這一點(diǎn)上，我們不能有一絲點(diǎn)兒遷就、僥幸心理。僥幸心理。精選課件三、三、 礦業(yè)分公司礦業(yè)分公司“4.24”一般事故一般事故n（一）、事故概況（一）、事故概況n1.事故時間：2009年4月24日6時30分n2.事故地點(diǎn)： 礦業(yè)分公司地面老井至新井窄軌運(yùn)輸專用線十間房處。n3.事故類別：運(yùn)輸n4.事故性質(zhì)：生產(chǎn)責(zé)任事故n5.事故傷亡情況：死亡一人n6.直接經(jīng)濟(jì)損失24萬元。精選課件n（二）、事故地點(diǎn)工作概況（二）、事故地點(diǎn)工作概況n為改善地面生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境，從今年年初開始， 礦業(yè)公司在地面新老井附近各修建一座列車編組站，施工過程中形成的

42、建筑垃圾和工業(yè)垃圾清理后裝礦車，由井運(yùn)區(qū)負(fù)責(zé)拉到新井垃圾站，然后統(tǒng)一用汽車?yán)恋V外。事故地點(diǎn)位于老井至新井的窄軌運(yùn)輸專用線精選課件n（三）、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況（三）、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況n1.事故發(fā)生經(jīng)過n2009年4月24日十點(diǎn)班，井運(yùn)區(qū)安全副區(qū)長張主持召開班前會，三隊副班長薛分配任務(wù)。其中安排地面電車司機(jī)李和吉負(fù)責(zé)將14車?yán)徒ㄖu送到新井。22：30分吉 、李上崗后先從地面蓄電池車房開出一臺12噸蓄電池機(jī)車，帶齊連接鏈后到老井西側(cè)存放列車地點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)車下道眼垃圾較多，影響行車，吉瑞光和李宗華便先清理道眼。24日凌晨2：00開始降雨，吉和李到會議室避雨； 5：00左右降雨減小

43、，二人回到工作現(xiàn)場將道眼清干凈，并將14輛車鏈掛好。吉吉和李和李商議由吉瑞光再去取一臺機(jī)車，在這趟列車前面牽引。商議由吉瑞光再去取一臺機(jī)車，在這趟列車前面牽引。過了一會吉過了一會吉回來說下雨天氣架線機(jī)車不能出庫使用，決定自己在列回來說下雨天氣架線機(jī)車不能出庫使用，決定自己在列車前端了望指揮，由李車前端了望指揮，由李開開12噸蓄電池機(jī)車將噸蓄電池機(jī)車將14個車頂?shù)叫戮€車頂?shù)叫戮?。約6：15分，吉吹三聲口笛發(fā)出開車信號，李開始頂車。當(dāng)所頂車輛經(jīng)過地面廢舊物料存儲站附近時，列車前面四個車落轍，最前端一輛車脫軌后撞在軌道南側(cè)架線立柱上，將吉擠在車與柱子之間，造成胸部及右大臂受傷。n2.事故救援情況

44、n李發(fā)現(xiàn)吉被擠后馬上將車?yán)?米左右，然后立即找副班長薛匯報，薛馬上向區(qū)值班室及公司匯報；公司調(diào)度室接到吉受傷的報告后，立即派救護(hù)隊員趕赴現(xiàn)場展開施救。救護(hù)隊在現(xiàn)場進(jìn)行臨時救治后將吉送往醫(yī)院進(jìn)行緊急搶救。至9：30分傷者吉經(jīng)搶救無效死亡。精選課件n（四）、事故發(fā)生原因分析（四）、事故發(fā)生原因分析n1.直接原因：n井運(yùn)區(qū)地面窄軌列車在運(yùn)輸線路上頂車作業(yè)過程中，前方四輛礦車行經(jīng)彎道處落轍，第一輛落轍的礦車將第一輛落轍的礦車將在列車前端指揮的吉在列車前端指揮的吉頂在架線立柱上，擠壓致死。頂在架線立柱上，擠壓致死。n2.主要原因n（1）井運(yùn)區(qū)有關(guān)地面窄軌運(yùn)輸?shù)男熊嚢踩夹g(shù)措施在現(xiàn)場不落實?，F(xiàn)場人員違章

45、作業(yè)，在非調(diào)車作業(yè)的在非調(diào)車作業(yè)的運(yùn)行線路上頂車作業(yè)。運(yùn)行線路上頂車作業(yè)。致使礦車落轍后，將在列車前方指揮的跟車工擠壓致死。n（2）事故區(qū)段的彎道維護(hù)質(zhì)量較差事故區(qū)段的彎道維護(hù)質(zhì)量較差，不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，加之在陰雨天氣下行車，車速較快、路面較車速較快、路面較滑，造成礦車落轍滑，造成礦車落轍。精選課件n（3）跟車工危害辨識及避災(zāi)能力較差，在礦跟車工危害辨識及避災(zāi)能力較差，在礦車發(fā)生落轍時，沒有及時正確躲避。車發(fā)生落轍時，沒有及時正確躲避。n（4）區(qū)隊兩級安全管理有漏洞，對非主要運(yùn)輸線路的安全運(yùn)輸問題重視程度不夠，隱患排查不到位。n（5）井運(yùn)區(qū)對員工的安全教育不到位，有關(guān)有關(guān)安全行車的技術(shù)措施執(zhí)

46、行不到位，安全行車的技術(shù)措施執(zhí)行不到位，員工“雙保”意識較差。精選課件n（五）、造成事故的深層次原因分析及應(yīng)認(rèn)真吸取的（五）、造成事故的深層次原因分析及應(yīng)認(rèn)真吸取的事故教訓(xùn)事故教訓(xùn)n1.事故單位對零散作業(yè)崗位工種疏于管理，現(xiàn)場操作人員安全意識淡薄，隨意性操作。按操作規(guī)程和本單位制定的安全技術(shù)措施規(guī)定，礦井窄軌運(yùn)輸，除從事除從事調(diào)車作業(yè)外，嚴(yán)禁機(jī)車頂車作業(yè)。對這一要求，現(xiàn)場調(diào)車作業(yè)外，嚴(yán)禁機(jī)車頂車作業(yè)。對這一要求，現(xiàn)場兩名司機(jī)都很清楚，兩名司機(jī)都很清楚，但是受運(yùn)輸線路條件的限制，實施牽引作業(yè)必須另外再找來一臺機(jī)車，兩名司機(jī)為圖兩名司機(jī)為圖省事，擅自決定違章頂車作業(yè)，省事，擅自決定違章頂車作業(yè)，同

47、時在頂車過程中，車速較快，造成礦車落轍。車速較快，造成礦車落轍。兩名司機(jī)之所以敢于違章頂車，除了思想上麻痹外，更主要的還是由于對地面運(yùn)輸很少有管理人員到現(xiàn)場檢查，況且又是在凌晨時段。由此可見，盡管兩個規(guī)范已實施幾年，不規(guī)范的操作行為仍隨處可見，規(guī)范管理、規(guī)范操作任重而道遠(yuǎn)。特別對零散作業(yè)工種崗位和特殊班次，更要加強(qiáng)管理和監(jiān)督檢查，不能放任自流，否則百密一疏，同樣會造成事故。精選課件n2.現(xiàn)場運(yùn)輸環(huán)境存在嚴(yán)重缺陷，不具備安全運(yùn)輸條件。從老井到新井的運(yùn)輸線路，距離達(dá)1500米左右，中間沒有一處可以調(diào)車的道岔；要想牽引作業(yè)，必須同時使用兩臺機(jī)車，一臺機(jī)車將列車從調(diào)車場頂出來，另一臺機(jī)車在外等候。這種

48、調(diào)車作業(yè)方式操作起來比較麻煩，但由于兩井之間運(yùn)輸任務(wù)較少，礦上一直沒對此線路進(jìn)行改造。此外，事發(fā)地段正處在彎道區(qū)域，軌道維修質(zhì)量較差，井運(yùn)區(qū)巡視檢查不到位，使這一隱患遲遲未得到解決。這一情況說明，事故單位現(xiàn)場隱患排查、安全確認(rèn)有漏洞，沒有做到全方位進(jìn)行。同時也說明，安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作無處不在，必須堅持全員、全過程、全方位管理，任何區(qū)域、任何地點(diǎn)，只要有人作業(yè)，都要嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計，按設(shè)計施工，按標(biāo)準(zhǔn)檢查維護(hù)。絕不能有臨時湊合的思想。精選課件n3.員工危害辨識能力低下，安全教育培訓(xùn)工作針對性不強(qiáng)。從事發(fā)現(xiàn)場環(huán)境看，雖然達(dá)不到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化要求，但軌道兩側(cè)行人道還是比較平坦寬綽的。由于事發(fā)地段臨近辦公用

49、房，線路兩側(cè)也都用金屬網(wǎng)進(jìn)行了封閉，如果跟車指如果跟車指揮人員在頂車作業(yè)過程中，精力集中，對事故揮人員在頂車作業(yè)過程中，精力集中，對事故危險有一定的預(yù)知能力，即使發(fā)生落轍，在列危險有一定的預(yù)知能力，即使發(fā)生落轍，在列車前方指揮的人員也是完全有條件躲避的車前方指揮的人員也是完全有條件躲避的。這一情況說明，目前在員工隊伍中，仍普遍存在危害辨識素質(zhì)較差問題。要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，必須進(jìn)一步提高安全教育培訓(xùn)工作的針對性。精選課件（六）這起事故應(yīng)關(guān)注的幾個問題：n1.員工違章操作的客觀原因是什么？n（1）吉吉和李和李商議由吉瑞光再去取一臺機(jī)車，在這趟列車商議由吉瑞光再去取一臺機(jī)車，在這趟列車前面牽引。過了

50、一會吉前面牽引。過了一會吉回來說下雨天氣架線機(jī)車不能出庫使回來說下雨天氣架線機(jī)車不能出庫使用，決定自己在列車前端了望指揮，由李用，決定自己在列車前端了望指揮，由李開開12噸蓄電池機(jī)車噸蓄電池機(jī)車將將14個車頂?shù)叫戮?。個車頂?shù)叫戮（2）從老井到新井的運(yùn)輸線路，距離達(dá)1500米左右，中間沒有一沒有一處可以調(diào)車的道岔處可以調(diào)車的道岔；要想牽引作業(yè)，必須同時使用兩臺機(jī)車，一臺機(jī)車將列車從調(diào)車場頂出來，另一臺機(jī)車在外等候。n（3）事故分析沒有講的原因，即使是中途有調(diào)車道岔，司機(jī)也不愿意調(diào)車，因為調(diào)車了，到翻籠還得把機(jī)車調(diào)回來，太繁瑣。n以上說明，制止“三違”，不能光在行為上下工夫，還要在物質(zhì)上做文章

51、，為員工不違章創(chuàng)造條件。精選課件n2.事故分析的原因有待商榷。n（1）案例中有這么二段話：一段話是事故的第一個主要原因：“現(xiàn)場人員違章作業(yè)，在非調(diào)車作業(yè)的運(yùn)行線路上頂車作業(yè)?，F(xiàn)場人員違章作業(yè)，在非調(diào)車作業(yè)的運(yùn)行線路上頂車作業(yè)。”意思是說事故是由在非調(diào)車作業(yè)的運(yùn)行線路上頂車作業(yè)造成的。意思是說事故是由在非調(diào)車作業(yè)的運(yùn)行線路上頂車作業(yè)造成的。第二段是事故的第三個主要原因：“跟車工危害辨識及避災(zāi)能力跟車工危害辨識及避災(zāi)能力較差，在礦車發(fā)生落轍時，沒有及時正確躲避。較差，在礦車發(fā)生落轍時，沒有及時正確躲避。意思是說“如果如果跟車指揮人員在頂車作業(yè)過程中，精力集中，對事故危險有一定跟車指揮人員在頂車作業(yè)過程中，精力集中，對事故危險有一定的預(yù)知能力，即使發(fā)生落轍，在列車前方指揮的人員也是完全有的預(yù)知能力，即使發(fā)生落轍，在列車前方指揮的人員也是完全有條件躲避的條件躲避的?！边@里有一個問題應(yīng)該探討，這就是造成這起事故的真正原因是什么？不頂車、提前預(yù)知做的好不頂車、提前預(yù)知做的好，固然可以避免這起事故，但如果死者不在那站著，豈不是更好。提前預(yù)知是思維提前預(yù)知是思維方法問題，頂車不頂車有個條件問題方法問題，頂車不頂車有個條件問題，所以