腦出血營養(yǎng)支持課件

1、康全力病例康全力病例(bngl)分分享享北京北京(bi jn)京煤集團總醫(yī)院京煤集團總醫(yī)院ICU黃洪兵黃洪兵第一頁，共三十五頁。 基本基本(jbn)情況情況 患者男性，患者男性，34歲，主因歲，主因“意意識障礙識障礙(zhng i)5小時小時”于于2015年年6月月18日入院。日入院。第二頁，共三十五頁。 發(fā)病發(fā)病(f bng)時情況時情況 患者患者(hunzh)于于5小時前突發(fā)意識障小時前突發(fā)意識障礙，呼之不應(yīng)，言語含糊不清礙，呼之不應(yīng)，言語含糊不清,出現(xiàn)出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖無咖啡色液體啡色液體,非噴射狀，伴右側(cè)肢體活動非噴射狀，伴右側(cè)肢體活動

2、不利，無肢體抽搐，不利，無肢體抽搐，無二便失禁無二便失禁.第三頁，共三十五頁。4 輔助輔助(fzh)檢查：檢查：頭顱頭顱CT：左側(cè)顳葉腦出血，量約：左側(cè)顳葉腦出血，量約80ml，中，中線右移線右移(yu y)；右側(cè)腔隙性腦梗塞；右側(cè)腔隙性腦梗塞第四頁，共三十五頁。5第五頁，共三十五頁。6第六頁，共三十五頁。 既往既往(j wn)史史1、高血壓病數(shù)年，高血壓病數(shù)年，血壓最高血壓最高200/110mmHg不規(guī)律服藥，未系統(tǒng)不規(guī)律服藥，未系統(tǒng)(xtng)監(jiān)測血壓。監(jiān)測血壓。2、無業(yè)人員，飲酒、無業(yè)人員，飲酒20年，每周年，每周3-5次飲酒，次飲酒，每次每次2-3兩酒，時有大量飲酒。兩酒，時有大量飲酒

3、。吸煙史吸煙史15年余，平均年余，平均20支支/日，未日，未戒。戒。第七頁，共三十五頁。8 查體：查體：T：36.7 HR:87次次/分分 RR:20次次/分分 BP:180/110mmHg， 嗜睡，球結(jié)膜嗜睡，球結(jié)膜(jim)水腫，水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射對光反射遲鈍遲鈍；雙肺呼吸音粗，；雙肺呼吸音粗，未聞及濕未聞及濕羅音，羅音，心臟查體未見明顯異常。腹部平軟，心臟查體未見明顯異常。腹部平軟，查體未見明顯異常。四肢肌力查體欠合作，查體未見明顯異常。四肢肌力查體欠合作，右側(cè)右側(cè)肌張力肌張力減弱減弱，右側(cè)病理征陽性，右側(cè)病理征陽性，左側(cè)，左側(cè)肌張力適中肌

4、張力適中。第八頁，共三十五頁。9 初步初步(chb)診斷：診斷： 1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血 2.高血壓病高血壓病(o xu y bn)3級級 極高危極高危 3.右側(cè)腔隙性腦梗塞右側(cè)腔隙性腦梗塞 4.吸入性肺炎吸入性肺炎? 5.應(yīng)激性上消化道潰瘍應(yīng)激性上消化道潰瘍 第九頁，共三十五頁。10 治療治療(zhlio)情況情況 完善檢查完善檢查,急診急診(jzhn)全麻下行全麻下行左額顳開左額顳開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)顱顱內(nèi)血腫清除術(shù),術(shù)后送術(shù)后送ICU .第十頁，共三十五頁。 治療治療(zhlio)情況情況第第1日（日（6-19）甘露醇聯(lián)合呋塞米脫水降顱壓、止血、醒腦開竅甘露醇聯(lián)合呋塞米脫

5、水降顱壓、止血、醒腦開竅等等抗炎、抑酸、云南白藥胃管入等局部止血治療?？寡住⒁炙?、云南白藥胃管入等局部止血治療。血壓血壓200/110mmHg ,持續(xù)泵烏拉持續(xù)泵烏拉(w l)地爾聯(lián)合硝普地爾聯(lián)合硝普鈉降壓，維持電解質(zhì)平衡，持續(xù)泵入胰島素控制鈉降壓，維持電解質(zhì)平衡，持續(xù)泵入胰島素控制血糖。血糖。第十一頁，共三十五頁。12 第第1日日 CK 245U/L GLU 7.80mmol/L CREA 105umol/L UA 347umol/L TCH 4.55mmol/L HDL-C 1.14mmol/L LDL-C 2.36mmol/L K 3.70mmol/L Na 143.0mmol/L CL

6、 103.0mmol/L TP 63.10g/L ALB 42.50g/L WBC 14.2109/L NEUT% 84.60% PLT 163109/L第十二頁，共三十五頁。 營養(yǎng)營養(yǎng)(yngyng)評估評估l營養(yǎng)營養(yǎng)(yngyng)風(fēng)險篩查風(fēng)險篩查NRS-2002評估表評估表顯示：顯示： BMI 24.4 3分分l患者有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，患者有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，短期內(nèi)不能短期內(nèi)不能進食，進食，需營養(yǎng)支持治療需營養(yǎng)支持治療第十三頁，共三十五頁。 營養(yǎng)營養(yǎng)(yngyng)治療治療l患者入院胃液患者入院胃液OB+,存在應(yīng)激性上消化道存在應(yīng)激性上消化道潰瘍出血潰瘍出血(ch xi)，在局部止血，抑酸治

7、療。，在局部止血，抑酸治療。l患者第患者第1日，發(fā)熱，腸鳴音日，發(fā)熱，腸鳴音3-4次次/分，無分，無腹脹，血壓不穩(wěn)，考慮腹脹，血壓不穩(wěn)，考慮 AGI級（存在級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險),10%gs1500ml 靜點，鼻飼常溫開水靜點，鼻飼常溫開水800ml 。第十四頁，共三十五頁。15第十五頁，共三十五頁。16 營養(yǎng)營養(yǎng)(yngyng)治療治療第第2日（日（6-20） 發(fā)熱，血壓高，持續(xù)泵入藥物降壓，并發(fā)熱，血壓高，持續(xù)泵入藥物降壓，并藥物胃管入降壓，患者藥物胃管入降壓，患者(hunzh)腸鳴音腸鳴音2-3次次/分，無腹分，無腹脹，胃液脹，胃液OB+，給予，給

8、予5% GS500ml胃管入，未發(fā)生胃管入，未發(fā)生胃潴留。靜脈營養(yǎng)支持。予開塞露通便，效果不佳胃潴留。靜脈營養(yǎng)支持。予開塞露通便，效果不佳。患者躁動患者躁動劇烈，泵入咪酚合劑和冬眠劇烈，泵入咪酚合劑和冬眠第十六頁，共三十五頁。17l第第3日（日（6-21），患者發(fā)熱、躁動好轉(zhuǎn)，意），患者發(fā)熱、躁動好轉(zhuǎn)，意識不清，甘露醇調(diào)整識不清，甘露醇調(diào)整(tiozhng)250ml q6h， 患者前患者前3天無大便，予天無大便，予 大黃泡水大黃泡水,50ml tid 胃管入胃管入l予米湯予米湯400ml ,分分4次鼻飼。同時靜脈營養(yǎng)支次鼻飼。同時靜脈營養(yǎng)支持。持。l患者腸鳴音患者腸鳴音2-4次次/分加胃腸動

9、力藥物分加胃腸動力藥物第十七頁，共三十五頁。18 營養(yǎng)營養(yǎng)(yngyng)支持支持第第4日（日（6-22） 腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)（TPF-DM）1000ML , 20ml /H開始泵入，開始泵入， 增加到增加到75ml /H , 每每2小時回小時回抽胃液，抽胃液， 觀察有無惡心、嘔吐、腹脹，胰觀察有無惡心、嘔吐、腹脹，胰島素泵入控制血糖。島素泵入控制血糖。 繼續(xù)靜脈繼續(xù)靜脈(jngmi)營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持第十八頁，共三十五頁。19 營養(yǎng)營養(yǎng)(yngyng)支持支持第第4日（日（6-22） 腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)（TPF-DM）1000ML , 20ml /H開始泵入，開始泵入， 增加到增加到75ml

10、/H , 每每2小時回小時回抽胃液，抽胃液， 觀察有無惡心、嘔吐、腹脹，觀察有無惡心、嘔吐、腹脹，胰島素泵入控制血糖胰島素泵入控制血糖(xutng)。 繼續(xù)靜脈營養(yǎng)支持繼續(xù)靜脈營養(yǎng)支持第十九頁，共三十五頁。20 化驗化驗(huyn)第第4日（日（06-22 ） WBC 17.7109/L NEUT% 85.20 HGB159個個/L GLU 8.50mmol/L TBIL 59.00umol/L ALT 62U/L AST 94U/L CK 874.00U/L BUN 16.60mmol/L CREA 199.00 umol/L K 4.40mmol/L NA 143.00mmol/L TP

11、69.00g/L ALB 44.00g/L 胃液胃液(wiy)OB-第二十頁，共三十五頁。21第二十一頁，共三十五頁。22 營養(yǎng)營養(yǎng)(yngyng)治療治療第第5日日 （6-23）患者繼續(xù)患者繼續(xù)DM1000ML, 但出現(xiàn)腹瀉，便次數(shù)但出現(xiàn)腹瀉，便次數(shù)5次，輕度腹脹，腸鳴音次，輕度腹脹，腸鳴音3-5次次/分分便常規(guī)：便常規(guī)：OB- , 鏡檢陰性，鏡檢陰性，便球桿比例均為正常。便球桿比例均為正常。 腹部腹部(f b)超聲：腹腔脹氣，脂肪肝。超聲：腹腔脹氣，脂肪肝。第二十二頁，共三十五頁。23 治療治療(zhlio)第第5日日 (6-23)葡萄糖（急診）葡萄糖（急診） GLU 9.80mmol/L

12、 鈉（急鈉（急診）診） NA 150.00mmol/L 尿素氮（急）尿素氮（急） BUN 22.90mmol/L 肌酐（急）肌酐（急） CREA 271.00umol/L 出現(xiàn)尿少，出現(xiàn)尿少， 予甘露醇減量予甘露醇減量250 q8h , 保持保持(boch)入量入量5000ml , 加夫塞米和甘油果糖加夫塞米和甘油果糖脫水脫水。第二十三頁，共三十五頁。24 治療治療(zhlio)l存在存在(cnzi)喂養(yǎng)不耐受喂養(yǎng)不耐受？（嘗試（嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)途途徑徑72小時未達到小時未達到20kcal/kg BW/day目標）目標）， 有腹瀉有腹瀉, 腹脹。腹脹。l與持續(xù)鎮(zhèn)靜，胃腸動力減弱有關(guān)？與持續(xù)

13、鎮(zhèn)靜，胃腸動力減弱有關(guān)？l考慮腎功能損害？甘露醇引起？考慮腎功能損害？甘露醇引起？第二十四頁，共三十五頁。25 治療治療(zhlio)第第6日（日（6-24） 腸內(nèi)營養(yǎng)減速腸內(nèi)營養(yǎng)減速 40ml/H , 鎮(zhèn)靜藥物減量，鎮(zhèn)靜藥物減量， 加蒙脫石散。加蒙脫石散。 血壓維持穩(wěn)定，補液和靜脈血壓維持穩(wěn)定，補液和靜脈營養(yǎng)支持、利尿營養(yǎng)支持、利尿(l nio)，保持尿量，保持尿量3000ml, BUN 34.40mmol/L CREA 405.00umol/L GLU 10.20mmol/L NA 150.00mmol/L 大便大便3次次/日，稀便。日，稀便。第二十五頁，共三十五頁。26 治療治療(zhl

14、io)第第7日（日（6-25） 腸內(nèi)營養(yǎng)減速腸內(nèi)營養(yǎng)減速 40ml/H , 鎮(zhèn)靜藥減量，鎮(zhèn)靜藥減量， 加蒙脫石加蒙脫石散，血壓穩(wěn)定，補液和靜脈營養(yǎng)支持、利尿尿量散，血壓穩(wěn)定，補液和靜脈營養(yǎng)支持、利尿尿量3000ml, BUN 34.40mmol/L CREA 471.00umol/L GLU 10.20mmol/L NA 150.00mmol/L 甘露醇停甘露醇停，用甘油果糖脫水，用甘油果糖脫水， 夜間鎮(zhèn)靜藥物停用，其躁夜間鎮(zhèn)靜藥物停用，其躁動動(zodng)，但能按囑握手（左側(cè)肢體）。，但能按囑握手（左側(cè)肢體）。第二十六頁，共三十五頁。27 治療治療(zhlio)第第8日（日（6-26） 患

15、者患者 拔除拔除(bch)氣管插管，腸內(nèi)營養(yǎng)氣管插管，腸內(nèi)營養(yǎng) 75-100ml/H , 患者血壓維持穩(wěn)定，補液和患者血壓維持穩(wěn)定，補液和利尿。尿量利尿。尿量3500ml, BUN 39.60mmol/L CREA 374.00umol/L URIC 752.00umol/L LDH 598U/L NA 151.00mmol/L第二十七頁，共三十五頁。28第二十八頁，共三十五頁。 治療治療(zhlio)第第9日后腸內(nèi)營養(yǎng)順利，每日日后腸內(nèi)營養(yǎng)順利，每日2000ml, 腎功腎功能逐漸好轉(zhuǎn)，高鈉血癥等好轉(zhuǎn)，尿量穩(wěn)定能逐漸好轉(zhuǎn)，高鈉血癥等好轉(zhuǎn)，尿量穩(wěn)定。患者。患者(hunzh)大便每日大便每日1-2次，正常黃便，次，正常黃便，便常規(guī)及便球桿比例均為正常。便常規(guī)及便球桿比例均為正常。第第14日轉(zhuǎn)普通病房。日轉(zhuǎn)普通病房。第二十九頁，共三十五頁。30 化驗化驗(huyn)指標指標第三十頁，共三十五頁。31 NA第三十一頁，共三十五頁。32 6-30ct第三十二頁，共三十五頁。33 總總 結(jié)結(jié)1、對患者營養(yǎng)評估、對患者營養(yǎng)評估NRS-2002 3分，患者分，患者需營養(yǎng)支持。需營養(yǎng)支持。2、對腦出血術(shù)后患者，早期、對腦出血術(shù)后患者，早期(zoq)營養(yǎng)支持對營養(yǎng)支持對疾病轉(zhuǎn)歸有重要作用。疾病轉(zhuǎn)歸有重要作用。3、康全力在改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的同時能夠平、康全力在改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的同時能