高值耗材自查報告

1、高值耗材管理自查報告接到上級通知后，我院立即組織相關(guān)科室對高值耗材的采購、使用、監(jiān)管情況進行自查整改，對查找的問題，做到了即知即改，為做好今后的工作奠定了基礎(chǔ)，現(xiàn)將工作情況自查匯報如下：一、主要概況醫(yī)用高值耗材是指分屬于?？剖褂?、直接作用于人體、對安全性有嚴格要求，且價值（2000元以上）相對較高的醫(yī)用耗材。目前我院共有高值耗材 個品規(guī)，共涉及供應商 家，主要種類有：起搏器類、神經(jīng)外科類（硬腦膜、鈦網(wǎng)等）、外周血管介入類、眼科材料（人工晶體類）、胃腸外科（吻合器等）、骨科材料及器材類、消化材料類、口腔種植類。高值耗材品種繁多，材質(zhì)多樣，規(guī)格型號復雜，專業(yè)性強。其中，很多耗材只能根據(jù)患者術(shù)中的實

2、際情況才可確定材料的型號及規(guī)格，具有反向物流的特點，無形中增加了采供管理的難度。我院由耗材管理委員會直接對高值耗材的采購、申領(lǐng)、使用進行管理，管理辦公室設(shè)在藥劑科，每季度召開耗材委員會例會，對醫(yī)療耗材的采購、使用情況進行數(shù)據(jù)通報及管理中出現(xiàn)的問題進行分析、整改、持續(xù)改進。近三年高值耗材實現(xiàn)的材料收入總額分別為：2013年： 元，2014年： 元，2015年： 元。二、高值耗材供應商管理情況我院建立了耗材供應公司資質(zhì)檔案，對供貨公司營業(yè)執(zhí)照、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證、產(chǎn)品注冊證、供應產(chǎn)品的授權(quán)委托書復印件進行存檔并對其真實性和有效性進行驗證，檢查是否加蓋經(jīng)營單位的公章，通過信息化手段對證件的有效期

3、進行監(jiān)控，如有醫(yī)用耗材客戶證件即將到期，系統(tǒng)會通過手機及內(nèi)網(wǎng)郵箱提前一個月進行預警提示。所有供應公司都已經(jīng)與我院簽訂了醫(yī)用耗材購銷協(xié)議及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)藥產(chǎn)品廉潔購銷合同。三、高值耗材采購管理情況1.采購申請根據(jù)高值耗材特點，為便于管理，我院將高值耗材分為通用高值耗材和跟臺高值耗材（過賬），前者如吻合器、人工晶體等，是術(shù)前基本選定的高值耗材，后者如人工關(guān)節(jié)類材料等，是根據(jù)術(shù)中選型確認的高值耗材。采購管理部門根據(jù)臨床診斷和治療的需要實行統(tǒng)一采購，非醫(yī)用耗材采購部門不得直接采購醫(yī)用耗材，一律禁止未經(jīng)采購部門同意直接向臨床科室直接配送耗材的行為，否則采購部門不予辦理采購手續(xù)。醫(yī)院出臺了植入性耗材使用管

4、理制度嚴禁醫(yī)生自帶耗材進手術(shù)室，植入性耗材必須由手術(shù)室領(lǐng)用。2.堅持“就近、質(zhì)優(yōu)、價廉、合法”的采購原則，凡屬于集中采購目錄中的醫(yī)用耗材均實行網(wǎng)上采購并由中標配送商配送；非集中采購目錄內(nèi)的醫(yī)用耗材應按照江蘇省南京市衛(wèi)生局印發(fā)的南京市政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)用耗材及試劑備案采購管理（試行）辦法規(guī)定執(zhí)行。3.臨床科室要使用新產(chǎn)品須事先進行申請，并報相關(guān)主管職能部門審核同意后，采購部門做好調(diào)研工作并將各科室的申請報耗材管理委員會討論，通過后交由采購部門從中標目錄中選取，同一產(chǎn)品如有2家以上品牌，須進行洽談，比質(zhì)比價。未統(tǒng)一招標采購的高值耗材品種，根據(jù)臨床科室提出的購置申請，組織手術(shù)醫(yī)生、使用科室負責人和

5、審計、財務、相關(guān)專家按高值耗材采購遵循原則進行議價談判，執(zhí)行談判結(jié)果。4.醫(yī)院常規(guī)、批量應用的通用高值耗材，由耗材庫房管理員根據(jù)日常使用情況定期匯總采購計劃，報醫(yī)用耗材采購員、采購部門主任及分管院領(lǐng)導審批后，由采購員發(fā)送采購訂單，原則上每月不超過4次。5.遇專家會診指定或自帶耗材的擇期手術(shù)所需的跟臺高值耗材，科室須提前3- 7天向醫(yī)教科提出申請，醫(yī)教科報分管院長審批并同意后走臨時采購程序。急癥及重大搶救須使用新耗材的情況，可由采購部門按程序?qū)嵤┚o急采購，后補辦手續(xù)。6.所有高值耗材使用前由采購部門對供應商和廠家的資質(zhì)進行審核，審核合格后簽訂購銷協(xié)議，臨時使用產(chǎn)品簽訂臨時購銷協(xié)議，并簽訂醫(yī)療衛(wèi)生

6、機構(gòu)醫(yī)藥產(chǎn)品廉潔購銷合同，未經(jīng)采購部門審核的產(chǎn)品臨床一律不得使用。四、高值耗材入庫及領(lǐng)用管理情況1.耗材庫管理人員對通用高值耗材嚴格執(zhí)行驗收入庫制度，無質(zhì)量合格證、過期、失效或淘汰的醫(yī)用耗材不得入庫，且由雙人進行驗收，并進行記錄。2.臨床科室使用的跟臺高值耗材出入庫流程按照高值耗材使用特點，采取反向物流的方式，即先使用后入庫。跟臺高值耗材直接送貨至手術(shù)室，收貨人驗貨合格后在供貨商開具的出庫單上簽字，作為使用、退換貨或責任認定的依據(jù)。手術(shù)室與手術(shù)醫(yī)師將審核簽字的出庫單匯總上報耗材庫，作為驗收發(fā)票產(chǎn)品規(guī)格、型號、數(shù)量的依據(jù)，審核無誤后正式辦理入庫手續(xù)。3.高值耗材如有價格調(diào)整，供應商須提供調(diào)價說明

7、，由倉庫管理人員、科主任、分管院長逐級簽字確認后方可在系統(tǒng)中調(diào)整供貨價格。五、使用和監(jiān)督管理情況1.實行高值耗材使用權(quán)限分級管理：由醫(yī)教科根據(jù)醫(yī)生的職稱、執(zhí)業(yè)范圍確定其相應的使用權(quán)限，對高值耗材使用進行授權(quán)管理，未取得資質(zhì)的醫(yī)師不得使用高值耗材。（已再次梳理，準備近期公示及發(fā)文）2.臨床使用高值耗材時需與患方簽署知情同意書，手術(shù)或診療中更改治療方案，需要與患方簽署變更知情同意書，醫(yī)師將使用的高值耗材的條形碼粘貼在住院病歷和耗材使用單中，做到知情同意書、變更知情同意書、手術(shù)記錄和耗材使用登記單上的耗材使用信息一致。3.臨床科室在使用高值耗材發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問題，或使用過程中出現(xiàn)異常等不良事件，主動在

8、內(nèi)網(wǎng)填寫耗材不良事件報表，耗材管理部門進行跟蹤，必要時與供貨商及廠家進行溝通協(xié)調(diào)，如反復出現(xiàn)質(zhì)量問題的高值耗材及時停用或更換其他品牌。4.對耗材的使用建立了常規(guī)考核機制，財務科核算科室的百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料，與去年同期比較，超過指標予以扣取平衡計分，每月考核并與績效掛鉤，同時在院周會上按季度通報各科室的百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料指標。5.嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)行風建設(shè)“九不準”相關(guān)規(guī)定，定期抽查病歷，如病歷中存在不合理使用高值耗材的情況，對不規(guī)范使用醫(yī)生由醫(yī)院紀委進行誡勉談話。6.對高值耗材使用量進行監(jiān)管，對連續(xù)排名在先的耗材，醫(yī)院約談供應商，必要時限量采購。六、管理中存在問題：1.部分供貨商經(jīng)

9、常更換公司名稱或聯(lián)系人，在供應商資質(zhì)管理上造成不便或溝通不順暢情況。2.信息化管理不完善，對高值耗材、植入性耗材不能做到全方位追溯管理。3.系統(tǒng)之間不能聯(lián)網(wǎng)，耗材在使用過程中各部門的名稱不統(tǒng)一，容易在使用、收費過程中造成溝通不暢、收費錯誤等現(xiàn)象。4.手術(shù)室、介入科等部門的使用情況及回收登記不全，部分高值耗材先使用再補辦入庫領(lǐng)用等手續(xù)，耗材管理部門對這類耗材的入庫驗收、監(jiān)管等存在一定缺陷。5.由于大部分跟臺手術(shù)高值耗材，開票產(chǎn)品名稱與省標不一致，且醫(yī)保未完全對接，省標網(wǎng)上采購平臺也未完全開放，導致部分高值耗材不能從省標海虹網(wǎng)上采購。七、下一步耗材管理計劃1.信息化建設(shè)是醫(yī)院高值耗材實現(xiàn)規(guī)范、高效管理的先決條件。現(xiàn)階段，能夠用在高值耗材管理方面的系統(tǒng)相對都比較成熟，選擇符合醫(yī)院實際情況的系統(tǒng)，再加上運用激光條碼技術(shù)以及激光打標等技術(shù)來管理醫(yī)院高值耗材。醫(yī)院計劃從供貨商的資質(zhì)核查工作著手，應用統(tǒng)一的標準編碼，將其與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)進行對接，借助條形碼掃描粘在使用清單上，再把高值耗材使用后清單上的信息準確無誤地錄入到HIS系統(tǒng)，從系統(tǒng)中追溯到耗材的使用情況，以夠達到醫(yī)院高值耗材條形碼全程跟蹤管理的目的。2.在