病例討論麻醉科PPT課件

1、再次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中顯著低血壓的原因討論病例討論病例討論佛岡縣人民醫(yī)院麻醉科佛岡縣人民醫(yī)院麻醉科 病史簡介：患者，女性，68歲，因“右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后8年疼痛1年”入院。既往有“高血壓”病史20年，長期服用“吲達(dá)帕胺、美托洛爾”控制血壓，糖尿病1年，服用“格列本脲、二甲雙胍”控制血糖。入院查體：神志清楚，BP150-180/80-96mmHg，HR98次/分，心肺腹未見異常，右髖部活動(dòng)受限。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白135g/l，HCT40.8%,PLT247109/L,尿糖正常，凝血酶原時(shí)間12.3S,血糖4.14mmol/L，血鉀3.47mmol/L，余檢查大致正常。輔助檢查：X線示：右側(cè)局部胸膜增

2、厚；心電圖示：竇性心動(dòng)過速，HR111次/分；心臟彩超：室間隔偏厚，左室舒張功能減低，EF70%。麻醉過程患者8點(diǎn)30分入室，測(cè)血壓BP180/94mmHg，HR98次/分，SpO298%，予開放靜脈，靜脈注射烏拉地爾，5分鐘后血壓143/78mmHg，局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺，測(cè)CVP7cmH2O,并行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，麻醉開始前輸林格氏液300ml。8點(diǎn)50分，患者右側(cè)臥位，L2-3硬膜外穿刺，到位后針內(nèi)針刺入，見腦脊液外溢，予0.5%羅哌卡因3ml，9時(shí)測(cè)平面T10-S1。10點(diǎn)10分，開始手術(shù)，輸林格氏液1000ml，萬汶500ml，血壓190/70mmHg,HR88次/分，吸氧3L/mi

3、n，SpO299%,硬膜外分次給予2%利多卡因3ml、5ml。10點(diǎn)45分，硬膜外再次給予2%利多卡因5ml。先行陳舊性異物取出術(shù)，放骨水泥前10分鐘給甲潑尼龍40mg靜脈推注。突發(fā)情況:髖臼放骨水泥1分鐘后，病人訴胸悶不舒服，此時(shí)BP152/66mmHg，HR106次/分，2分鐘后BP128/56mmHg,給麻黃堿12mg靜脈推注，四分鐘后BP142/60mmHg，HR114次/分，再次給麻黃堿12mg靜脈推注，測(cè)CVP5cmH2O。放骨水泥10分鐘后，BP90/46mmHg,HR100次/分；1分鐘后BP47/30mmHg，HR110次/分，立即予腎上腺素25ug靜脈推注后，BP240/1

4、20mmHg，HR126次/分，給咪達(dá)唑侖1mg后，BP200/102mmHg,HR104次/分，給甲潑尼龍40mg靜脈注射。測(cè)CVP6cmH2O。在距髖臼放骨水泥31分鐘后，骨髓腔注入骨水泥，此時(shí)患者訴疼痛，測(cè)血壓53/30mmHg,給2%利多卡因5ml，腎上腺素25ug靜脈注射。32分鐘后：BP270/82mmHg,HR124次/分。40分鐘后： BP122/58mmHg,HR116次/分，再輸萬汶500ml，麻黃堿30mg靜脈注射。45分鐘后：再輸紅細(xì)胞4U, BP140/60mmHg,HR100次/分，12點(diǎn)20分，手術(shù)結(jié)束，術(shù)中輸紅細(xì)胞6U,代血漿1500ml，晶體液1750ml，總

5、輸入4450ml，出血3000ml，尿量1050ml。術(shù)后脫氧情況下SPO2維持在85-90%，吸氧后可達(dá)97%，術(shù)后送入ICU,后痊愈出院。問題：1、本例患者在髖臼放入骨水泥后出現(xiàn)顯著低血壓的原因是什么？應(yīng)如何預(yù)防？2、在放骨水泥前后應(yīng)何如進(jìn)行麻醉管理？3、患者術(shù)后低氧血癥的原因是什么？如何處理？分析：1、有報(bào)道及文獻(xiàn)稱：填充骨水泥和嵌入股骨假體后可立即出現(xiàn)顯著低血壓，導(dǎo)致心跳驟停甚至死亡，而不用骨水泥不會(huì)出現(xiàn)這種情況，稱為骨水泥綜合征。對(duì)此，目前有兩種解釋：(1)骨水泥單體甲基丙烯酸酯可直接引起血管擴(kuò)張和心肌抑制；（2）操作中空氣、脂肪、骨髓進(jìn)入靜脈導(dǎo)致肺栓塞。為減少這一并發(fā)癥，應(yīng)采用：（

6、1）對(duì)骨水泥進(jìn)行充分的預(yù)處理，使單體充分聚合；（2）在填充區(qū)臨近骨上鉆孔排氣排液，避免封閉填入；（3）填充骨髓腔時(shí)使接觸面干燥無血，并將多余粘合劑徹底清除；（4）局部冰水降溫；（5）止血帶應(yīng)逐漸放松。2、填充骨水泥和嵌入股骨假體后可立即出現(xiàn)顯著低血壓，因此在填充骨水泥前后應(yīng)密切注意血壓和心電圖的變化，并注意以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)密觀察病人；（2）維持足夠的血容量，保持收縮壓在90mmHg以上，可靜脈緩慢滴注多巴胺，預(yù)防血壓下降，出現(xiàn)心動(dòng)過緩時(shí)，可分次靜脈推注阿托品；（3）吸入純氧；（4）一旦低血壓，靜脈注射腎上腺素是一個(gè)非常有效的方法，用量劑量應(yīng)根據(jù)低血壓程度而定，一般4-50ug。若出現(xiàn)心跳驟停

7、，則需更大劑量腎上腺素進(jìn)行心肺復(fù)蘇。3、行全髖置換術(shù)的患者在置入骨水泥和假體后即刻至術(shù)后5天都可發(fā)生持續(xù)的低氧血癥，在除外一些特殊原因如肺不張、通氣不足、肺水腫后，其原因可能與骨水泥栓子或脂肪栓塞有關(guān)。本例低氧血癥的原因可能與骨水泥栓子或脂肪栓塞有關(guān)。其處理包括：吸入純氧，監(jiān)測(cè)氧飽和度，術(shù)后慎用阿片類藥物，避免通氣不足或氣道梗阻；適當(dāng)補(bǔ)充液體，利尿。老齡患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)骨水泥反應(yīng)綜合征的危害及其應(yīng)對(duì)策略骨水泥反應(yīng)綜合征是指在骨水泥植入數(shù)分鐘后出現(xiàn)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。其特征表現(xiàn)包括急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停、心肺功能障礙等，有的甚至引起死亡。Woo等綜合文獻(xiàn)報(bào)道后發(fā)現(xiàn)，骨水泥綜合

8、征導(dǎo)致心跳驟停的發(fā)生率為0610，病死率為002o5。骨水泥反應(yīng)綜合征的危害性呼吸系統(tǒng)方面的危害；神經(jīng)系統(tǒng)方面的危害；心血管循環(huán)系統(tǒng)方面的危害；腎功能的危害；其他方面的危害；呼吸系統(tǒng)方面的危害老齡人肺功能的退化使老齡患者對(duì)肺損傷的耐受性非常的差，當(dāng)骨水泥反應(yīng)綜合征造成老齡患者發(fā)生肺栓塞時(shí)，患者很容易發(fā)生肺功能代謝失常，從而產(chǎn)生一系列的嚴(yán)重并發(fā)癥。最終造成老齡患者的死亡。有資料顯示，患者能夠度過肺栓塞后第1小時(shí)，并且采用積極有效的治療。病死率一般為8，而對(duì)未作出正確診斷和治療的肺栓塞，病死率可達(dá)30。神經(jīng)系統(tǒng)方面的危害骨水泥反應(yīng)綜合征會(huì)造成患者發(fā)生嚴(yán)重的急性缺氧和低灌注血量，導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重低氧

9、血癥，腦組織血液灌注不足，從而使患者出現(xiàn)腦組織代謝功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致彌漫性腦組織損害及一系列神經(jīng)精神異常的臨床綜合征。急性缺氧可造成患者腦神經(jīng)細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p害，患者會(huì)在行為、記憶、認(rèn)知、個(gè)性、情感等方面發(fā)生異常表達(dá)。心血管循環(huán)系統(tǒng)方面的危害在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中植入骨水泥時(shí)，單體(LMMA)吸收入血后，不僅具有心肌抑制的毒副作用，還會(huì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血流瘀滯及血壓下降等，使得體循環(huán)血量嚴(yán)重不足；再加之骨水泥反應(yīng)綜合征所造成的肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓，使得右心排血阻力增大和肺循環(huán)血流不足，嚴(yán)重者可造成患者右心功能衰竭和嚴(yán)重氣體交換障礙，直接威脅患者生命安全。腎功能的危害當(dāng)老齡人嚴(yán)重腎血流量不足時(shí)，容易發(fā)生腎功

10、能衰竭。骨水泥反應(yīng)綜合征會(huì)造成患者嚴(yán)重低氧血癥和低血壓，造成腎血管阻力增加，腎血流量減少和嚴(yán)重。腎臟灌注不足等，故極易造成老齡患者發(fā)生腎功能衰竭。其他方面的危害對(duì)肝臟的毒性反應(yīng)，特別是有肝功能不全的老齡患者，可能會(huì)使肝功能不全加重或發(fā)生肝功能衰竭。另外，老齡患者在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)期間發(fā)生骨水泥反應(yīng)綜合征時(shí)，若經(jīng)過積極的搶救處理仍然出現(xiàn)不可避免的并發(fā)癥或不良后果，不僅容易發(fā)生醫(yī)療傷害，而且對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者家屬都會(huì)有一定程度的心理傷害。發(fā)生骨水泥反應(yīng)綜合征的原因1、骨水泥單體的毒性作用：骨水泥液態(tài)單體(LMMA)可滲透入血，高濃度的LMMA不僅具有心肌抑制的毒副作用，還可破壞部分細(xì)胞，釋放蛋白水

11、解酶，發(fā)生細(xì)胞和組織溶解；另外，LMMA還可作用于血管平滑肌的鈣通道，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血流瘀滯和血壓下降。2、凝血系統(tǒng)激活作用：在使用骨水泥時(shí)，單體(LMMA)吸收入血，引起組織凝血酶釋放，血小板和纖維蛋白聚集，從而引發(fā)各種血栓等一系列并發(fā)癥。具有高凝血傾向的老齡患者，在使用骨水泥時(shí)，血小板的激活更易引起患者發(fā)生各種血栓，從而直接威脅患者生命安全。3、髓腔內(nèi)高壓所致的肺栓塞：通過對(duì)大量的死亡病例報(bào)道進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：骨水泥反應(yīng)綜合征所造成患者死亡的直接原因是肺栓塞。其中栓子大多都是骨髓腔組織中的微小栓子，如脂肪顆粒、骨顆粒、骨髓成分和髓腔內(nèi)碎片等。在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中，尤其是膝關(guān)節(jié)置換和全髖置換術(shù)，在

12、進(jìn)行擴(kuò)髓、銼髓腔及植入假體時(shí)，股骨或髖臼的骨間隙壓力升高，當(dāng)骨髓腔內(nèi)的壓力高于靜脈循環(huán)的壓力時(shí)，可破壞髓內(nèi)靜脈，導(dǎo)致空氣、脂肪、骨髓成分和骨髓內(nèi)碎片等物質(zhì)擠入骨的靜脈，進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，形成肺栓塞等一系列臨床癥狀。4、內(nèi)源性大麻素學(xué)說：內(nèi)源性大麻素(EC)包括花生四烯乙醇胺(ANA)和花生四烯酸甘油(2一AG)。內(nèi)源性大麻素系統(tǒng)對(duì)心血管系統(tǒng)的作用涉及到血壓、心率、心肌收縮力的調(diào)節(jié)等諸多方面。日本鹿兒島大學(xué)的學(xué)者對(duì)骨水泥反應(yīng)綜合征的脂質(zhì)介質(zhì)進(jìn)行研究，認(rèn)為內(nèi)源性大麻素是骨水泥反應(yīng)綜合征的脂質(zhì)介質(zhì)，ANA和2一AG是很強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑，可引起低血壓。骨水泥反應(yīng)綜合征的應(yīng)對(duì)策略1、麻醉醫(yī)師認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前訪

13、視：術(shù)前，麻醉醫(yī)師要對(duì)老齡患者進(jìn)行積極有效的術(shù)前訪視工作。嚴(yán)格評(píng)估老齡患者的各個(gè)器官、系統(tǒng)等功能；并選擇最合適的麻醉方法。對(duì)椎管內(nèi)麻醉的患者，術(shù)中要充分供氧，以維持心肌的氧供需平衡，保護(hù)各個(gè)器官的功能。2、手術(shù)醫(yī)生的規(guī)范操作：嚴(yán)格應(yīng)用特制切割工具，盡最減少骨質(zhì)碎屑的生成；嚴(yán)格遵循現(xiàn)代骨水泥灌注技術(shù)的應(yīng)用，徹底清理髓腔，并保持干燥髓腔，且保證在骨水泥的植入過程中進(jìn)行真空負(fù)壓吸引，降低髓腔內(nèi)壓，從而減少肺栓塞的發(fā)生率。3、適當(dāng)提高老齡患者的血容量和應(yīng)用升壓藥物：在準(zhǔn)備植入骨水泥時(shí)，手術(shù)醫(yī)生一定要向麻醉醫(yī)生說明骨水泥的植入時(shí)間，讓麻醉醫(yī)生能有充分準(zhǔn)備的時(shí)間?？梢蕴崆把a(bǔ)充適量的膠體液，以提高老齡患者的

14、血容量，或預(yù)防性給予小劑量升壓藥，以防骨水泥植入造成老齡患者嚴(yán)重低血壓的發(fā)生。也可以使用微量泵泵注多巴胺(2ugkg-1min-18ugkg_1min-1)，不但能夠擴(kuò)張腎、腸系膜、冠狀血管和腦內(nèi)血管等，而對(duì)其他血管影響較小，而且還可以增強(qiáng)心肌收縮力。提高心排血量，有利于增強(qiáng)老年患者對(duì)抗骨水泥反應(yīng)綜合征的能力。4、改進(jìn)骨水泥的應(yīng)用技術(shù)：在調(diào)制骨水泥前，應(yīng)仔細(xì)閱讀使用手冊(cè)，選擇合適的骨水泥類型，并了解該型骨水泥的工作曲線。向髓腔注入骨水泥時(shí)，應(yīng)跨過黏絲期于面團(tuán)期注入，這時(shí)大部分LMMA已經(jīng)聚合，減少了單體在體內(nèi)釋放和吸收。從而避免產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用。骨水泥面團(tuán)期時(shí)程與預(yù)冷、室溫有很大的關(guān)系?？筛鶕?jù)

15、手術(shù)者操作的熟練程度，預(yù)留足夠植入假體時(shí)間后，盡量于面團(tuán)后期注入。5、放置下腔靜脈過濾器：下腔靜脈過濾器是預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的主要方法，在植入骨水泥前選擇健側(cè)股靜脈或右鎖骨下靜脈入路，在1 250 mAX線透視機(jī)輔助下確定其準(zhǔn)確位置，即腎下極與左、右髂靜脈分叉之間，可有效地過濾植入骨水泥時(shí)髓腔內(nèi)高壓導(dǎo)致入血的脂肪栓子，預(yù)防效果顯著。6、有效的麻醉監(jiān)測(cè)與管理：有效的麻醉監(jiān)測(cè)與管理是保證老齡患者關(guān)節(jié)置換術(shù)中生命安全的重要措施：(1)術(shù)中應(yīng)行必要心電圖(ECG)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓、體溫、尿量、呼吸末CO2分壓等檢測(cè)；(2)麻醉醫(yī)生必須堅(jiān)守崗位，密切觀察病情變化，如有異常，應(yīng)立即進(jìn)行緊

16、急處理；如出現(xiàn)嚴(yán)重病情變化，應(yīng)立即通知上級(jí)醫(yī)生，并告知手術(shù)醫(yī)生，共同研究、共同處理；(3)預(yù)防性使用腎上腺皮質(zhì)激素。由于骨水泥反應(yīng)綜合征中可能有過敏因素存在，故有學(xué)者提出骨水泥注入前可使用地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍進(jìn)行預(yù)防。7、在老齡患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)發(fā)生骨水泥反應(yīng)綜合征的應(yīng)急情況時(shí)，處理要點(diǎn)務(wù)必包含：(1)一旦發(fā)生骨水泥綜合征，麻醉醫(yī)生應(yīng)立即組織緊急搶救；所有醫(yī)護(hù)人員必須堅(jiān)守崗位。以搶救患者生命安全為首要，保證各項(xiàng)搶救工作的順利進(jìn)行；(2)立即請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生或匯報(bào)科主任，上級(jí)醫(yī)生或科主任必須親臨第一線，進(jìn)行人員調(diào)配和指揮現(xiàn)場(chǎng)；(3)如需要其他科室人員協(xié)助搶救，必須第一時(shí)間通知醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科調(diào)配相關(guān)人員協(xié)助搶救；(4)負(fù)責(zé)醫(yī)生要密切觀察并隨時(shí)記錄，必要時(shí)有材料上交醫(yī)務(wù)科；(5)及時(shí)與患者家屬進(jìn)行溝通，講述情況。并簽署緊急搶救同意書，以減少術(shù)后醫(yī)療糾紛。結(jié)語：老齡患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨