內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核

1、肺結(jié)核呼吸系統(tǒng)疾病 第一頁，共68頁。講授目的和要求講授目的和要求1.掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應(yīng)免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理。2.熟悉肺結(jié)核的X線特點(diǎn)及與病理變化的關(guān)系病菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介苗接種第二頁，共68頁。概概 述述 結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升第三頁，共68頁。遲發(fā)型遲發(fā)型(型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng)) ) 1.型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原2448h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)

2、 2.機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時，致敏T細(xì)胞識別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死 3.發(fā)病過程中沒有抗體或補(bǔ)體的參與結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié) 發(fā)病機(jī)制第四頁，共68頁。耐藥性耐藥性 概念：固體培養(yǎng)基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生長的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌 天然耐藥 繼發(fā)耐藥 發(fā)病機(jī)制第五頁，共68頁。 A 不斷繁殖 B 細(xì)胞內(nèi)菌 （酸性抑制） C 偶然繁殖 D 休眠菌異

3、煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長速度慢 快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖發(fā)病機(jī)制第六頁，共68頁。（36周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次+10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：機(jī)體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象第七頁，共68頁。病理改變病理改變 取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng)（一）基本病理改變n滲出n增殖第八頁，共68頁。1滲出性病變 病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞?？顾崛旧梢园l(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病

4、變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎病理改變第九頁，共68頁。2增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)）結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞（Langhans giant cell） 郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質(zhì)之邊緣部病理改變第十頁，共68頁。外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合肺結(jié)核病（結(jié)核結(jié)節(jié)）病理改變第十一頁，共68頁。（二）病變進(jìn)展改變 1.干酪樣壞死 2.液化與空洞形成 3.播散病理改變第十二頁，共68頁。組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或

5、固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死1.干酪樣壞死病理改變第十三頁，共68頁。 干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞 其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結(jié)核桿菌2.液化與空洞形成病理改變第十四頁，共68頁。 通過淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動脈造成肺內(nèi)血行播散 進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散 通過支氣管播散到其他肺部3.播 散病理改變第十五頁，共68頁。消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶（三）病變愈合改變病理改變第十六

6、頁，共68頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （一）癥狀 全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消 瘦、食欲不振 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲 或咯血、胸痛等 結(jié)核血行播散時可有高熱 （二）體征 取決于病變性質(zhì)和范圍 第十七頁，共68頁。視觸叩聽浸潤性肺結(jié)核第十八頁，共68頁。視觸叩聽結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液第十九頁，共68頁。視觸叩聽干酪樣肺炎第二十頁，共68頁。視觸叩聽繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺第二十一頁，共68頁。（一）影像學(xué) 特點(diǎn)：“新老”并存，無特異性 方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT（二）結(jié)核菌的檢查 確診依據(jù) 方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈（三）纖維支氣管鏡檢查 實(shí)驗(yàn)室和其

7、他檢查第二十二頁，共68頁。（四）結(jié)核菌素試驗(yàn) 舊結(jié)素(old tuberculin,OT) 結(jié)素的純蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)4872h 結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑5mm 陰性，59mm 弱陽性，1019mm 陽性，20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽性實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第二十三頁，共68頁。 診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序 可疑癥狀 胸部X線檢查 痰檢查 確定有無活動性 分類（傳染性） 治療 第二十四頁，共68頁。I型 原發(fā)肺結(jié)核 II型 血行播散型肺結(jié)核 III型 繼發(fā)性肺結(jié)核 IV型 結(jié)核性胸膜炎 V型 肺外結(jié)核

8、肺結(jié)核分型診斷要點(diǎn)第二十五頁，共68頁。(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大 肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大 縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大 增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見鈣化 增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化診斷要點(diǎn)第二十六頁，共68頁。原發(fā)綜合征 右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶第二十七頁，共68頁。(二)血行播散型肺結(jié)核 急性粟粒型肺結(jié)核 亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核診斷要點(diǎn)第二十八頁，共68頁。急性粟粒型肺結(jié)核 細(xì)

9、小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實(shí)質(zhì)內(nèi) 或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁 和胸膜下 可融合較大的結(jié)節(jié)影 可伴有小的肺泡性滲出病變診斷要點(diǎn)第二十九頁，共68頁。雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣第三十頁，共68頁。亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核 新老病灶重疊細(xì)小結(jié)節(jié)影同時見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變診斷要點(diǎn)第三十一頁，共68頁。（三）繼發(fā)型肺結(jié)核 多位于兩肺上葉后段或下葉背段 包括浸潤性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維 空洞性肺結(jié)核等診斷要點(diǎn)第三十二頁，共68頁。 滲出性病變 呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管

10、束分布 局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤性肺結(jié)核診斷要點(diǎn)第三十三頁，共68頁。 增生性病變 病變可為一個或幾個，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時存在診斷要點(diǎn)浸潤性肺結(jié)核第三十四頁，共68頁。浸潤性肺結(jié)核第三十五頁，共68頁。 干酪樣肺炎 大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞 病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布診斷要點(diǎn)第三十六頁，共68頁。第三十七頁，共68頁。第三十八頁，共68頁。 干酪樣肺炎 結(jié)核球 通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突

11、起 多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化 周圍可有或無衛(wèi)星病灶診斷要點(diǎn)第三十九頁，共68頁。右上肺結(jié)核球第四十頁，共68頁。左上肺結(jié)核球鈣化第四十一頁，共68頁。慢性纖維空洞性肺結(jié)核 一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影 周圍有大量纖維條索 肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴(kuò)張 兩下肺有肺氣腫征象 或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶 嚴(yán)重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴(kuò)張?jiān)\斷要點(diǎn)第四十二頁，共68頁。第四十三頁，共68頁。第四十四頁，共68頁。（四）結(jié)核性胸膜炎IV型第四十五頁，共68頁。肺結(jié)核病自然過程示意圖肺外結(jié)核 V型第四十六頁，共68頁。（二）病變部位及范圍（三）痰菌檢查：陽性（+），陰性（）（四）化療史 1、

12、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者 2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者診斷要點(diǎn)第四十七頁，共68頁。 （五）并發(fā)癥 可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺源性心臟病 （六）手術(shù) 第四十八頁，共68頁。繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治 1818歲青年男性患者，歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既未找到結(jié)核桿菌。既往無肺

13、結(jié)核病史往無肺結(jié)核病史類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉例第四十九頁，共68頁。血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、 復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后 35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌類型 病變部位及范圍 痰菌化療史 并發(fā)癥 并存癥 手術(shù)第五十頁，共68頁。（一）肺炎 浸潤型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型與肺門淋巴

14、結(jié)結(jié)核 周圍型與結(jié)核球（三）肺膿腫 慢纖洞型（四）支擴(kuò)，慢支（五）縱隔和肺門疾?。┢渌l(fā)熱性疾病鑒別診斷第五十一頁，共68頁。右上肺肺炎第五十二頁，共68頁。肺癌第五十三頁，共68頁。肺結(jié)核肺癌第五十四頁，共68頁。右上肺肺膿腫第五十五頁，共68頁。支氣管擴(kuò)張第五十六頁，共68頁。（一）化療（一）化療( (原則、藥物、方案原則、藥物、方案) )1、化療原則 早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程2、化療藥物治 療第五十七頁，共68頁。 一線藥物，二線藥物 a. 異煙肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 鏈霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyr

15、azinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）抗結(jié)核藥物第五十八頁，共68頁。表1 常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁乙胺丁醇醇胃腸不適，肝功能損害，胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰吡嗪酰胺胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM鏈霉鏈霉素素肝功能損害，過敏反應(yīng)肝功能損害，過敏反應(yīng)mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害

16、DNA合成合成0.3H，INH異煙肼異煙肼主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制菌作用機(jī)制制每日劑量（每日劑量（g）縮寫縮寫藥名藥名注：體重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg第五十九頁，共68頁。初治涂陽方案 每日用藥方案：2HRZE/4HR間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 復(fù)治涂陽方案每日用藥方案： 2HRZSE/46HRE 間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案 每日用藥方案：2HRZ/4HR間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案第六十頁，共68頁?？己酥笜?biāo)：癥狀，痰菌，X線治療失敗臨床治愈 病情判斷，療效考核，治療失敗治 療第六十一頁，共68頁。（二）其他治療 對癥治療 糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用 肺結(jié)核的外科手術(shù)治療治 療第六十二頁，共68頁。對癥治療（咯血） 小量咯血 休息、鎮(zhèn)靜、止血 中等或大量咯血 患側(cè)臥位 、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素） 咯血窒息是咯血致死的主要原因 治 療第六十三頁，共68頁。糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用u僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者q在使用有效抗結(jié)核藥物的同時，加用糖皮質(zhì)激素治 療第六十四頁，共68頁。肺結(jié)核的外科手術(shù)治療o 合理化療后治療無效o 多重耐藥的厚壁空洞 o 大塊干酪灶o 結(jié)核