疑似麻疹病例個案調(diào)查表

1、疑似麻疹病例個案調(diào)查表省地縣鄉(xiāng) 村國標碼口口病例編碼口一.病例調(diào)查情況1. 報告日期：年_月_日 2. 調(diào)查日期：年月日3. 病例姓名： ，聯(lián)系人姓名： 4. 性別 1. 男2.女9.不詳5. 居住地址：6. 是否為流動人1.是2.否9.不詳如果是，則來自哪個省：7.出生日期：年P(guān) 月日（或年齡歲或月齡）8.出疹出疹日期:年月日9.發(fā)熱發(fā)熱日期:年月日10.咳嗽 1. 是2.否9.不詳11.卡他癥狀1.是2.否9.不詳12.眼結(jié)膜炎1.是2.否9.不詳13.是否夕匕亡1.是2.否9.不詳14.是否接種過麻疹疫苗1.是2.否9 ,不詳如果接種過，則a.免疫史來源1.接種證2.接種卡3.家長回憶9

2、.其他b.接種劑次 1.1劑 2.2 劑3.2!劑以上9.不詳C.最后一劑接種時間:年月日15.是否暴發(fā)1.是 2. 否9.不詳16.是否采集標本1.是（填寫實驗室檢測部分）2.否（到笫三項）二.實驗室撿測17.采集血標本1.是 2. 否（到第20項）a.實驗室級別1. 省級2.地市級b.采集日期：年_月日 C.收到標本日期：年_月_日d. 標本狀況1.合格2.不合格9.不詳1.實驗室報告結(jié)果日期： g.是否送上級實驗室檢驗如果是，為哪級實驗室上級實驗室結(jié)果e.實驗室結(jié)果麻疹I(lǐng)gM 1.陽性2.陰性3.宀待定風疹I(lǐng)gM 1.陽性2.陰性3.宀待定f.實驗室報告結(jié)果日期：年月日g.是否送上級實驗

3、室檢驗1.是2.否如果是，為哪級實驗室1.省級2.國家級3.其他實驗室上級實驗室結(jié)果麻疹I(lǐng)gM 1.陽性2.陰性3.待定風疹I(lǐng)gM 1.陽性2.陰性3.待定18.采集第二份血清標本1.是 2.否（到第20項）a.實驗室級別1.省級2.地市級b.采集日期：年 月日C.收到標本日期：年 月日d.標本狀況 1.合格2.不合格9.不詳e.實驗室結(jié)果麻疹I(lǐng)gM 1.陽性2.陰性3.宀待定風疹I(lǐng)gM 1.陽性2.陰性3.宀待定年月_日1. 是 2.否1. 省級2.國家級3.其他實驗室麻疹I(lǐng)gM 1.陽性2.陰性3.待定風疹I(lǐng)gM 1.陽性2.陰性3.待定19.米集病毒分離標示本1.是2.否（跳到第三項）a.實驗室級別1.省級2.國家級b.標本類型 1.血2.尿3.鼻咽拭子4.其他C.采集日期：年月日 d. 收到標本日期：年_月_日e. 標本狀況1. 合格2.不合格9.不詳f. 病毒分離方法1.B 95A 2.Vero 細胞3.其他g. 細胞融合病變1.陽性2.陰性h. 實驗室報告結(jié)果日期： 年_月_ 日i.是否送上級實驗室檢驗1.是2.否如果是，為哪級實驗室1.國家級2.其他實驗室麻疹病毒鑒定1.陽性2.陰性 3.宀待定基因型鑒定結(jié)果1.HI2. A3.其他三.分類20.病例分類結(jié)果 1. 確診2.排除3.待定9.不詳如果是確診病例，依據(jù)1.實驗室確診2.流行病學聯(lián)系3.臨床確診如果是排