密閉式吸痰法在出血性腦卒中病人行連續(xù)性血液凈化治療中的應(yīng)用

1、密閉式吸痰法在出血性腦卒中病人行連續(xù)性血液凈化治療中的應(yīng)用【摘要】目的探討密閉式吸痰法在出血性腦卒中病人行連續(xù)性血液凈化治療中的應(yīng)用。方法將80例(320例次)行連續(xù)性血液凈化治療的出血性腦卒中病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例(160例次)，對(duì)照組采用常規(guī)開放式吸痰法吸痰，觀察組采用密閉式吸痰法吸痰。以治療12 h為例，比較兩組病人更換血路管及濾器情況。結(jié)果觀察組病人更換血路管及濾器少于對(duì)照組。結(jié)論在出血性腦卒中病人行連續(xù)性血液凈化治療中應(yīng)用密閉式吸痰法，可減少血路管及濾器的更換次數(shù)，提高血液凈化治療效果。 【關(guān)鍵詞】 密閉式吸痰法;出血性腦卒中;連續(xù)性血液凈化;氣管切開;吸痰;護(hù)理連續(xù)

2、性血液凈化(continuous blood purification，CBP)是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱1。腦卒中是目前嚴(yán)重危害人類生命與健康的常見病和多發(fā)病2，腦卒中可分為缺血性和出血性兩大類。出血性腦卒中是指非創(chuàng)傷性的自發(fā)性顱內(nèi)出血，臨床上可表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)和腦室內(nèi)出血及蛛網(wǎng)膜下隙出血等。2005年1月2011年12月我科利用連續(xù)性血液凈化治療的優(yōu)勢(shì)，探討密閉式吸痰法在出血性腦卒中病人行連續(xù)性血液凈化治療中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料選擇2005年1月2011年12月我科行連續(xù)性血液凈化治療的出血性腦卒中病人80例，男59例，女21例;年齡20歲75

3、歲;經(jīng)CT證實(shí)為出血性腦卒中;常規(guī)血液透析39例，單純高血壓病23例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤12例，其他6例。病例納入：經(jīng)CT證實(shí)為出血性腦卒中、無尿、酸中毒、高血鉀;選用貝朗床邊持續(xù)腎臟替代治療機(jī)(CRRT機(jī))，貝朗床邊血路管及濾器(聚砜膜高通量透析器);機(jī)配碳酸氫鹽置換液;透析過程中均超濾脫水，超濾量0.3 kg/h0.5 kg/h;治療時(shí)間12 h;血流量200 mL/min;血液凈化治療模式為連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)或連續(xù)性動(dòng)脈靜脈血液濾過(CAVH)，前稀釋法輸入置換液，置換液流量3 500 mL/min。80例病人共行320例次連續(xù)性血液凈化治療，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例(

4、160例次)，兩組病人年齡、病情、病程等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，具有可比性。1.2方法對(duì)照組采用常規(guī)開放式吸痰法吸痰，觀察組采用密閉式吸痰法吸痰。預(yù)沖方法。將貝朗床邊血路管及濾器，按貝朗床邊CRRT機(jī)提示安裝。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。無菌生理鹽水1 000 mL(內(nèi)加肝素12 500 U)，按預(yù)沖鍵預(yù)沖，預(yù)沖結(jié)束后，選擇治療模式，設(shè)定治療參數(shù)。選擇治療鍵，繼續(xù)循管20 min30 min，使肝素充分吸附在高通量透析器膜上。上機(jī)治療。上機(jī)前，清除循管20 min30 min的超濾量，準(zhǔn)備好血管通路。連接血路管動(dòng)脈端，以100 mL/min引血，排盡血路管及濾器內(nèi)肝素生理鹽水(必要時(shí)用無菌

5、生理鹽水500 mL排盡循管用肝素生理鹽水)，連接血路管靜脈端。按治療鍵，開始治療，調(diào)節(jié)血流量200 mL/min，前稀釋法輸入置換液，置換液流量3 500 mL/min，治療時(shí)間12 h，超濾量0.3 kg/h0.5 kg/h。生命體征監(jiān)測。密切觀察病人的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度等。對(duì)首次行血液凈化治療的病人，開始治療30 min內(nèi)，病人出現(xiàn)臉色潮紅、胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀時(shí)，為透析器首次使用綜合征，應(yīng)立即吸氧、使用抗過敏藥物，如地塞米松等，必要時(shí)停止治療。腦科觀察。密切觀察病人瞳孔改變、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)等。血液凈化治療時(shí)，由于吸痰方法不同，病人缺氧程度不

6、等，病人躁動(dòng)直接影響血液凈化治療的血流量，導(dǎo)致貝朗床邊CRRT機(jī)壓力變化，血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)，血路管及濾器凝血。貝朗床邊機(jī)觀測動(dòng)脈壓、濾器前壓、靜脈壓等。動(dòng)脈壓設(shè)定范圍(-300 mmHg100 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)。血流量不足，負(fù)值增大超過300 mmHg時(shí)，動(dòng)脈壺出現(xiàn)“跳管”現(xiàn)象，同時(shí)機(jī)器發(fā)出警報(bào)。護(hù)士必須及時(shí)處理，解除報(bào)警，長時(shí)間血液不流動(dòng)，濾器容易凝血;血流量不足，血泵長時(shí)間空轉(zhuǎn)擠壓泵管，使紅細(xì)胞破裂，容易引起溶血及高鉀。濾器前壓設(shè)定范圍(50 mmHg400 mmHg)。濾器前壓是體外循環(huán)壓力最高處。其壓力大小反映血流量、濾器管路及靜脈端阻力。血流量和靜脈壓不變時(shí)

7、，濾器前壓進(jìn)行性升高和濾器外觀顏色變深，提示濾器凝血。壓力值超過400 mmHg時(shí)，容易造成管路銜接口爆裂、濾器凝血。靜脈壓設(shè)定范圍(10 mmHg160 mmHg)，是血液返回體內(nèi)的壓力，反映靜脈入口是否通暢。靜脈壓高時(shí)，提示血液回流受阻，中心靜脈置管有部分阻塞現(xiàn)象。靜脈壓低時(shí)，提示血流量不足或測量錯(cuò)誤。血路管及濾器觀測。治療前預(yù)沖管路應(yīng)充分，靜脈壺濾網(wǎng)內(nèi)、濾器內(nèi)不可有細(xì)小空氣停留。治療中動(dòng)、靜脈壺液面盡量上調(diào)，減少空腔，可減少凝血機(jī)會(huì);觀察靜脈管及靜脈壺血液顏色是否變深，動(dòng)、靜脈壺增粗、手感變硬;濾器外觀纖維顏色深淺不一，面積隨治療時(shí)間的延長而逐漸增多，跨膜壓進(jìn)行性升高，均提示凝血的危險(xiǎn)，

8、必須立即處理3。濾器凝血程度分級(jí)，0級(jí)：無凝血或數(shù)條纖維凝血;級(jí)：成束纖維凝血小于25%;級(jí)：成束纖維凝血在25%50%;級(jí)：成束纖維凝血在50%75%或透析器外觀呈雪花點(diǎn)樣改變;級(jí)：成束纖維凝血75%。以治療12 h為例，比較兩組病人更換血路管及濾器情況。采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果表1兩組病人更換血路管及濾器情況比較3討論連續(xù)性血液凈化治療具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué);能持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝;能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素和中分子物質(zhì);按需要提供營養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療等特點(diǎn)1。CVVH可以根據(jù)治療需要在任何時(shí)間

9、內(nèi)調(diào)整水和溶質(zhì)的清除參數(shù);使用生物相容性好的合成膜，也是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的原因之一。此外，CVVH能完成急性或慢性腎衰竭病人營養(yǎng)支持需要的高強(qiáng)制性的液體輸入，能耐受全部的全胃腸外營養(yǎng)所需劑量，確保足夠的營養(yǎng)，從而可以極好控制代謝異常4。由于連續(xù)性血液凈化具有許多優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于各重癥監(jiān)護(hù)病房。但是，連續(xù)性血液凈化治療需要機(jī)體內(nèi)外抗凝劑支持及充足的血流量，才能保證治療的順利進(jìn)行。出血性腦卒中病人處于昏迷狀態(tài)時(shí)，易產(chǎn)生多種影響呼吸功能的病理生理反應(yīng)，包括由于咳嗽反射和呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，使分泌物堆積;由于舌根后墜導(dǎo)致呼吸道機(jī)械性梗阻等;常需早期行氣管切開，氣管切開置管易刺激氣管和支氣管軟組織，使其分

10、泌增加。故氣管切開幾乎均需要以氣管內(nèi)負(fù)壓吸引(吸痰) 來清除氣管內(nèi)積聚的分泌物，以保持呼吸道的通暢改善氣體交換。這是一項(xiàng)必需而重要的治療護(hù)理措施5。缺氧是氣管內(nèi)采用開放式吸痰最常見的不良反應(yīng)，而心肌需氧量最大，對(duì)缺血、缺氧最敏感;心肌缺血、缺氧易致病人煩躁，加重心肌缺血、缺氧，影響血液凈化治療順利進(jìn)行。密閉式吸痰保存了肺容量，促進(jìn)了肺泡擴(kuò)張，因此能夠維持較好氧合狀態(tài)，改善心肌缺氧所引起的反射性心率增快和血壓增高。王曉萍6研究發(fā)現(xiàn)，與開放式吸痰相比，密閉式吸痰前后心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)無顯著變化，保持了血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定。采用密閉式吸痰法吸痰，可降低缺氧并發(fā)癥發(fā)生，減少對(duì)病人的刺激，保證了

11、充足的治療所需的血流量。出血性腦卒中病人又必須行血液凈化治療和不能使用抗凝劑，是血液凈化治療需要探討的一大難題，怎樣才能安全有效達(dá)到治療目的?充分預(yù)沖是保證連續(xù)性血液凈化治療順利進(jìn)行的第一步。恒定的血流量。任何刺激均會(huì)引起病人躁動(dòng)，影響血流量，使床邊血液凈化治療機(jī)壓力參數(shù)發(fā)生變化，壓力參數(shù)超過設(shè)定范圍，為保證病人的絕對(duì)安全，停止治療，也就是所有的泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)。血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，血液在體外不流動(dòng)，容易凝血。置換液補(bǔ)充途徑。選擇前稀釋法，置換液流量3 500 mL/h6 000 mL/h。前稀釋法可以降低血液黏滯度和血流阻力，防止濾器凝血，延長濾器的使用壽命。有條件可以選擇前、后稀釋法。避免輸入血、血

12、制品、脂肪乳等大分子物質(zhì)。血液凈化治療的過程中，這些大分子物質(zhì)隨血液流經(jīng)濾器時(shí)，容易黏附濾器膜上，阻塞濾器膜孔，使濾器超濾率下降;同時(shí)黏附物作為一種異物，在無抗凝劑治療前提下，給血小板凝聚創(chuàng)造機(jī)會(huì)，加重濾器阻塞。血液凈化治療過程中嚴(yán)密觀察機(jī)器各種壓力變化引起的報(bào)警，及時(shí)處理，防血泵停止過久引起凝血;仔細(xì)觀察血路管及濾器凝血程度，如靜脈管及靜脈壺血液顏色變深，動(dòng)、靜脈壺增粗、手感變硬，有凝血塊，濾器凝血達(dá)級(jí)以上時(shí)，及時(shí)回血，更換血路管及濾器，避免病人血液無故丟失，保證治療順利進(jìn)行。總之，無抗凝劑連續(xù)性血液凈化治療出血性腦卒中，血液凈化及重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理技術(shù)密切配合，是保證連續(xù)性血液凈化治療連續(xù)、順利進(jìn)行的關(guān)鍵。【參考文獻(xiàn)】 1黎磊石，季大璽.連續(xù)性血液凈化M.南京：東南大學(xué)出版社，2004：37.2高柏青，鄒德莉.老年急性腦卒中早期出院家庭康復(fù)訓(xùn)練的有效性研究J.現(xiàn)代護(hù)理，2006,12(7)631633.3黃云輝，馬曉華.連續(xù)性血漿濾過吸附治療的護(hù)理J.中國