患者入院知情同意書(定稿)

1、煙臺市煙臺山醫(yī)院、煙臺中法友誼醫(yī)院住院病人知情同意書 尊敬的病員及親屬：感謝您對我院的信任。您所住的科室是 ，主任是 ，護士長是 ，主管醫(yī)師是 ，主管護士是 。為了使您得到安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)患雙方以相互尊重為前提，各自承擔(dān)一定的責(zé)任和義務(wù)。為此，特制定住院病人知情同意書，以便雙方遵照執(zhí)行。 一、您（患者）和親屬的權(quán)利和義務(wù)：1、您和親屬有對病情和醫(yī)護人員采取的治療方案知情同意的權(quán)利和對醫(yī)療服務(wù)提出意見和得到答復(fù)的權(quán)利；請您以委托書形式委托親屬作為您住院期間的合法代理人。2、您和親屬有要求醫(yī)護人員保守個人隱私的權(quán)利；當(dāng)病情不宜告知患者本人時，親屬應(yīng)當(dāng)提前告知醫(yī)護人員。3、您和親屬有要求醫(yī)院

2、解釋所付醫(yī)療費的權(quán)利；當(dāng)您屬于醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療、商業(yè)保險等非自費醫(yī)療時，請按“醫(yī)保（參合）須知”執(zhí)行。4、您享有醫(yī)務(wù)人員按照診療護理常規(guī)進行醫(yī)療、護理的權(quán)利；有中止治療、轉(zhuǎn)院治療或請求外院專家會診的權(quán)利，但應(yīng)當(dāng)提前告知醫(yī)護人員并簽字確認；當(dāng)您（或合法代理人）拒絕簽字時，醫(yī)護人員有權(quán)通知出院。5、您和親屬有服從治療，遵從醫(yī)囑的義務(wù)；禁止服用自帶藥物，否則不良后果自負。6、請您和親屬尊重醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利，維護醫(yī)院正常醫(yī)療秩序；不得要求醫(yī)師開具假病歷、假證明和加開與您的病情無關(guān)的藥物。7、醫(yī)院實行預(yù)付費制度，請您和親屬按時交納醫(yī)藥費用，按期結(jié)賬出院。當(dāng)您的醫(yī)療費用不足時，醫(yī)院信息系統(tǒng)將無法記賬取藥。

3、為避免耽誤治療，請注意查詢您的住院押金余額。除搶救以外，拒絕交納住院費者，醫(yī)務(wù)人員有權(quán)通知出院。8、請您和親屬不要進入診治場所（護士站、治療室等）；不得擅自翻閱、涂改、竊取病歷。9、在您住院期間不得擅自離開醫(yī)院，如有特殊情況須經(jīng)主管醫(yī)師批準，并簽署請假條，并于當(dāng)晚9點之前返回病房銷假；禁止在外留宿；否則一切后果自負。10、請您保管好您的物品和錢財，防止失竊，一旦丟失，后果自負；請愛護公物，不要使用電爐、電熱杯（被）、酒精爐等，以免發(fā)生火災(zāi)或電擊，否則一切后果自負；請服從科室管理，病區(qū)內(nèi)嚴禁吸煙，不要亂堆物品，生活垃圾請倒入垃圾桶內(nèi)，保持病房的整潔衛(wèi)生；禁止向窗外探出身體，以免意外；陪屬應(yīng)預(yù)防患

4、者墜床、滑倒等危險。二、醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利與義務(wù)1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和護士管理條例規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案；醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯；護士依法履行職責(zé)，受法律保護，全社會應(yīng)當(dāng)尊重護士。2、醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中履行下列義務(wù)：遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。三、醫(yī)患雙方應(yīng)嚴格行使各自的權(quán)利與義務(wù)，如有分歧，可按以下原則解決：1、如您對本院醫(yī)療

5、服務(wù)中有不滿意之處，應(yīng)當(dāng)及時與所在科室主管醫(yī)護人員或科主任溝通，他們有義務(wù)對您反映的問題做出答復(fù)；如果您對答復(fù)不滿意，可以到醫(yī)院職能部門如醫(yī)務(wù)科、護理部、行風(fēng)辦公室等反映，我們將重視您的投訴并盡早予以答復(fù)。2、當(dāng)您和親屬有違背承諾的行為，醫(yī)院或有關(guān)部門將根據(jù)國家法律、法規(guī)以及醫(yī)院管理制度采取措施處理。3、根據(jù)國家法律規(guī)定，如發(fā)生醫(yī)患糾紛，您可以采取與醫(yī)院協(xié)商、醫(yī)療事故鑒定或者司法訴訟等途徑解決。任何傷害醫(yī)務(wù)人員人身安全以及影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的違法行為，醫(yī)院都將通過法律手段予以解決。四、醫(yī)保（參合）須知：1、醫(yī)保（參合）患者在應(yīng)在入院48小時內(nèi)，持真實有效的身份證明和醫(yī)療保險證（合作醫(yī)療證）到

6、本院的醫(yī)保辦辦理住院登記手續(xù)，登記后妥善保管。逾期未按規(guī)定辦理登記手續(xù)的，自登記之日起按新入院對待，之前發(fā)生的住院費用作出院結(jié)算處理，不予補償。2、醫(yī)保（參合）患者出院后，應(yīng)在辦理出院結(jié)算手續(xù)后的當(dāng)日（節(jié)假日除外）及時持原始住院發(fā)票、費用明細單、醫(yī)療保險證（合作醫(yī)療證）、有效身份證明及復(fù)印件到本院醫(yī)保辦辦理費用補償手續(xù)。屬住院分娩的還需要提交有效的準生證明和出生醫(yī)學(xué)證明及復(fù)印件。3、如醫(yī)保（參合）患者已經(jīng)參加了商業(yè)保險，無法提交原始住院發(fā)票，可持住院發(fā)票復(fù)印件辦理補償，但需要收存原始票據(jù)的保險公司在原始票據(jù)復(fù)印件背面加蓋專用章，注明“原件留存于××保險公司”字樣，并由辦理人

7、員負責(zé)簽字、留取聯(lián)系電話。4、醫(yī)保（參合）患者享有醫(yī)保（合作醫(yī)療）范圍外費用的簽字知情權(quán)。醫(yī)師因病人病情需要使用超過規(guī)定范圍的藥品及診療項目時，應(yīng)事先征得醫(yī)保（參合）患者或合法代理人同意并簽字。否則醫(yī)保（參合）患者有權(quán)拒付相關(guān)費用。5、醫(yī)保（參合）患者如因病情特殊需要轉(zhuǎn)診治療，具體手續(xù)請咨詢本院醫(yī)保辦。五、復(fù)印病歷：1、患者出院7天后，可到本院病案室申請復(fù)印病歷資料，復(fù)印病歷時除提供患者相關(guān)住院證明（門診病歷、住院發(fā)票）外，必須出具以下原始證件：復(fù)印本人病歷資料，須出具本人的有效身份證明（如身份證、軍官證等）；復(fù)印他人病歷資料，須出具患者的身份證和委托書，受委托人身份證；家長復(fù)印其小于18歲子女的病歷資料，須出具家長身份證和戶口?。凰劳龌颊呓H屬復(fù)印病歷資料，須出具患者死亡證明及其近親屬的身份證、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（如戶口薄、結(jié)婚證等）；患者住院期間需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)請示醫(yī)務(wù)科批準，由本院醫(yī)護人員攜帶病案，到病案室按照有關(guān)規(guī)定復(fù)印。2、查閱、咨詢、復(fù)印病案按規(guī)定收取病案資料查詢費和復(fù)印工本費