遲發(fā)性運(yùn)動障礙

1、遲發(fā)性運(yùn)動障礙遲發(fā)性運(yùn)動障礙大頭醫(yī)生大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱英文名稱tardive dyskinesiatardive dyskinesia 別名別名遲發(fā)性多動癥；持續(xù)性運(yùn)動障礙；動作緩慢類別類別神經(jīng)內(nèi)科/運(yùn)動障礙疾病ICD號號G25.8概述概述 遲發(fā)性運(yùn)動障礙(tardive dyskinesia，TD)又稱遲發(fā)性多動癥、持續(xù)性運(yùn)動障礙，由抗精神病藥物誘發(fā)，為一種持久的刻板重復(fù)的不自主運(yùn)動。 Crane(1968)首先提出，是抗精神病藥物治療引起的最嚴(yán)重和棘手的錐體外系反應(yīng)，發(fā)生率相當(dāng)高。最常見者為由吩噻嗪類及丁酰苯類(butyrophenones)藥物所引起?？诜胀咕癫∷幇l(fā)生率為20

2、%40%，使用長效抗精神病藥發(fā)生率約50%。 病因病因 多見于長期(1年以上)大劑量服用阻滯多巴胺能受體，或與之結(jié)合的抗精神病藥，尤其吩噻嗪類如氯丙嗪、奮乃靜，丁酰苯類如氟哌啶醇等，可引起TD 。某些多巴胺藥物如左旋多巴、美多巴、帕金寧，安定劑也可引起類似TD不自主運(yùn)動。偶見于長期服用抗抑郁藥、抗PD藥、抗癲癇藥和抗組胺藥患者，減量或停藥易發(fā)生。 相關(guān)因素包括： 年齡、性別因素： 年老者易發(fā)生，不易恢復(fù)，女性多于男性；腦病變患者使用抗精神病藥易發(fā)生，陰性癥狀精神分裂癥患者TD發(fā)病年齡早，發(fā)生率高；藥物因素： 病因病因藥物劑量及治療持續(xù)時間與TD發(fā)生有關(guān)，多見于治療早期發(fā)生Parkinson綜合

3、征患者。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 造成遲發(fā)性運(yùn)動障礙的發(fā)病機(jī)制不清，中樞多巴胺能神經(jīng)元受損是一種學(xué)說。也有報道提出GABA能系功能減退、自由基產(chǎn)生的神經(jīng)毒性、抗精神病藥對神經(jīng)系統(tǒng)的直接作用等學(xué)說。 一般認(rèn)為長期服用大劑量抗精神病藥物吩噻嗪類及丁酰苯類等，可長期阻滯突觸后多巴胺受體(DR)，使突觸前多巴胺(DA)合成及釋放反饋性增加，突觸后DR對DA反應(yīng)敏感性增強(qiáng)，產(chǎn)生DR超敏，處于去神經(jīng)增敏狀態(tài)(denervation hypersensitivity)，生理劑量的DA可引起運(yùn)動障礙，與用左旋多巴或停用抗精神病藥后往往誘發(fā)或使癥狀加重相符，也支持利舍平可減輕TD癥狀，氟哌啶醇可暫時掩蓋癥狀，DA增效劑

4、可使癥狀惡化等。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理改變： 尸體解剖顯示黑質(zhì)及尾狀核細(xì)胞退行性變和萎縮。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.多發(fā)生于老年患者，尤其女性，伴腦器質(zhì)性病變者居多，癥狀重，恢復(fù)慢。各種抗精神病藥均可引起，氟奮乃靜、三氟拉嗪和氟哌啶醇等含氟元素抗精神病藥常見，大多發(fā)生在服用抗精神病藥12年以上，最短36個月可出現(xiàn)，最長者13年。 臨床主要表現(xiàn)節(jié)律性刻板重復(fù)的不自主運(yùn)動，早期表現(xiàn)舌震顫或流涎，老年人口部運(yùn)動具有特征性，年輕患者肢體受累常見。兒童口面部癥狀較突出，下面部肌肉最常受累，表現(xiàn)口-舌-頰三聯(lián)癥(BLM綜合征)或頰、舌、咀嚼綜合征，表現(xiàn)口唇及舌重復(fù)的不能控制的運(yùn)動，如不自主連續(xù)刻板咀嚼、吸吮、

5、轉(zhuǎn)舌、舔舌、撅嘴和鼓腮，歪頜和轉(zhuǎn)頸，有時舌頭不自主地突然伸出口外，稱為捕蠅舌征(fly-catcher tongue)，嚴(yán)重時出現(xiàn)構(gòu)音不清、吞咽障礙。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)軀干肌受累表現(xiàn)身體搖晃，肢體遠(yuǎn)端受累表現(xiàn)彈鋼琴指(趾)征，肢體近端很少受累，少數(shù)表現(xiàn)舞蹈樣動作、無目的拍動、兩腿不停跳躍、手足徐動、軀干扭轉(zhuǎn)性運(yùn)動及古怪姿勢等。偶表現(xiàn)胃腸道型，突然停藥后出現(xiàn)胃部不適、惡心及嘔吐。情緒緊張、激動時癥狀加重，睡眠時消失。部分患者與遲發(fā)性靜坐不能、遲發(fā)性肌張力障礙、藥源性Parkinson綜合征同時并存，癥狀易被掩蓋，減藥或停藥時暴露出來。 2.抗精神病藥可引起急性特異質(zhì)性肌張力障礙或急性靜坐不能，多在

6、用抗精神病藥2天內(nèi)發(fā)生，易發(fā)生在兒童及成年早期，表現(xiàn)戲劇性的肢體、軀干、頸部、舌和面肌等抽動或不舒適姿勢。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3.按運(yùn)動障礙部位分為以下類型 眼肌運(yùn)動異常： 表現(xiàn)眨眼、瞼痙攣等；面肌運(yùn)動異常： 面肌抽搐、抽搐和愁眉苦臉等；口部肌肉運(yùn)動異常： 撅嘴、咂嘴、咀嚼、抽吸及下頜橫向運(yùn)動等；舌肌運(yùn)動異常： 伸舌、縮舌、蠕動和舔唇等；咽肌運(yùn)動異常： 腭部異常運(yùn)動影響發(fā)音及吞咽；頸部運(yùn)動異常： 斜頸、頸后仰等；軀干運(yùn)動異常： 全身軀干運(yùn)動不協(xié)調(diào)，呈古怪姿勢，如聳肩縮背、角弓反張、扭轉(zhuǎn)痙攣，膈肌痙攣產(chǎn)生呼嚕聲及呼吸困難，有時全身左右搖擺、軀干反復(fù)屈伸、前后扭動，稱身體搖晃征(body-rocki

7、ng)；四肢運(yùn)動異常： 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端連續(xù)屈伸，稱為彈鋼琴指(趾)征，近端很少受累，少數(shù)表現(xiàn)舞蹈樣指劃動作、投擲運(yùn)動、手足徐動樣動作、雙手反復(fù)高舉或兩腿不停跳躍等；肌張力低下-麻痹型運(yùn)動障礙： 累及頭、頸和腰部，如頸軟不能抬頭，腰軟不能直起和凸腹，行走不能邁步和抬腿，足拖地而行。 4.TD的亞型 急性戒斷綜合征： 突然停用抗精神病藥發(fā)生不自主的飄忽性非重復(fù)舞蹈動作，與小舞蹈病或Hontington病相似，多見于兒童，可自愈；逐漸減量可使舞蹈動作逐漸消失；遲發(fā)性肌張力障礙： 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)兒童及成人皆可發(fā)生，不自主運(yùn)動表現(xiàn)類似扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙或扭轉(zhuǎn)痙攣，持續(xù)存在，不表現(xiàn)快速重復(fù)的刻板

8、運(yùn)動。 并發(fā)癥并發(fā)癥 可有舌咬傷、口腔黏膜糜爛、不能佩帶義齒、食物從嘴里流出、吞咽困難及呼吸困難，體重減輕或骨折等。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血電解質(zhì)、藥物、微量元素及生化檢查，有助于病因診斷及分類。其他輔助檢查其他輔助檢查 1.CT或MRI檢查，對鑒別診斷有意義。 2.正電子發(fā)射斷層掃描(PET)或單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)可顯示腦部某些生化代謝情況，對診斷頗有意義。診斷診斷 根據(jù)患者服用抗精神病藥或長期服用抗抑郁藥、抗帕金森藥、抗癲癇藥或抗組胺藥史，服藥過程中或停藥后3個月內(nèi)發(fā)生運(yùn)動障礙，表現(xiàn)節(jié)律性刻板重復(fù)持久的不自主運(yùn)動。鑒別診斷鑒別診斷 本病須注意與以下疾病鑒別： 1.藥源性Park

9、inson綜合征 因DR被抗精神病藥占據(jù)或阻滯，內(nèi)源性DA不能與DR結(jié)合，雖亦有服抗精神病藥史，但不自主運(yùn)動表現(xiàn)肌強(qiáng)直、運(yùn)動減少及動眼危象等。 2.Huntington病 根據(jù)遺傳史，舞蹈癥及癡呆等三主征，與TD不難鑒別，HD患者亦常用抗精神病藥，若出現(xiàn)靜坐不能或重復(fù)刻板不自主運(yùn)動提示并發(fā)TD。 3.Meige綜合征 是常見的口部運(yùn)動障礙，完全型除口、下頜肌張力障礙，尚有眼瞼痙攣；非完全型只有口面、舌、咽和下頜肌張力障礙，或僅有原發(fā)性眼瞼痙攣；無服抗精神病藥史。鑒別診斷鑒別診斷 4.扭轉(zhuǎn)痙攣 表現(xiàn)快速、刻板重復(fù)的不自主運(yùn)動，無服用抗精神病藥史。治療治療 1.本病重點(diǎn)在于預(yù)防，服用抗精神病藥應(yīng)有

10、明確適應(yīng)證。長期用藥應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測，采用周期性藥物假日(drug holidays)可暴露最初的運(yùn)動障礙，逐漸停藥后數(shù)月或12年運(yùn)動障礙逐漸緩解消退。需繼續(xù)治療可換用錐體外系副作用小的藥物，如氯氮平、利培酮(risperidone)、奧氮平(olanzepine)、奎硫平( 喹迪平)等。 2.藥物治療 目前尚無治療TD的有效藥物。有人報道73%的患者用普萘洛爾(心得安)可以見效；氯硝西泮治療遲發(fā)性運(yùn)動障礙中有41%患者有效。治療治療氯氮平可以使40%的遲發(fā)性運(yùn)動障礙癥狀有所減輕。 (1)嚴(yán)重運(yùn)動障礙可試用DA耗竭劑如利舍平(利血平)，有短期效果，從小劑量0.25mg開始，13次/d，逐漸增量，亦可

11、試用硫必利(泰必利)、舒必利、二甲基氨基乙醇(Deanol)等，須注意這些藥物本身亦有副作用。 (2)抗膽堿能藥物如苯海索(安坦)、東莨菪堿等可加重TD癥狀，有報道膽堿能藥地阿諾(二甲基氨基乙醇或典那)100500mg/d，分3次服，連用2周可減輕癥狀。 (3)抗組胺藥如異丙嗪2550mg，23次/d，或每天肌注1次，連續(xù)2周，可使超敏的DR逐漸減敏。治療治療 (4)可短期使用DR阻滯劑如小劑量氯氮平(clozapine)100200mg/d。 (5)小劑量碳酸鋰0.25g，13次/d，可降低兒茶酚胺系統(tǒng)功能，降低DR敏感性。 (6)作用于-氨酪酸(-氨基丁酸)藥物： 認(rèn)為TD與-氨酪酸(GA

12、BA)功能低下有關(guān)，-氨酪酸(GABA)增效劑如丙戊酸鈉、卡馬西平等可能有效。 (7)地西泮(安定)2.55mg，23次/d；普萘洛爾(心得安)1020mg，23次/d，可穩(wěn)定患者情緒，減輕癥狀。 (8)可試用腦代謝藥及維生素E，促進(jìn)大腦功能恢復(fù)。治療治療 3.急性神經(jīng)綜合征即急性特異質(zhì)性肌張力障礙或急性靜坐不能，用抗組胺藥如苯海拉明50mg靜脈注射；抗膽堿能藥如苯甲托品甲磺酸鹽2mg肌內(nèi)注射；或地西泮(安定)57.5mg肌內(nèi)注射，可迅速控制癥狀。 4.本病發(fā)生與長期服用抗精神病藥關(guān)系密切，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下合理、慎重使用。小量或短程用藥、藥物假日對預(yù)防TD有一定意義，避免合用2種或2種以上抗精神

13、病藥，盡量少用或不用抗PD藥物，停用或更換抗精神病藥時應(yīng)逐漸減量，不要驟然停藥；年老體弱或伴腦器質(zhì)性病變者應(yīng)給予最小劑量，非必要時不用或少用抗膽堿能藥。預(yù)后預(yù)后 遲發(fā)性運(yùn)動障礙的治療，一般說來相當(dāng)困難，效果都不太理想。 預(yù)防預(yù)防 首要的是避免危險因素。臨床醫(yī)生應(yīng)該堅持以下原則： 只有確實(shí)需要應(yīng)用抗精神病藥的患者(例如精神分裂癥)，才可服用。絕對不應(yīng)該用抗精神病藥來治療神經(jīng)癥或憂郁癥，更不應(yīng)該把抗精神病藥當(dāng)作安眠藥來治療失眠。因?yàn)檫t發(fā)性運(yùn)動障礙的發(fā)生與藥物劑量的大小沒有關(guān)系，即使小量也會產(chǎn)生。如果是精神分裂癥患者發(fā)生了遲發(fā)性運(yùn)動障礙，則應(yīng)權(quán)衡輕重，不可貿(mào)然停藥。 名詞解釋名詞解釋通常在長期的抗精

14、神病藥物治療后，表現(xiàn)舌、唇、口和軀干的異常不自主的緩慢不規(guī)則運(yùn)動，或舞蹈性手足徐動癥樣運(yùn)動。以口周運(yùn)動障礙最常見，包括轉(zhuǎn)舌及伸舌運(yùn)動、頜部咀嚼運(yùn)動及撅嘴等。簡介簡介 遲發(fā)性運(yùn)動障礙(tardivedyskinesiaTD)又稱遲發(fā)性多動癥持續(xù)性運(yùn)動障礙，由抗精神病藥物誘發(fā)，為一種遲發(fā)性運(yùn)動障礙持久的刻板重復(fù)的不自主運(yùn)動健康搜索Crane(1968)首先提出，是抗精神病藥物治療引起的最嚴(yán)重和棘手的錐體外系反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)高。最常見者為由吩噻嗪類及丁酰苯類(butyrophenones)藥物所引起?？诜胀咕癫∷幇l(fā)生率為20%40%，使用長效抗精神病藥發(fā)生率約50%。 疾病分類疾病分類 神經(jīng)內(nèi)科

15、 疾病別名疾病別名 遲發(fā)性多動癥 疾病概述疾病概述 遲發(fā)性運(yùn)動障礙tardive dyskinesia 遲發(fā)性運(yùn)動障礙通常在長期的抗精神病藥物治療后，表現(xiàn)舌、唇、口和軀干的異常不自主的緩慢不規(guī)則運(yùn)動，或舞蹈性手足徐動癥樣運(yùn)動。以口周運(yùn)動障礙最常見，包括轉(zhuǎn)舌及伸舌運(yùn)動、頜部咀嚼運(yùn)動及撅嘴等。 遲發(fā)性運(yùn)動障礙是由于長期服用較大劑量抗精神病藥引起一組肌群不自主的節(jié)律性重復(fù)運(yùn)動。發(fā)生率因藥物種類、劑量、服藥期和個體差異而不同。停用抗精神病藥可使遲發(fā)性運(yùn)動障礙更為明顯，而加大抗精神病藥量可使遲發(fā)性運(yùn)動障礙暫時減輕。疾病概述疾病概述遲發(fā)性運(yùn)動障礙的主要臨床表現(xiàn)是某一肌群的不自主的節(jié)律性重復(fù)運(yùn)動。常見的有：

16、 （1）口-舌-頰三聯(lián)癥： （2）肢體不自主的重復(fù)運(yùn)動或抽動： （3）軀干肌運(yùn)動不協(xié)調(diào)： （4）其它：可累及身體任一肌群。遲發(fā)性運(yùn)動障礙多為不可逆性損害，而且治療較為困難，預(yù)防它的發(fā)生十分重要；為此，不宜長期大劑量服用傳統(tǒng)抗精神病藥。 流行病學(xué)流行病學(xué) 國內(nèi)目前尚無相關(guān)流行病學(xué)的調(diào)查資料有文獻(xiàn)報道為5%57%，Casey等認(rèn)為13.9%。Kane發(fā)現(xiàn)患病率與服藥時間的長短有關(guān)。他首先調(diào)查患病率為5%，而在5年后，同一組病人的患病率上升到了10%。 疾病描述疾病描述 遲發(fā)性運(yùn)動障礙又稱遲發(fā)性多動癥，常見于長期（1年以上）系統(tǒng)抗精神病藥（多巴胺受體拮抗劑）治療的精神病患者，減量或停服后最易發(fā)生，發(fā)

17、病風(fēng)險似乎隨年齡增加。由Crane（1968）首先報道。 癥狀體征癥狀體征 本病以異常的舞蹈手足不自主運(yùn)動為特征，在服用致病藥物數(shù)月或數(shù)年后起病，通常成年人面部和口周最顯著，兒童以肢體更明顯。本病與Huntington病及特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙難以鑒別，除非獲知病人曾有用藥史。 疾病病因疾病病因 多見于長期(1年以上)大劑量服用阻滯多巴胺能受體，或與之結(jié)合的抗精神病藥尤其吩噻嗪類如氯丙嗪奮乃靜，丁酰苯類如氟哌啶醇等可引起TD某些多巴胺藥物如左旋多巴、美多巴、帕金寧安定劑也可引起類似TD遲發(fā)性運(yùn)動障礙健康搜索不自主運(yùn)動偶見于長期服用抗抑郁藥、抗PD藥抗癲癇藥和抗組胺藥患者減量或停藥易發(fā)生.相關(guān)因

18、素包括：年齡性別因素：年老者易發(fā)生健康搜索，不易恢復(fù)女性多于男性；腦病變患者使用抗精神病藥易發(fā)生，陰性癥狀精神分裂癥患者TD發(fā)病年齡早發(fā)生率高；藥物因素健康搜索：藥物劑量及治療持續(xù)時間與TD發(fā)生有關(guān)多見于治療早期發(fā)生Parkinson綜合征患者.。疾病病因疾病病因 發(fā)病機(jī)制：造成遲發(fā)性運(yùn)動障礙的發(fā)病機(jī)制不清中樞多巴胺能神經(jīng)元受損是一種學(xué)說。也有報道提出GABA能系功能減退、自由基產(chǎn)生的神經(jīng)毒性抗精神病藥對神經(jīng)系統(tǒng)的直接作用等學(xué)說。 一般認(rèn)為長期服用大劑量抗精神病藥物吩噻嗪類及丁酰苯類等可長期阻滯突觸后多巴胺受體(DR)健康搜索使突觸前多巴胺(DA)合成及釋放反饋性增加，突觸后DR對DA反應(yīng)敏感

19、性增強(qiáng)，產(chǎn)生DR超敏，處于去神經(jīng)增敏狀態(tài)(denervationhypersensitivity)生理劑量的DA可引起運(yùn)動障礙與用左旋多巴或停用抗精神病藥后往往誘發(fā)或使癥狀加重相符也支持利舍平可減輕TD癥狀氟哌啶醇可暫時掩蓋癥狀，DA增效劑可使癥狀惡化等。疾病病因疾病病因 病理改變：尸體解剖顯示黑質(zhì)及尾狀核細(xì)胞退行性變和萎縮。 治療方案治療方案 1.本病重點(diǎn)在于預(yù)防，服用抗精神病藥應(yīng)有明確適應(yīng)證。長期用藥應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測健康搜索采用周期性藥物假日(drugholidays)可暴露最初的運(yùn)動障礙逐漸停藥后數(shù)月或12年運(yùn)動障礙逐漸緩解消退需繼續(xù)治療可換用錐體外系副作用小的藥物如氯氮平、利培酮(rispe

20、ridone)奧氮平(olanzepine)奎硫平(喹迪平)等。 2.藥物治療目前尚無治療TD的有效藥物有人報道73%的患者用普萘洛爾(心得安)可以見效；氯硝西泮治療遲發(fā)性運(yùn)動障礙中有41%患者有效氯氮平可以使40%的遲發(fā)性運(yùn)動障礙癥狀有所減輕。治療方案治療方案 嚴(yán)重運(yùn)動障礙可試用DA耗竭劑如利舍平(利血平)有短期效果，從小劑量0.25mg開始13次/d逐漸增量健康搜索，亦可試用硫必利(泰必利)、舒必利、二甲基氨基乙醇(Deanol)等，須注意這些藥物本身亦有副作用； 抗膽遲發(fā)性運(yùn)動障礙堿能藥物如苯海索(安坦)東莨菪堿等可加重TD癥狀有報道膽堿能藥地阿諾(二甲基氨基乙醇或典那)100500mg

21、/d分3次服，連用2周可減輕癥狀。 抗組胺藥如異丙嗪2550mg23次/d或每天肌注1次健康搜索連續(xù)2周可使超敏的DR逐漸減敏。治療方案治療方案 可短期使用DR阻滯劑如小劑量氯氮平(clozapine)100200mg/d。 小劑量碳酸鋰0.25g健康搜索13次/d，可降低兒茶酚胺系統(tǒng)功能，降低DR敏感性。 作用于-氨酪酸(-氨基丁酸)藥物：認(rèn)為TD與-氨酪酸(GABA)功能低下有關(guān)，-氨酪酸(GABA)增效劑如丙戊酸鈉、卡馬西平等可能有效。 地西泮(安定)2.55mg23次/d；普萘洛爾(心得安)1020mg，23次/d，可穩(wěn)定患者情緒減輕癥狀。 可試用腦代謝藥及維生素E健康搜索促進(jìn)大腦功能恢復(fù)。治療方案治療方案 3.急性神經(jīng)綜合征即急性特異質(zhì)性肌張力障礙或急性靜坐不能，用抗組胺藥如苯海拉明50mg靜脈注射；抗膽堿能藥如苯甲托品甲磺酸鹽2mg肌內(nèi)注射；或地西泮(安定)57.5mg肌內(nèi)注射，可迅速控制癥狀。 4.本病發(fā)生與長期服用抗精神病藥關(guān)系密切，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下合理、慎重使用。小量或短程用藥藥物假日對預(yù)防TD有一定意義避免合用2種或2種以上抗精神病藥，盡量少用或不用抗PD藥物停用或更換抗