腹膜透析相關感染的防治課件

1、腹膜透析相關感染的防治腹膜透析相關腹膜透析相關(xinggun)(xinggun)感染的防感染的防治治第一頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治PD相關相關(xinggun)腹膜炎腹膜炎腹膜炎是腹膜透析腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并發(fā)癥的首要并發(fā)癥可導致技術失敗和住院，與患者高發(fā)病率甚至可導致技術失敗和住院，與患者高發(fā)病率甚至死亡死亡(swng)相關相關嚴重和遷延不愈的腹膜炎還會導致腹膜衰竭嚴重和遷延不愈的腹膜炎還會導致腹膜衰竭發(fā)生率發(fā)生率1次次/0.23-0.29病人年，多數(shù)病人年，多數(shù)1次次/11.5年年腹膜炎相關退出率腹膜炎相關退出率2560，住院率，住院率33第二頁，共六十頁。腹膜透析

2、相關感染的防治PD相關相關(xinggun)腹膜炎腹膜炎在國際腹膜透析學會在國際腹膜透析學會(xuhu)（ISPD）的主持下，）的主持下，（腹膜炎治工作委員會）發(fā)表腹膜透析相關（腹膜炎治工作委員會）發(fā)表腹膜透析相關感染方案指南感染方案指南1983年首次發(fā)表年首次發(fā)表1989，1993，1996和和2000年進行了修訂年進行了修訂最初的焦點集中在腹膜炎的治療上，但最近最初的焦點集中在腹膜炎的治療上，但最近的指南中增加了腹膜炎預防部分的指南中增加了腹膜炎預防部分第三頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治腹膜炎的診斷腹膜炎的診斷(zhndun) 第四頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治腹膜炎的表現(xiàn)腹膜

3、炎的表現(xiàn)(bioxin)透出液混濁透出液混濁(hnzhu)(hnzhu)腹痛腹痛/ /反跳痛反跳痛出口處出口處/ /隧道的檢查隧道的檢查 其他：發(fā)熱其他：發(fā)熱 實驗室實驗室流出液白細胞總數(shù)大于流出液白細胞總數(shù)大于100100個個/ul/ul，多形核白細胞至少，多形核白細胞至少50% 50% ，可能是腹膜炎，可能是腹膜炎 革蘭氏染色革蘭氏染色 多數(shù)多數(shù)(dush)(dush)情況下為陰性結果情況下為陰性結果可發(fā)現(xiàn)真菌感染可發(fā)現(xiàn)真菌感染第五頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治實驗室檢查實驗室檢查(jinch)透出液微生物培養(yǎng)透出液微生物培養(yǎng)培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性(ynxng)的腹膜炎不應該大于腹膜炎發(fā)生

4、的腹膜炎不應該大于腹膜炎發(fā)生事件的事件的20%標準培養(yǎng)技術標準培養(yǎng)技術用血培養(yǎng)瓶用血培養(yǎng)瓶把把50ml透出液離心沉淀物培養(yǎng)透出液離心沉淀物培養(yǎng)培養(yǎng)呈陽性結果：培養(yǎng)呈陽性結果：2472h第六頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治標本處理標本處理(chl)技術技術50ml透出液標本3000g離心15分鐘35ml鹽水懸浮沉淀物種植在固體培養(yǎng)基或標準血培養(yǎng)瓶內有氧，微氧和厭氧培養(yǎng)第七頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治結結 語語腹膜炎是腹膜透析腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并發(fā)癥的首要并發(fā)癥規(guī)范化的預防和治療對于規(guī)范化的預防和治療對于(duy)提高提高PD的存活的存活率具有重要意義率具有重要意義第八頁，

5、共六十頁。腹膜透析相關感染的防治PD相關相關(xinggun)腹膜炎腹膜炎誘因誘因操作錯誤操作錯誤/ /腹透液和管路污染腹透液和管路污染近期出口處感染近期出口處感染最近一次腹膜炎發(fā)生情況最近一次腹膜炎發(fā)生情況(qngkung)(qngkung)便秘便秘/ /腹瀉腹瀉腹腔臟器感染、婦科疾患、營養(yǎng)不良、全身免腹腔臟器感染、婦科疾患、營養(yǎng)不良、全身免疫機能降低、內窺鏡檢查、牙科治療疫機能降低、內窺鏡檢查、牙科治療第九頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治透出液混濁的鑒別透出液混濁的鑒別(jinbi)診斷診斷病原體培養(yǎng)陽性的腹膜炎病原體培養(yǎng)陽性的腹膜炎病原體培養(yǎng)陰性的感染性腹膜炎病原體培養(yǎng)陰性的感染性腹

6、膜炎化學性腹膜炎化學性腹膜炎透出液嗜酸性粒細胞增多透出液嗜酸性粒細胞增多血性腹水血性腹水惡性腫瘤（罕見惡性腫瘤（罕見(hn jin)）乳糜腹水（罕見）乳糜腹水（罕見）干腹時取樣干腹時取樣第十頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治腹膜炎患者腹膜炎患者(hunzh)評估和實驗室檢查評估和實驗室檢查評估(pn )腹透引流液混濁和/或腹痛評估(pn )出口處和皮下隧道腹透引流液細胞計數(shù)/分類，G染色，培養(yǎng)腹透引流液細胞計數(shù)100mm3WBCs(poly50%)開始經(jīng)驗治療0小時步驟1步驟2第十一頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治腹膜炎患者腹膜炎患者(hunzh)評估和實驗室檢查評估和實驗室檢查24-4

7、8h檢查腹透液培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果*G菌G-菌真菌培養(yǎng)陰性選擇特異性抗生素治療選擇特異性抗生素治療拔管并選擇特異性抗生素治療臨床癥狀改善臨床癥狀無改善繼續(xù)原治療方案l重復培養(yǎng)*l重新評估，尋 找引起癥狀的 其他原因l選擇適當?shù)闹?療步驟(bzhu)3第十二頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治腹膜炎經(jīng)驗性治療腹膜炎經(jīng)驗性治療(zhlio)在明確在明確(mngqu)(mngqu)致病菌之前就開始治療致病菌之前就開始治療 第十三頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治經(jīng)驗性抗生素的選擇經(jīng)驗性抗生素的選擇(xunz)經(jīng)驗性抗生素的抗菌譜必須經(jīng)驗性抗生素的抗菌譜必須(bx)覆蓋革蘭氏覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性

8、菌陽性菌和陰性菌 抗生素留腹時間至少要求抗生素留腹時間至少要求6小時小時中心個體化中心個體化依據(jù)各中心既往腹膜炎致病菌的藥敏選擇經(jīng)驗依據(jù)各中心既往腹膜炎致病菌的藥敏選擇經(jīng)驗性抗生素性抗生素第十四頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治腹膜炎經(jīng)驗性治療腹膜炎經(jīng)驗性治療(zhlio)開始經(jīng)驗性治療選擇同時覆蓋符合G菌和G-菌的廣譜抗生素藥物選擇根據(jù)患者既往的資料和本中心藥敏結果而定腹透引流液極度混濁患者，在腹透液中加入肝素（500U/L)可以預防纖維蛋白阻塞抗G 抗生素：u第一代頭孢菌素u萬古霉素*抗G 抗生素：u第三代頭孢菌素*u 氨基糖甙類抗生素步驟(bzhu)1步驟(bzhu)2第十五頁，共六十

9、頁。腹膜透析相關感染的防治經(jīng)驗性抗生素選擇經(jīng)驗性抗生素選擇(xunz)GG頭孢唑啉氨基糖甙類頭孢他啶頭孢吡污（馬斯平）泰能萬古霉素耐甲氧西林病原體喹諾酮類中心個體化氨曲南頭孢過敏且不能用氨基糖甙類第十六頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治腹透液中抗生素的穩(wěn)定性腹透液中抗生素的穩(wěn)定性藥物濃度（mg /L)室溫時間（d）冷藏時間（d）頭孢唑啉500814頭孢他啶1254720010慶大霉素814萬古霉素2528馬斯平14第十七頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治無尿無尿CAPD腹腔內用抗生素推薦劑量腹腔內用抗生素推薦劑量 經(jīng)腎臟經(jīng)腎臟(shnzng)清除的藥物在有殘余腎功能患者（定義為尿量大于清除

10、的藥物在有殘余腎功能患者（定義為尿量大于100ml/天）：按經(jīng)天）：按經(jīng)驗藥物劑量應增加驗藥物劑量應增加25 間斷給藥（每次交換，一日一次）持續(xù)給藥（mg/L，所有的交換）阿米卡星2 mg/kg LD 25， MD 12慶大霉素0.6 mg/kg LD 8， MD 4頭孢唑啉15 mg/kg LD 500， MD 125 頭孢吡肟1 g LD 500， MD 125 頭孢他定 10001500 mg LD 500， MD 125 萬古霉素 1530 mg/kg每天， 57 天 LD 1000， MD 25 環(huán)丙沙星 NDLD 50， MD 25 氨芐西林 NDMD 125 亞胺培南/西司他丁

11、1 g bid. LD 500, MD 200氨曲南 NDLD 1000，MD 250 兩性霉素B NA 1.5 第十八頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治腹膜炎的后續(xù)腹膜炎的后續(xù)(hux)治療治療第十九頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治腹膜炎的后續(xù)腹膜炎的后續(xù)(hux)治療治療一旦得到培養(yǎng)和藥敏結果，抗生素使用應作一旦得到培養(yǎng)和藥敏結果，抗生素使用應作適當適當(shdng)調整調整 初次治療初次治療48小時內，多數(shù)患者臨床癥狀出小時內，多數(shù)患者臨床癥狀出現(xiàn)較大改善現(xiàn)較大改善如如48小時后無改善小時后無改善再做細胞計數(shù)和分類再做細胞計數(shù)和分類微生物培養(yǎng)微生物培養(yǎng)采用抗生素清除技術清除透出液中

12、的抗生素以放大培采用抗生素清除技術清除透出液中的抗生素以放大培養(yǎng)結果養(yǎng)結果 第二十頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治腹膜炎的后續(xù)腹膜炎的后續(xù)(hux)治療治療凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎腸球菌/鏈球菌性腹膜炎金黃色葡萄球菌性腹膜炎 銅綠假單孢菌性腹膜炎其他單G菌引起的腹膜炎多種微生物引起的腹膜炎培養(yǎng)陰性的腹膜炎 真菌性腹膜炎 分枝桿菌性腹膜炎 復發(fā)性腹膜炎第二十一頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治凝固酶陰性凝固酶陰性(ynxng)的葡萄球菌的葡萄球菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)其他G菌，包括凝固酶陰性的葡萄球菌 停止抗G菌治療,根據(jù)藥敏結果繼續(xù)抗G菌治療若培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林表皮葡萄球菌，換用萬古霉素； 療程：14

13、d若臨床癥狀改善，療程：14d若臨床癥狀無改善重新培養(yǎng)或評估*重新評估出口處或隱性隧道感染、腹腔內膿腫、腹透管內菌斑等合并出口處和隧道感染的腹膜炎,考慮拔管*，治療療程21d若應用合適抗生素5d，臨床癥狀無改善，拔管步驟(bzhu)1步驟(bzhu)2步驟3第二十二頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治腸球菌腸球菌(qijn)/鏈球菌腹膜炎治療鏈球菌腹膜炎治療腸球菌/鏈球菌培養(yǎng)陽性 停止經(jīng)驗性抗菌治療*,每袋連續(xù)應用氨芐西林（125mg/L）；腸球菌感染可加用氨基糖甙類抗生素*若細菌對氨芐西林耐藥，可使用萬古霉素； 若腸球菌對萬古霉素耐藥，考慮奎奴普丁/達福普汀若臨床癥狀改善，療程：鏈球菌：14

14、d腸球菌：21d若臨床癥狀無改善重新培養(yǎng)或評估重新評估出口處或隱性隧道感染、腹腔內膿腫、腹透管內菌斑等合并出口處和隧道感染的腹膜炎,考慮拔管，治療療程21d若應用合適抗生素5d，臨床癥狀無改善，拔管步驟(bzhu)1步驟(bzhu)2步驟3第二十三頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治金葡菌腹膜炎治療金葡菌腹膜炎治療(zhlio)金葡菌培養(yǎng)陽性 停止抗G-菌的治療根據(jù)藥敏試驗繼續(xù)抗G菌的治療*，療程 21d若細菌對甲氧西林耐藥，調整抗生素為萬古霉素或替考拉寧* 可考慮加利福平600mg /d,po(單次或分次服）一周 *若臨床癥狀改善，療程21d若臨床癥狀無改善重新培養(yǎng)或評估重新評估注意出口處或

15、隱性的隧道感染、腹腔內膿腫、腹透管內菌斑等合并出口處或隧道感染的腹膜炎難治 *,需拔管。重新置管前，至少休息2周*應用適當?shù)目股?d，臨床癥狀無改善，拔管步驟(bzhu)1步驟(bzhu)2步驟3第二十四頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治假單孢菌性腹膜炎治療假單孢菌性腹膜炎治療(zhlio)假單孢菌性腹膜炎治療無腹透管感染（出口處/隧道）腹膜炎時或之前有腹透管感染（出口處/隧道）拔管*使用兩種不同作用機制的抗生素：根據(jù)藥敏選用喹諾酮po，頭孢他啶，頭孢吡憮拔管后抗生素療程和恢復PD時機應根據(jù)臨床病程而定若臨床表現(xiàn)改善；治療療程最少21d若臨床表現(xiàn)無改善，重新培養(yǎng)和評估若應用合適抗生素5d后

16、臨床癥狀無改善，拔管步驟(bzhu)2步驟(bzhu)1第二十五頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治其他其他(qt)單單G菌腹膜炎治療菌腹膜炎治療培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)其他G菌* 其他(大腸埃希氏菌，變形桿菌，克雷伯桿菌等）黃單孢桿菌根據(jù)藥敏調整抗生素?？蛇x用頭孢菌素（頭孢他啶或馬斯平）根據(jù)藥敏聯(lián)合使用兩種作用機制不同的抗生素療程：根據(jù)臨床表現(xiàn)，至少21d療程：根據(jù)臨床表現(xiàn)，2128d若應用合適抗生素5d后臨床表現(xiàn)無改善拔管步驟(bzhu)1步驟(bzhu)2單一G感染接觸污染；出口處感染或經(jīng)腸壁移行：便秘，結腸炎等有關第二十六頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治多種微生物引起多種微生物引起(ynq)的腹膜

17、炎治療的腹膜炎治療多種微生物引起的腹膜炎 多種G菌多種G+菌改用甲硝唑聯(lián)合氨卡青霉素、頭孢他啶或氨基糖甙類抗生素根據(jù)藥敏試驗繼續(xù)治療進行外科手術評價剖腹發(fā)現(xiàn)腹腔內病變/ 膿腫，拔管*若無腹透管感染；治療療程：根據(jù)臨床表現(xiàn)至少21d步驟(bzhu)2若有腹透管感染(gnrn)，拔管*步驟2G接觸污染或腹透管感染；G腹腔內病變第二十七頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性(ynxng)腹膜炎的治療腹膜炎的治療培養(yǎng)2448h，結果陰性繼續(xù)初時治療若72h培養(yǎng)仍陰性，重復透出液細胞計數(shù)和分類感染消退臨床癥狀改善感染無消退臨床癥狀無改善繼續(xù)初時治療至14d停用氨基糖甙類藥應用特殊培養(yǎng)查找少

18、見病原體（如分枝桿菌、軍團菌等步驟(bzhu)1步驟(bzhu)2步驟3培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性根據(jù)藥敏調整治療療程視培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)的病原菌而定治療5d臨床癥狀無明顯改善，考慮拔管*第二十八頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性(ynxng)腹膜炎的原因腹膜炎的原因抗生素的使用抗生素的使用特殊培養(yǎng)技術的應用特殊培養(yǎng)技術的應用(yngyng)依靠脂肪酵母菌依靠脂肪酵母菌緩慢生長細菌緩慢生長細菌分枝桿菌分枝桿菌軍團菌軍團菌真菌真菌其他：其他：弧形桿菌；支原體；脲原體；腸道病毒弧形桿菌；支原體；脲原體；腸道病毒第二十九頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治真菌性腹膜炎的治療真菌性腹膜炎的治療(zhli

19、o)G染色/顯微鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)酵母菌或其他真菌 拔管 氟孢嘧啶*：負荷劑量：2g，po維持劑量：1g/d. po聯(lián)合：氟康唑200mg，po重新評估真菌菌屬和MIC 拔管后治療10天*第三十頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治腹膜炎的治療腹膜炎的治療(zhlio)時間時間輕癥輕癥2w凝固酶陰性凝固酶陰性(ynxng)葡萄球菌腹膜炎葡萄球菌腹膜炎培養(yǎng)陰性腹膜炎培養(yǎng)陰性腹膜炎重癥重癥3w金葡菌腹膜炎金葡菌腹膜炎G菌腹膜炎菌腹膜炎腸球菌腹膜炎腸球菌腹膜炎第三十一頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治腹膜炎術語腹膜炎術語(shy) 再發(fā)上一次腹膜炎痊愈后四周內再次發(fā)生，但致病菌不同 復發(fā) 上一次腹膜炎痊

20、愈后四周內再次發(fā)生，致病菌相同，或是培養(yǎng)陰性的腹膜炎 重現(xiàn) 上一次發(fā)作痊愈后四周之后再次發(fā)作，致病菌相同 難治性 合適的抗生素治療5天后，引流液沒有變清 導管相關性腹膜炎 腹膜炎與出口或導管感染同時發(fā)生，致病菌相同或培養(yǎng)陰性 第三十二頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治難治性腹膜炎的治療難治性腹膜炎的治療(zhlio)第三十三頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治難治性腹膜炎難治性腹膜炎定義定義經(jīng)合適抗生素治療經(jīng)合適抗生素治療5天癥狀不改善天癥狀不改善處理處理拔管拔管保護保護(boh)腹膜以備以后使用腹膜以備以后使用防止合并癥和死亡率防止合并癥和死亡率 第三十四頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防

21、治復發(fā)性腹膜炎復發(fā)性腹膜炎定義定義: :上一次腹膜炎抗生素治療結束上一次腹膜炎抗生素治療結束(jish)(jish)4w4w內，再發(fā)相同致病菌內，再發(fā)相同致病菌屬引起的腹膜炎屬引起的腹膜炎開始經(jīng)驗性治療*復發(fā)凝固酶陽性/陰性葡萄球菌感染復發(fā)甲氧西林耐藥金葡菌或表葡菌感染復發(fā)腸球菌感染復發(fā)G菌感染復發(fā)假單孢菌/黃單孢桿菌感染根據(jù)微生物和藥敏試驗調整治療根據(jù)微生物和藥敏試驗調整治療根據(jù)微生物和藥敏試驗調整治療根據(jù)微生物和藥敏試驗調整治療根據(jù)微生物和藥敏試驗調整治療評估隱性隧道感染的可能考慮加利福平針對MRSA評估腹腔內病變的可能評估腹腔內膿腫的可能；考慮拔管和外科干預評估腹腔內病變的可能若為凝固酶

22、陰性葡萄球菌引起的復發(fā)，考慮換管若治療96h臨床無改善，考慮拔管。重新置管應根據(jù)HD情況、有無腹腔內膿腫、出口處或隧道感染情況、患者和醫(yī)生的傾向等做個體化治療。若臨床改善后再發(fā)感染，推薦拔管和換管第三十五頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治腹膜炎時腹透管拔除腹膜炎時腹透管拔除(bch)ISPD 指南指南拔管指征：拔管指征：復發(fā)性腹膜炎復發(fā)性腹膜炎難治性腹膜炎難治性腹膜炎真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎難治性腹透管感染難治性腹透管感染(gnrn)目的目的保護腹膜而非保護腹透管保護腹膜而非保護腹透管第三十六頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治腹膜炎時腹透管再置腹膜炎時腹透管再置同期同期(tngq)再置指征

23、再置指征難治性出口處感染難治性出口處感染復發(fā)性腹膜炎復發(fā)性腹膜炎使用抗生素使用抗生素 透出液清透出液清后期再置指征后期再置指征難治性腹膜炎：難治性腹膜炎： 23w真菌性腹膜炎：真菌性腹膜炎： 23w第三十七頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治腹膜炎的預防腹膜炎的預防(yfng)第三十八頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治PD相關相關(xinggun)感染的預防感染的預防 每個每個PD中心應該盡力中心應該盡力(jn l)預防腹膜炎以改善預防腹膜炎以改善PD預后。每一中心要監(jiān)測感染率，至少每預后。每一中心要監(jiān)測感染率，至少每年一次年一次 PD中心的腹膜炎發(fā)生率應不超過中心的腹膜炎發(fā)生率應不超過18

24、個患者個患者月一次（每月一次（每067患者年一次）患者年一次） 第三十九頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治腹膜炎發(fā)生率腹膜炎發(fā)生率腹透中心腹膜炎發(fā)生率加拿大1 1/22 個病人月ADEMAX 21/24 個病人月香港31/45 個病人月仁濟41/56 個病人月1. Zelenitsky S. Am J Kidney Dis, 2000,36:1009-10132. Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol, 2002;13:1307202. Li PK. Am J Kidney Dis, 2002,40,: 373-3803. 龐慧華, 錢家麒. 中華(Zhng

25、hu)腎臟病雜志 2004,20(6):406-409第四十頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治仁濟與多倫多比較仁濟與多倫多比較(bjio)研究研究腹透中心腹膜炎發(fā)生率多倫多 1/36.1 個病人月仁濟1/60.6 個病人月Fang W, et al. 2007. Unpublished data第四十一頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治PD相關感染相關感染(gnrn)的預防的預防持續(xù)質量提高持續(xù)質量提高 （Continuous Quality Improvement) PD相關感染相關感染(gnrn)感染的原因學分析感染的原因學分析感染的病原學分析感染的病原學分析第四十二頁，共六十頁。腹膜

26、透析相關感染的防治感染感染(gnrn)的原因學分析的原因學分析操作錯誤操作錯誤/ /腹透液和管路污染腹透液和管路污染近期出口處感染近期出口處感染最近一次腹膜炎發(fā)生情況最近一次腹膜炎發(fā)生情況便秘便秘/ /腹瀉腹瀉腹腔臟器腹腔臟器(zn q)(zn q)感染、婦科疾患、營養(yǎng)不良、全感染、婦科疾患、營養(yǎng)不良、全身免疫機能降低、內窺鏡檢查、牙科治療身免疫機能降低、內窺鏡檢查、牙科治療第四十三頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治感染感染(gnrn)的病原學分析的病原學分析 監(jiān)控所有監(jiān)控所有PD相關感染相關感染(包括出口處感染和腹膜包括出口處感染和腹膜炎炎)的可能致病原因和培養(yǎng)結果的可能致病原因和培養(yǎng)結果

27、調查腹膜炎復發(fā)的頻率調查腹膜炎復發(fā)的頻率針對每一次腹膜炎的發(fā)生針對每一次腹膜炎的發(fā)生(fshng)，進行根本的病因，進行根本的病因分析來確定病原學分析來確定病原學盡可能進行必要的干預以防再一次腹膜炎的發(fā)盡可能進行必要的干預以防再一次腹膜炎的發(fā)生生包括回顧患者的操作技術，必要時對患者重新培訓包括回顧患者的操作技術，必要時對患者重新培訓第四十四頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治檢查檢查PD相關感染相關感染（腹膜炎，出口（腹膜炎，出口(ch ku)感染）的方法感染）的方法 感染率（計算所有感染和所有微生物）感染率（計算所有感染和所有微生物）一段時間的微生物感染數(shù)除以透析年劃分一段時間的微生物感染數(shù)

28、除以透析年劃分(hu fn)，用次用次/每年表示每年表示透析月除以腹膜炎發(fā)作次數(shù)，用兩次腹膜炎發(fā)透析月除以腹膜炎發(fā)作次數(shù)，用兩次腹膜炎發(fā)作的間隔月表示作的間隔月表示一段時間沒有腹膜炎的患者百分比一段時間沒有腹膜炎的患者百分比透析中心腹膜炎發(fā)生率的中位數(shù)透析中心腹膜炎發(fā)生率的中位數(shù)計算每個患者的腹膜炎發(fā)生率計算每個患者的腹膜炎發(fā)生率獲得這些率的中位數(shù)獲得這些率的中位數(shù) 第四十五頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治導管放置導管放置(fngzh)與與PD相關性感染相關性感染在預防在預防(yfng)腹膜炎方面，尚不能證實有任何腹膜炎方面，尚不能證實有任何導管較標準導管較標準Tenckhoff硅膠管更具

29、優(yōu)越性硅膠管更具優(yōu)越性置管同時給予預防性抗生素可以降低感染的置管同時給予預防性抗生素可以降低感染的風險風險第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素萬古霉素萬古霉素 第四十六頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治出口處護理出口處護理(hl)與與PD相關性感染相關性感染出口處護理的首要目的出口處護理的首要目的(md)是預防導管感染是預防導管感染和由此引起的腹膜炎和由此引起的腹膜炎針對金葡菌的抗生素治療方案能有效減少金針對金葡菌的抗生素治療方案能有效減少金葡菌導管感染的風險葡菌導管感染的風險圍手術期出口處護理圍手術期出口處護理無菌換藥，保持干燥無菌換藥，保持干燥常規(guī)出口處護理常規(guī)出口處護理抗菌皂抗菌皂 和水，碘伏

30、和水，碘伏/ 洗必太，腹透管固定洗必太，腹透管固定第四十七頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治出口處感染出口處感染(gnrn)的抗生素預防的抗生素預防表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌出口處預防性用莫匹羅星出口處預防性用莫匹羅星鼻腔用莫匹羅星每天鼻腔用莫匹羅星每天2次次,用用5-7天天一旦患者確定一旦患者確定(qudng)為鼻腔帶菌為鼻腔帶菌,用藥一月用藥一月只對鼻腔培養(yǎng)陽性者只對鼻腔培養(yǎng)陽性者銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌出口周圍預防性用慶大霉素乳膏出口周圍預防性用慶大霉素乳膏出口周圍預防性環(huán)丙沙星出口周圍預防性環(huán)丙沙星 第四十八頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治n連接方法連接方法(fngf)與與PD相關

31、性感染相關性感染透析袋的穿刺可能導致透析袋的穿刺可能導致(dozh)PD相關腹膜炎相關腹膜炎使用使用CAPD雙聯(lián)系統(tǒng)，并盡可能避免手工穿雙聯(lián)系統(tǒng)，并盡可能避免手工穿刺刺第四十九頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治培訓培訓(pixn)與與PD相關性感染相關性感染培訓方法影響培訓方法影響(yngxing)PD感染的風險感染的風險 成功的培訓和再培訓可降低腹膜炎發(fā)生率成功的培訓和再培訓可降低腹膜炎發(fā)生率在在PD中心隨機把患者分成強化培訓（中心隨機把患者分成強化培訓（n二二246)和標準和標準培訓培訓(n二二374)兩組，追蹤了兩組，追蹤了418個患者年。個患者年。強化培訓組外出口感染強化培訓組外出口

32、感染(每每31.8個患者月一次個患者月一次)明顯低明顯低于標準培訓組于標準培訓組(每每18個患者月一次個患者月一次)腹膜炎的發(fā)生也明顯減少，分別為腹膜炎的發(fā)生也明顯減少，分別為36.7個患者月一次個患者月一次和和28.2患者月一次患者月一次第五十頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治培訓培訓(pixn)與與PD相關性感染相關性感染 教會患者無菌技術，尤其是正確的洗手技術教會患者無菌技術，尤其是正確的洗手技術如果洗手用水菌落計數(shù)較高，應鼓勵患者用酒精擦手（意如果洗手用水菌落計數(shù)較高，應鼓勵患者用酒精擦手（意見）。洗手后要用干凈毛巾完全擦干手才能開始交換見）。洗手后要用干凈毛巾完全擦干手才能開始交換

33、交換環(huán)境干凈，不要有動物毛發(fā)，灰塵和通風機交換環(huán)境干凈，不要有動物毛發(fā)，灰塵和通風機宣教宣教教會所有患者什么是污染，以及對污染作出教會所有患者什么是污染，以及對污染作出恰當?shù)姆磻‘數(shù)姆磻绻雇腹艿哪┒宋廴?，要到中心來更換導管如果腹透管的末端污染，要到中心來更換導管如果不慎將污染的腹透液灌入腹腔，或導管的開關開著暴如果不慎將污染的腹透液灌入腹腔，或導管的開關開著暴露較長的時間，應該預防性使用露較長的時間，應該預防性使用(shyng)(shyng)抗生素抗生素一個明確的不慎操作，可給兩天療程的抗生素一個明確的不慎操作，可給兩天療程的抗生素 第五十一頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治n操作操作

34、(cozu)中預防性使用抗生素中預防性使用抗生素 侵入性操作可造成侵入性操作可造成PD患者的腹膜炎患者的腹膜炎所有所有(suyu)牙科操作前兩小時口服一次阿莫西林牙科操作前兩小時口服一次阿莫西林(2g) 經(jīng)結腸鏡行息肉切除術的患者有腸源性腹膜炎的風險，可經(jīng)結腸鏡行息肉切除術的患者有腸源性腹膜炎的風險，可能是由干細菌穿過腸壁進入腹腔中。在操作之前，經(jīng)靜脈能是由干細菌穿過腸壁進入腹腔中。在操作之前，經(jīng)靜脈用氨芐西林用氨芐西林(1g)加加1個氨基糖甙類藥物單次給藥，加或不加甲硝唑，個氨基糖甙類藥物單次給藥，加或不加甲硝唑，可能會降低腹膜炎的風險可能會降低腹膜炎的風險ISPD指南推薦在涉及所有腹部或盆

35、腔操作指南推薦在涉及所有腹部或盆腔操作(如結腸鏡，如結腸鏡，腎移植或子宮內膜活組織檢查腎移植或子宮內膜活組織檢查)之前排空腹透液之前排空腹透液第五十二頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治腸源性感染腸源性感染(gnrn)的預防的預防 嚴重的便秘嚴重的便秘(bin m)與腸炎和腸道細菌引起的腹膜炎之與腸炎和腸道細菌引起的腹膜炎之間有關聯(lián)間有關聯(lián) 便秘低動力性腸病便秘低動力性腸病胃腸道潰瘍或出血胃腸道潰瘍或出血藥物作用（如藥物作用（如:口服鐵劑，口服鈣劑，一些止痛藥口服鐵劑，口服鈣劑，一些止痛藥 ）低鉀血癥低鉀血癥 腹瀉結腸炎腹瀉結腸炎病原體跨粘膜移動病原體跨粘膜移動經(jīng)手污染經(jīng)手污染飲食不潔飲食不潔

36、第五十三頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治真菌性腹膜炎的預防真菌性腹膜炎的預防(yfng)發(fā)生之前多有抗生素使用史發(fā)生之前多有抗生素使用史在有較高真菌性腹膜炎發(fā)生的中心，使用抗生素期在有較高真菌性腹膜炎發(fā)生的中心，使用抗生素期間預防性的抗真菌治療可能防止假絲酵母菌腹膜炎間預防性的抗真菌治療可能防止假絲酵母菌腹膜炎的發(fā)生的發(fā)生在抗生素治療期間，口服在抗生素治療期間，口服(kuf)制霉菌素或氟康唑預防真菌性制霉菌素或氟康唑預防真菌性腹膜炎，結果并不確定腹膜炎，結果并不確定對真菌性腹膜炎發(fā)生率較高的中心用這種方法較有益，但對真菌性腹膜炎發(fā)生率較高的中心用這種方法較有益，但發(fā)生率較低的中心用這種方法

37、未發(fā)現(xiàn)益處發(fā)生率較低的中心用這種方法未發(fā)現(xiàn)益處各中心應視具體情況決定是否采用預防性抗真菌治療各中心應視具體情況決定是否采用預防性抗真菌治療第五十四頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治出口出口(ch ku)和隧道感染和隧道感染 出口處排出膿性分泌物提示存在感染。紅斑不一定代表感染出口處排出膿性分泌物提示存在感染。紅斑不一定代表感染 出口處感染是通過出口處膿性分泌物來確定的，伴或不伴導管和表皮出口處感染是通過出口處膿性分泌物來確定的，伴或不伴導管和表皮(biop)接觸面的皮膚紅斑。導管周圍有紅斑而沒有膿性分泌物有時是早接觸面的皮膚紅斑。導管周圍有紅斑而沒有膿性分泌物有時是早期感染的征象，也可能是普通的皮膚反應，特別是置管或導管損傷后。期感染的征象，也可能是普通的皮膚反應，特別是置管或導管損傷后。臨床醫(yī)生需要判斷是否開始治療或仔細隨訪臨床醫(yī)生需要判斷是否開始治療或仔細隨訪 出口評分系統(tǒng)監(jiān)測出口處的有用方法出口評分系統(tǒng)監(jiān)測出口處的有用方法 第五十五頁，共六十頁。腹膜透析相關感染的防治出口出口(ch ku)評分系統(tǒng)評分系統(tǒng) 0