上消化道出血

1、上消化道出血上消化道出血山東大學(xué)齊魯醫(yī)院山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 急診科急診科 陳良陳良2015年年10月月26日日定義定義：F上消化道出血上消化道出血(upper gastrointestinal (upper gastrointestinal hemorrhage)hemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道，是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血病變的出血屈氏韌帶屈氏韌帶橫結(jié)腸系膜根部、第二腰椎左側(cè) 上下消化道是以十二指腸空腸曲為分界線的，十二指腸空腸被

2、這樣的由少量平滑肌纖維和結(jié)締組織共同構(gòu)成的十二指腸懸韌帶固定于腹后壁，它像一條繩索，將小腸提起并固定在腹后壁上消化道大量出血上消化道大量出血：F一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml1000ml或或占循環(huán)血容量占循環(huán)血容量2020F臨床表現(xiàn)為嘔血和臨床表現(xiàn)為嘔血和( (或或) )黑糞，常伴血黑糞，常伴血容量減少，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，危及容量減少，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，危及生命生命, ,是常見的臨床急癥是常見的臨床急癥 病因病因F胃腸道疾病胃腸道疾病F門靜脈高壓門靜脈高壓F上胃腸道鄰近器官或組織的疾病上胃腸道鄰近器官或組織的疾病F全身性疾病全身性疾病上胃腸道疾病上胃腸道疾病: :

3、F食管疾病食管疾病 食管炎、食管癌、食管潰瘍；各食管炎、食管癌、食管潰瘍；各種物理性和化學(xué)性的食管損傷種物理性和化學(xué)性的食管損傷F胃、十二指腸疾病胃、十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃粘消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術(shù)后的病變等術(shù)后的病變等F空腸疾病空腸疾病 胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克隆病隆病門靜脈高壓門靜脈高壓 門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血裂出血F肝硬化肝硬化 各種病因引起肝硬化各種病因引起肝硬化F門靜脈阻塞門靜脈阻塞 門靜脈炎、門靜脈血栓形門靜

4、脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫 上胃腸道鄰近器官或組織的疾病上胃腸道鄰近器官或組織的疾病F膽道出血膽道出血 膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破人膽道肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破人膽道F胰腺疾病累及十二指腸胰腺疾病累及十二指腸 如胰腺癌、急性胰如胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸F其他其他 主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破入食管、主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管胃或十二指腸，縱隔腫

5、瘤或膿腫破入食管全身性疾病全身性疾病F血液病血液病 白血病、白血病、ITPITP、血友病、血友病、DICDIC等等F尿毒癥尿毒癥 急慢性腎功能衰竭末期急慢性腎功能衰竭末期F血管性疾病血管性疾病 動(dòng)脈粥樣硬化；過敏性紫癜等動(dòng)脈粥樣硬化；過敏性紫癜等F結(jié)締組織病結(jié)締組織病 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、SLESLE等等F應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 敗血癥、休克等引起的應(yīng)激狀態(tài)敗血癥、休克等引起的應(yīng)激狀態(tài)F急性感染急性感染 流行性出血熱、鉤端螺旋體病等流行性出血熱、鉤端螺旋體病等常見的上消化道出血病因消化性潰瘍 常見的上消化道出血病因食管、胃底靜脈曲張 常見的上消化道出血病因急性胃粘膜病變常見的上消化道

6、出血病因胃癌 少見的上消化道出血病因十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血 少見的上消化道出血病因 患者因肝右葉巨塊型肝癌行TAE術(shù), 術(shù) 中肝動(dòng)脈造影見肝管及膽囊顯影 少見的上消化道出血病因十二指腸降部平滑肌肉瘤，潰爛伴出血 少見的上消化道出血病因胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍出血 少見的上消化道出血病因食管中段憩室并反復(fù)上消化道出血 少見的上消化道出血病因胃竇部異位胰腺并間斷出血 少見的上消化道出血病因食管中段雞骨嵌頓并少量嘔血 少見的上消化道出血病因十二指腸降始部異位胰腺 少見的上消化道出血病因十二指腸水平段低分化腺癌并出血 少見的上消化道出血病因胃底平滑肌瘤潰爛出血診診 斷斷 思思

7、 路路是上消化道出血嗎是上消化道出血嗎?出了多少血出了多少血?出血停止了嗎出血停止了嗎?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?上消化道出血的確立上消化道出血的確立嘔血和黑糞，失血性周圍循環(huán)衰竭，血和糞便嘔血和黑糞，失血性周圍循環(huán)衰竭，血和糞便 的檢查的檢查早期識(shí)別早期識(shí)別: 直腸指診直腸指診排除消化道以外的病因排除消化道以外的病因: 咯血、口鼻咽出血、咯血、口鼻咽出血、 食物或藥物（單抗）食物或藥物（單抗）嘔血與咯血鑒別嘔血與咯血鑒別出血量的估計(jì)出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽性糞便隱血試驗(yàn)陽性 每日消化道出血每日消化道出血510ml黑糞黑糞 50100ml 嘔血嘔血 250500ml出現(xiàn)全身癥狀出

8、現(xiàn)全身癥狀 400500ml周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭 1000mlv最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn):周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)v動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率出血是否停止出血是否停止繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn)繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復(fù)嘔血或黑糞反復(fù)嘔血或黑糞周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動(dòng)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動(dòng)腸鳴音亢進(jìn)腸鳴音亢進(jìn)HbRBC繼續(xù)下降，繼續(xù)下降，Ret持續(xù)升高持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或血尿素氮持續(xù)或 再次升高再次升高出血后出血后48小時(shí)以上未再繼續(xù)出血，再出血可能性小小時(shí)以上未再繼續(xù)出血，再出血可能性小;既往有大出血史、本次出

9、血量大、既往有大出血史、本次出血量大、24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量 出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動(dòng)出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動(dòng) 脈硬化者脈硬化者,再出血可能性大再出血可能性大出血的病因出血的病因v病史病史v實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查v胃鏡胃鏡:首選急診胃鏡檢查首選急診胃鏡檢查(2448hr)vX線鋇餐線鋇餐 v其他其他:選擇性動(dòng)脈造影選擇性動(dòng)脈造影臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)F嘔血與黑糞F急性失血所致的表現(xiàn)F發(fā)熱F氮質(zhì)血癥F血象變化F原發(fā)病表現(xiàn)嘔血與黑糞嘔血與黑糞 嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，幽門以上出血常有黑糞和嘔血，幽門現(xiàn)，幽

10、門以上出血常有黑糞和嘔血，幽門以下出血常為黑糞以下出血常為黑糞F出血量少而速度慢可僅見黑糞出血量少而速度慢可僅見黑糞F出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血嘔血黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異當(dāng)出血量超過當(dāng)出血量超過l000mll000ml且速度快者，可引起頭昏、且速度快者，可引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、脈壓變小、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、脈壓變小、血壓波動(dòng)血壓波動(dòng)如果不及時(shí)治療，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚濕冷、花斑，患如果不及時(shí)治療，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚濕冷、花

11、斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊者精神萎靡或煩躁，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊發(fā)熱發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)患者在大量出血后，多數(shù)患者在2424小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱， 一一般不超過般不超過38.5C38.5C，持續(xù)，持續(xù)3 35 5天。原因可能為：天。原因可能為：F循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙調(diào)節(jié)中樞功能障礙F失血性貧血失血性貧血F其他其他 如有無并發(fā)肺炎等如有無并發(fā)肺炎等氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥F腸性氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥 腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性

12、氮質(zhì)吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥血癥F周圍循環(huán)衰竭 周圍循環(huán)衰竭致腎血流量和腎小周圍循環(huán)衰竭致腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降球?yàn)V過率下降F腎功能衰竭 休克時(shí)間過長導(dǎo)致腎功能衰竭休克時(shí)間過長導(dǎo)致腎功能衰竭貧血貧血F患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)因素態(tài)因素F出血早期血象檢查無變化；出血早期血象檢查無變化；3-43-4小時(shí)后組織液滲入小時(shí)后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血F出血出血2424小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血

13、停止后小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷F大量出血的早期識(shí)別 頭暈、心慌、出冷汗 嘔血與黑糞 無嘔血、黑糞時(shí)的其它表現(xiàn) 與咯血、深色大便的鑒別診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷F出血量的估計(jì) 便潛血陽性 嘔吐物和黑便的性狀與量 急性循環(huán)衰竭的表現(xiàn) 血紅蛋白測定診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷F出血是否停止的判斷 有無再嘔血 大便的色、量及次數(shù) 血壓、脈搏、腸嗚音及尿量情況 尿素氮測定 胃管監(jiān)測診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷F出血的病因診斷 病史、癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查：胃液分析、胃泌素測定上消化道內(nèi)鏡檢查線鋇餐

14、檢查選擇性動(dòng)脈造影锝99mTc腹部掃描超聲內(nèi)鏡檢查1.超、檢查護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估F病史評(píng)估病史評(píng)估F身體評(píng)估身體評(píng)估F實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查F心理社會(huì)資料心理社會(huì)資料病史評(píng)估病史評(píng)估F病史 詳細(xì)詢問嘔血或詳細(xì)詢問嘔血或( (和和) )黑便的誘因、發(fā)生時(shí)黑便的誘因、發(fā)生時(shí)間、次數(shù)、量及性狀，以便估計(jì)出血量和速度間、次數(shù)、量及性狀，以便估計(jì)出血量和速度F出血病因的評(píng)估出血病因的評(píng)估 F出血量的評(píng)估出血量的評(píng)估 大便隱血陽性提示出血量大便隱血陽性提示出血量5ml/d5ml/d；黑糞黑糞-出血量出血量50-70ml50-70ml以上；胃內(nèi)積血量達(dá)以上；胃內(nèi)積血量達(dá)250-250-300ml300ml時(shí)可致

15、嘔血；不超過時(shí)可致嘔血；不超過400ml400ml時(shí)，一般不引起時(shí)，一般不引起全身癥狀，如超過全身癥狀，如超過1000ml1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)循環(huán)衰竭的表現(xiàn)身體評(píng)估身體評(píng)估F生命體征生命體征 對(duì)心率、心律、脈搏、血壓、呼吸、對(duì)心率、心律、脈搏、血壓、呼吸、體溫等的監(jiān)測。必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。體溫等的監(jiān)測。必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。F精神和意識(shí)狀態(tài)精神和意識(shí)狀態(tài) 有無精神疲倦、乏力、煩躁不有無精神疲倦、乏力、煩躁不安、頭暈甚至?xí)炟省０?、頭暈甚至?xí)炟?。F皮膚和甲床色澤皮膚和甲床色澤 皮膚和甲床色澤如何，肢體溫皮膚和甲床色澤如何，肢體溫暖還是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充

16、盈情況，暖還是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況，尿量多少等。尿量多少等。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查要點(diǎn)要點(diǎn)監(jiān)測血象，尤其注意網(wǎng)織紅細(xì)胞的變化監(jiān)測血象，尤其注意網(wǎng)織紅細(xì)胞的變化血清電解質(zhì)的變化有無血尿素氮增高血清電解質(zhì)的變化有無血尿素氮增高定期檢查大便隱血，以掌握病情動(dòng)態(tài)定期檢查大便隱血，以掌握病情動(dòng)態(tài) 心理社會(huì)資料心理社會(huì)資料F患者及其親屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，對(duì)患者及其親屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，對(duì)診斷、預(yù)后的反應(yīng)，對(duì)治療的要求診斷、預(yù)后的反應(yīng)，對(duì)治療的要求 F有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出

17、血者，有無對(duì)治療失去信心，反復(fù)出血者，有無對(duì)治療失去信心，不合作不合作 護(hù)理診斷護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷F體液不足體液不足 與消化道大出血有關(guān)與消化道大出血有關(guān) F活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)F有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 與誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入與誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入氣管或三腔氣囊管壓迫氣道有關(guān)氣管或三腔氣囊管壓迫氣道有關(guān)F組織灌注量改變組織灌注量改變與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)F心輸出量減少心輸出量減少 同上同上F知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)病因和防治的知識(shí)缺乏有關(guān)病因和防治的知識(shí)F恐懼恐懼 與健康受到威脅有關(guān)與

18、健康受到威脅有關(guān)治治 療療F一般急救治療 休息 鎮(zhèn)靜 吸氧 嚴(yán)密觀察生命體征治療F積極補(bǔ)充血容量液體復(fù)蘇低血容量性休克的急救：1.立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管，其中一條最好是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈達(dá)上腔靜脈之途徑，以便必要時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓2.輸液與輸血：補(bǔ)液先晶體液后膠體液，同時(shí)血型鑒定、交叉配血，備夠可能需要的全血或濃縮紅細(xì)胞；平衡液與膠體液的量比：3-4：1為宜，在補(bǔ)足液體下，如血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥如多巴胺以改善重要臟器的血液灌注液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇u血容量補(bǔ)足征象：意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減少（1）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為有力

19、，SBP接近正常，脈差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；CVP恢復(fù)正常 u血壓維持在100/60 mm Hg 以上，脈搏在100次/分以下，并注意有尿量液體復(fù)蘇F病情危重、緊急時(shí)：輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行，不宜單 獨(dú)輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時(shí)輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)F輸注庫存血較多時(shí)，每 血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣 F肝硬化或急性胃黏膜損害的患者：盡可能采用新鮮血F對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫F對(duì)于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量輸血指征 A. SBp30mmHg； B. Hb50-70g/L，Hc

20、t120bpm)緊急輸血指征F數(shù)字 含義 表示F3 RBC 3.0109/LF7 Hb 70g/LF9 SBP 90mmHgF10（12） HR 100（120 ）次/分特殊輸血指征F特別關(guān)注：F曲張靜脈出血的輸血治療一般不應(yīng)將Hb升至90g/L以上，以免誘發(fā)再出血！F老年或心血管疾病者，對(duì)貧血的耐受性較差，因此對(duì)有潛在心臟疾病者，Hb 60-100g/L為輸血指征治療F止血措施 口服止血藥u去甲腎上腺素、凝血酶 下胃管，冰鹽水洗胃，去甲腎液保留 靜脈止血藥物u止血敏、止血芳酸、維生素1 制酸劑的使用u埃索美拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、西米替丁、雷尼替丁 血管加壓素的使用u垂體后葉素抑

21、酸藥保持胃內(nèi)pH6是止血關(guān)鍵u胃內(nèi)pH值對(duì)凝血有影響u止血需要最佳的胃內(nèi)pHu止血時(shí)需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑對(duì)制酸劑的要求F快速升高pH6.0，并能持續(xù)維持F推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0F多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果 降低再出血率 降低輸血量 降低住院天數(shù) 降低死亡率胃內(nèi)pH對(duì)凝血機(jī)制的影響F理論基礎(chǔ) 止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)FH+ 胃蛋白酶元原 胃蛋白酶 血凝塊溶解 不易止血或再出血FH+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血胃內(nèi) pH 對(duì)止血過程的影響F酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH

22、6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及發(fā)生凝血 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解抑制胃酸治療上消化道出血持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上F部分恢復(fù)血小板聚集功能F使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行F使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓F鞏固內(nèi)鏡治療療效治療F生長抑素及 其類似物 思他寧(Stilamin) 善寧 (Sandostatin)F大劑量靜注生長抑素抑制胃酸分泌減少內(nèi)臟血流 （理論上有效的止血藥）抗纖溶藥物F薈萃分析顯示止血環(huán)酸 不能降低再出血率 可減少手術(shù)趨勢 降低死亡趨勢治療F內(nèi)鏡下治療 內(nèi)鏡下噴灑止血藥u去甲腎上腺素u5%孟氏液

23、u生物蛋白膠 電凝、激光、微波、銀夾止血早期內(nèi)鏡檢查，據(jù)病變特征選擇治療方法n早期內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一些引起的出血粘膜病變n出血后2448h內(nèi)完成n備好止血藥物與器械nP120次/分；收縮壓90mmHg（或較基礎(chǔ)壓30mmHg）；Hb50g/L者不宜檢查n術(shù)中監(jiān)護(hù)n仔細(xì)檢查容易遺漏的部位，如有兩個(gè)病變，應(yīng)判斷哪個(gè)是出血灶內(nèi)鏡檢查F時(shí)機(jī)出血量相對(duì)較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查F條件血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸F目的查找病因：識(shí)別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預(yù)后：評(píng)估出血、死亡的危險(xiǎn)性，識(shí)別出血部位施行治療內(nèi)鏡止血F指征 食管靜脈曲張出血 有近期出血跡像的潰瘍患者u噴射

24、狀u滲血性活動(dòng)性出血u有血管裸露u有血凝塊附著u潰瘍基底潔凈u潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)內(nèi)鏡止血治療內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療不需內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下噴灑止血藥止血（孟氏液）十二指腸Dieulafoy潰瘍出血內(nèi)鏡下止血活動(dòng)出血 出血減少 出血停止內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾治療活動(dòng)出血胃底活動(dòng)出血 用止血夾止血 出血停止止血夾止血夾注射止血治療F首選首選110000110000腎上腺溶液腎上腺溶液出血點(diǎn)周圍出血點(diǎn)周圍4 4點(diǎn)注射及注入出血血管點(diǎn)注射及注入出血血管注射劑量注射劑量4 416ml16ml初次止血率初次止血率96%96%再出血發(fā)生率再出血發(fā)生率15.2%15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有

25、導(dǎo)致注射部（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險(xiǎn)性）位組織壞死的危險(xiǎn)性）F局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于110000110000腎上腺溶液，腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險(xiǎn)性注射量難控制，且有穿孔的危險(xiǎn)性F局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便有效，但操作不簡便治療F內(nèi)鏡下硬化劑治療 硬化劑的選擇u無水酒精u乙氧硬化醇u高滲鹽水u組織膠 Histoacryl TH膠 適應(yīng)癥u點(diǎn)狀出血u血管畸形u靜脈曲張 并發(fā)癥u出血、穿孔、感染u食管狹窄u異位栓塞治療F內(nèi)鏡下套

26、扎治療 六連發(fā)皮圈套扎術(shù) 透明帽尼龍圈套扎術(shù)六連發(fā)套扎器硬化劑注射及套扎模式圖食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下套扎治療(透明帽尼龍圈套扎術(shù))治療前 治療中治療 雙氣囊三腔管壓迫止血F優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)F缺點(diǎn): 痛苦F并發(fā)癥多(吸入性肺炎, 窒息,食管粘膜壞死, 心律失常等)F早期再出血率高F不推薦作為首選治療措施不推薦作為首選治療措施內(nèi)鏡診療后的后續(xù)處理F仍需密切監(jiān)護(hù)BP、P、尿量F重點(diǎn)觀察有無再出血或繼續(xù)出血F46h，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì)F無須延長進(jìn)食時(shí)間是否需要復(fù)查內(nèi)鏡？F指征 有活動(dòng)性再出血的證據(jù)新鮮的黑便或嘔血、BP、P、CVP 初次內(nèi)鏡治療療效不確切1224h后可追加治療治療F線引導(dǎo)下的

27、介入治療 導(dǎo)管下藥物灌流 明膠海棉、彈簧鋼圈栓塞 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（） 經(jīng)皮門脈穿刺胃左靜脈栓塞術(shù)（）線下 介入治療-TIPSTIPS示意圖線下 介入治療-TIPSTIPS示意圖線下 介入治療-TIPSTIPS術(shù)線介入治療胃十二指腸動(dòng)脈栓塞十二指腸球部潰瘍患者，腹腔干造影見胃十二指腸動(dòng)脈有造影劑外滲，栓塞胃十二指腸動(dòng)脈后出血停止。外科手術(shù)F指征：內(nèi)鏡治療不能有效止血指征：內(nèi)鏡治療不能有效止血F時(shí)間：避免午夜清晨時(shí)間：避免午夜清晨7 7時(shí)間手術(shù)時(shí)間手術(shù)F術(shù)者：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師有經(jīng)驗(yàn)的外科術(shù)者：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師醫(yī)師F術(shù)式：胃潰瘍據(jù)大小、部位術(shù)式：胃潰瘍據(jù)大小、部位胃大部胃大部切除

28、老年者、身體狀況不佳切除老年者、身體狀況不佳簡化手術(shù)，簡化手術(shù)，局部切除，縫合潰瘍局部切除，縫合潰瘍上消化道出血上消化道出血（嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）（嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）鑒別出血病因鑒別出血病因（既往病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）（既往病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）評(píng)估失血量及判斷活動(dòng)性出血情況評(píng)估失血量及判斷活動(dòng)性出血情況（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗(yàn)檢查）（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗(yàn)檢查）評(píng)估病情并分級(jí)（再出血率、病死率）評(píng)估病情并分級(jí)（再出血率、病死率）（臨床特征、內(nèi)鏡特征）（臨床特征、內(nèi)鏡特征）低危低危門診門診/普通病房普通病房加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房高危高危診診治治流流程程內(nèi)

29、鏡治療內(nèi)鏡治療（腎上腺素注射、熱凝、血管夾）（腎上腺素注射、熱凝、血管夾）后續(xù)治療及隨訪后續(xù)治療及隨訪藥物治療藥物治療（靜脈大劑量（靜脈大劑量PPIsPPIs）液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇（晶體液、晶體液和血液）（晶體液、晶體液和血液）監(jiān)測監(jiān)測（出血征象和生命體征）（出血征象和生命體征）重復(fù)內(nèi)鏡治療重復(fù)內(nèi)鏡治療經(jīng)血管造影介入治療經(jīng)血管造影介入治療止血治療止血治療手術(shù)治療手術(shù)治療失敗失敗失敗失敗成功成功成功成功成功成功護(hù)理計(jì)劃及評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃及評(píng)價(jià)F體液不足體液不足F活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力F有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)體液不足體液不足 與上消化道出血有關(guān)與上消化道出血有關(guān) 目標(biāo)目標(biāo)F病人生命體征正常，沒有脫水征病人

30、生命體征正常，沒有脫水征F 無繼續(xù)出血的征象無繼續(xù)出血的征象護(hù)理措施護(hù)理措施F休息和體位休息和體位F治療護(hù)理治療護(hù)理F心理護(hù)理心理護(hù)理F密切觀察病情變化密切觀察病情變化F三（四）腔氣囊管護(hù)理三（四）腔氣囊管護(hù)理F飲食護(hù)理飲食護(hù)理休息與體位休息與體位F大出血時(shí)病人絕對(duì)臥床休息，平臥位，大出血時(shí)病人絕對(duì)臥床休息，平臥位，將下肢略抬高，以保證腦部供血將下肢略抬高，以保證腦部供血F保持呼吸道通暢；嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢；嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸避免誤吸F必要時(shí)給予吸氧必要時(shí)給予吸氧治療護(hù)理治療護(hù)理 F建立靜脈通道，立即配血。配合醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)充建立靜脈通道，立即配血。配合醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)充血容量及各

31、種止血治療血容量及各種止血治療F輸液開始宜快，必要時(shí)測定中心靜脈壓避免因輸液開始宜快，必要時(shí)測定中心靜脈壓避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對(duì)輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對(duì)老年患者尤應(yīng)注意老年患者尤應(yīng)注意F血管加壓素可引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖芗訅核乜梢鸶哐獕?、心律失?；蛐募∪毖?，故滴注速度宜緩慢血，故滴注速度宜緩慢F對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物，觀察治對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物，觀察治療效果及不良反應(yīng)，準(zhǔn)備好急救用品、藥物療效果及不良反應(yīng)，準(zhǔn)備好急救用品、藥物心理護(hù)理心理護(hù)理F搶救工作迅速而不忙亂以減輕患者的緊張情緒搶救工作迅速而不忙亂以減輕患者的緊張情

32、緒F解釋各項(xiàng)檢查、治療措施解釋各項(xiàng)檢查、治療措施F經(jīng)常巡視，嘔血或黑便后及時(shí)清除血跡、污物經(jīng)常巡視，嘔血或黑便后及時(shí)清除血跡、污物F關(guān)心病人，大出血時(shí)陪伴患者，使其有安全感關(guān)心病人，大出血時(shí)陪伴患者，使其有安全感 F說明安靜休息有利于止血，解答患者或家屬疑說明安靜休息有利于止血，解答患者或家屬疑問，以減輕他們的疑慮問，以減輕他們的疑慮 密切觀察病情變化密切觀察病情變化F一般每一般每30 min至至1h測量生命體征一次，測量生命體征一次， 準(zhǔn)確記準(zhǔn)確記錄出入量，應(yīng)保持每小時(shí)尿量錄出入量，應(yīng)保持每小時(shí)尿量30m1F定期復(fù)查血象，監(jiān)測血尿素氮及血清電解質(zhì)的定期復(fù)查血象，監(jiān)測血尿素氮及血清電解質(zhì)的變化

33、，以了解出血是否停止變化，以了解出血是否停止F必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)觀察中出現(xiàn)下列情況提示出血未止：觀察中出現(xiàn)下列情況提示出血未止：F反復(fù)嘔血，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑便反復(fù)嘔血，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)鳴音亢進(jìn)F周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未改善，或周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定F紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與壓積、血紅蛋白測定不斷下降，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與壓積、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高，在補(bǔ)液足

34、夠、尿量網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高，在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高F門脈高壓的患者原有脾腫大；在出血后暫時(shí)縮門脈高壓的患者原有脾腫大；在出血后暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大者小，如不見脾恢復(fù)腫大者 三腔氣囊管的護(hù)理三腔氣囊管的護(hù)理F插管前仔細(xì)檢查，確保食管引流管、胃管、食插管前仔細(xì)檢查，確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標(biāo)記，檢查兩管囊管、胃囊管通暢并分別作好標(biāo)記，檢查兩氣囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，備用氣囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，備用F協(xié)助醫(yī)師插管，定時(shí)抽吸食管引流管、胃管，協(xié)助醫(yī)師插管，定時(shí)抽吸食管引流管、胃管，觀察出血是否停止

35、，并記錄引流液的性狀、顏觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及量；經(jīng)胃管沖洗胃腔，以清除積血，以免色及量；經(jīng)胃管沖洗胃腔，以清除積血，以免被腸道吸收使血氨增高誘發(fā)肝性腦病被腸道吸收使血氨增高誘發(fā)肝性腦病F出血停止后，放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察出血停止后，放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24小時(shí)，小時(shí)，未再出血可考慮拔管；拔管前用液體石蠟潤滑，未再出血可考慮拔管；拔管前用液體石蠟潤滑，動(dòng)作緩慢、輕巧，氣囊壓迫一般以動(dòng)作緩慢、輕巧，氣囊壓迫一般以3-4日為限，日為限，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長飲食護(hù)理飲食護(hù)理F食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心

36、、嘔吐者應(yīng)禁食心、嘔吐者應(yīng)禁食F少量出血無嘔吐者才可進(jìn)溫涼、清淡流食少量出血無嘔吐者才可進(jìn)溫涼、清淡流食F出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，開始少量多餐，后改為正常性半流質(zhì)、軟食，開始少量多餐，后改為正常飲食飲食F食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后1-2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)，限鈉和蛋白質(zhì)天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)，限鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，應(yīng)細(xì)嚼攝入，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)F生命體征

37、穩(wěn)定，脫水征消失生命體征穩(wěn)定，脫水征消失F出血停止出血停止活動(dòng)耐力下降活動(dòng)耐力下降與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)目標(biāo)目標(biāo) F病人能敘述獲得足夠休息，及保證病人能敘述獲得足夠休息，及保證安全的要點(diǎn)安全的要點(diǎn)F逐漸增加活動(dòng)耐力逐漸增加活動(dòng)耐力護(hù)理措施護(hù)理措施F休息休息F安全安全F生活護(hù)理生活護(hù)理休息休息F 精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于減精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于減少出血少出血F少量出血者應(yīng)臥床休息，大出血者絕對(duì)少量出血者應(yīng)臥床休息，大出血者絕對(duì)臥床休息臥床休息安全安全F輕癥患者可起身稍活動(dòng)，可上廁所大小便；但輕癥患者可起身稍活動(dòng)，可上廁所大小便；但應(yīng)注意活動(dòng)性出血應(yīng)注意活動(dòng)性出血F患者常在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥，故應(yīng)囑患患者常在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥，故應(yīng)囑患者：坐起、站起時(shí)動(dòng)作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、者：坐起、站起時(shí)動(dòng)作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時(shí)由護(hù)出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時(shí)由護(hù)士陪同入廁或暫時(shí)改為在床上排泄士陪同入廁或暫時(shí)改為在床上排泄F重癥患者應(yīng)多巡視，并用床欄加以保護(hù)重癥患者應(yīng)多巡視，并用床欄加以保護(hù)生活護(hù)理生活護(hù)理F限制活動(dòng)期間，協(xié)助患者完成個(gè)人日常限制活動(dòng)期間，協(xié)助患者完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清生活活動(dòng)，如進(jìn)食