三叉神經(jīng)痛1課件

1、三叉神經(jīng)痛1Surgical Treatment of Trigeminal neuralgiaDepartment of NeurosurgeryBeijing Tiantan hospital第一頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1概述(i sh) 特征：三叉神經(jīng)(snch-shnjng)分部區(qū)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的突發(fā)的短暫的劇烈疼痛。 流行病學(xué)：主要見于中老年人，發(fā)病高峰在5070歲，有隨著年齡增加而發(fā)病率增加的趨勢。年發(fā)病率男性約為3.4/10萬，女性約為5.9/10萬，略多于男性。 分類：原發(fā)性和繼發(fā)性，后者多由于CPA區(qū)腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎、血管畸形、動脈瘤、多發(fā)性硬化等癥引起。第二頁，共四十頁。三叉神

2、經(jīng)痛1周圍(zhuwi)病原學(xué)說 從三叉神經(jīng)末梢(shn jn m sho)到腦干核團的任何部位病變都可能引起本病。 Cushing（1920）于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤的機械性壓迫可引起三叉神經(jīng)痛。 Jennetta（1966）提出在三叉神經(jīng)的腦橋入口處90以上有異行扭曲的血管壓迫在三叉神經(jīng)后根上，導(dǎo)致神經(jīng)根局部脫髓鞘變化。 Gardner認為脫髓鞘局部的相鄰纖維之間產(chǎn)生短路，輕微的觸覺刺激可通過此“短路”傳入中樞，而中樞傳出的沖動經(jīng)此“短路”轉(zhuǎn)變成傳入沖動，如此疊加，達到閾值以上強度，產(chǎn)生癥狀。第三頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1中樞(zhngsh)病原學(xué)說 三叉神經(jīng)痛與局灶性癲癇有很多類似點。 有一些現(xiàn)

3、象由周圍病原學(xué)說無法解釋如尸檢發(fā)現(xiàn)很多正常人存在著神經(jīng)和血管的接觸(jich)、某些三叉神經(jīng)痛的患者沒有血管壓迫等。 三叉神經(jīng)痛可能是一種感覺性癲癇發(fā)作。三叉神經(jīng)痛的發(fā)作具有觸發(fā)點、突然發(fā)作、持續(xù)時間短、抗癲癇藥物有效支持這一觀點。 該學(xué)說無法解釋絕大多數(shù)病例為單側(cè)，疼痛長期局限于某一二支范圍內(nèi)無發(fā)展，腦干病變不產(chǎn)生三叉神經(jīng)痛等現(xiàn)象。第四頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1臨床表現(xiàn) 疼痛的特性： 先兆：發(fā)作前多無先兆，疼痛驟然來臨由驟然停止，發(fā)作間期無疼痛感。 性質(zhì)：為電擊樣、閃電樣、刀割樣；疼痛發(fā)作嚴重時，面部可扭曲或凝固。 持續(xù)時間：每次發(fā)作一般不超過2分鐘，但發(fā)作后患者可有面部殘留鈍痛或燒灼感。

4、頻率(pnl)：早期發(fā)作較少，可數(shù)日一次，以后多逐漸加重，甚至數(shù)分鐘一次。病程可周期性發(fā)作，周期數(shù)周至數(shù)月。 痛性抽搐：面部肌肉的反射性抽搐，口角牽向一側(cè)。 伴發(fā)癥狀：面部潮紅，皮膚溫度增高，結(jié)膜充血、流淚、唾液分泌增多、鼻粘膜充血、流涕。第五頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1臨床表現(xiàn) 觸發(fā)點及誘發(fā) 又稱扳機點（trigger point），常位于病側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)的某處，如上下唇、鼻翼、口角、門犬齒、上腭、頰粘膜等部位。 下頜支疼痛多因下頜動作（咀嚼、說話、哈欠）引起，直接刺激皮膚觸發(fā)點誘發(fā)疼痛少見。 上頜支則多有刺激扳機點引起（上唇外1/3、上門齒、頰部、眼球內(nèi)側(cè)），洗臉、刷牙、剃須、擤鼻涕均可引

5、起。 疼痛部位： 側(cè)別：多限于一側(cè)，右側(cè)略多，4的患者(hunzh)有雙側(cè)疼痛，多見于多發(fā)性硬化的患者(hunzh)。 支別：最常見第2、3支同時受累，其次為單純第2、3支受累，眼支最少見。第六頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1鑒別(jinbi)診斷 舌咽神經(jīng)痛 部位：一側(cè)舌根、軟腭、扁桃體、咽、耳道深部。 蝶腭神經(jīng)痛（Sluder神經(jīng)痛） 疼痛自鼻根開始，主要分布于下半面部，產(chǎn)生眼球、鼻、上齒、顴、腭、咽部不適，還可向頸、肩和上肢擴展，無觸發(fā)點。 三叉神經(jīng)炎 可因感冒、鄰近組織炎癥、糖尿病、中毒等引起。疼痛為持續(xù)性，有時伴有運動支功能障礙。 不典型面痛 部位難以準(zhǔn)確確定，性質(zhì)為“麻木痛”、“燒灼痛”

6、、“蟻走感”，常超出三叉神經(jīng)分布范圍，不會因輕微碰觸激發(fā)疼痛。疼痛多為持續(xù)性，程度可有起伏(qf)，但很少有間歇期。多見于年齡較輕的女性。 其他：牙痛，皰疹后神經(jīng)痛，繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛第七頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1三叉神經(jīng)(snch-shnjng)的應(yīng)用解剖 與三叉神經(jīng)有關(guān)的腦干核團： 三叉神經(jīng)脊束核：接受三叉神經(jīng)的軀體感覺纖維，與頭面部痛覺和溫度覺有關(guān)。 三叉神經(jīng)腦橋核：接受三叉神經(jīng)的軀體感覺纖維，與頭面部的觸壓覺有關(guān)。 三叉神經(jīng)運動核：發(fā)出(fch)的纖維組成 三叉神經(jīng)運動根，支配咀嚼肌。 三叉神經(jīng)中腦核：與咀嚼肌、面肌核眼外肌的本體感覺有關(guān)。第八頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1三叉神經(jīng)(snch

7、-shnjng)的顱內(nèi)段解剖 走行：從橋腦基底與腦橋臂之間發(fā)出(fch)，斜向上方走行至巖尖，為硬膜形成的Meckel腔所包繞，由此進入中顱窩，此處巖骨表面形成三叉神經(jīng)壓跡。 分支的位置關(guān)系：感覺根中第三支位于下外側(cè)，第一支位于上內(nèi)側(cè)，而第二支位于二者之間，三支間有諸多吻合。運動根位于第一支的內(nèi)上側(cè)。 三叉神經(jīng)感覺根的剖面呈橢圓形，橢圓長軸與身體長軸的夾角為1080 ，多為4050之間。 三叉神經(jīng)入橋腦處有大約15支小的神經(jīng)根（motor或abberant sensory rootlets），有時術(shù)中不易辨認清楚感覺和運動根，感覺根按照三支的位置關(guān)系進入三叉神經(jīng)的三支。 很多時候，小腦形成的局

8、部唇樣突起會影響三叉神經(jīng)入腦干連接處（root entry zone，REZ）的顯露。第九頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1乙狀竇后入路顯示(xinsh)后顱窩的上、中、下血管神經(jīng)復(fù)合體（Neurovascular complex）第十頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1第十一頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1第十二頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1第十三頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1三叉神經(jīng)(snch-shnjng)的分支 眼神經(jīng) 含有軀體傳入纖維，經(jīng)海綿竇外側(cè)壁，位于伴行的動眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)下方，至眶上裂附近分為(fn wi)三支經(jīng)眶上裂入眶。 淚腺神經(jīng)：分布于淚腺、上瞼和外眥的皮膚。 額神經(jīng)：約在眶中部分為滑車上神經(jīng)和眶上神

9、經(jīng)，分布于額頂、上瞼、內(nèi)眥和鼻背的皮膚。 鼻睫神經(jīng)：發(fā)出滑車下神經(jīng)、篩前神經(jīng)、篩后神經(jīng)、睫狀長神經(jīng)等，分布于眼球、蝶竇、篩竇、下瞼、淚囊、鼻腔粘膜和鼻背皮膚。第十四頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1三叉神經(jīng)(snch-shnjng)的分支 上頜神經(jīng) 含有軀體傳入纖維，行經(jīng)海綿竇外側(cè)壁，沿其下部經(jīng)圓孔出顱，進入翼腭窩上部，繼續(xù)前行經(jīng)眶下裂入眶，延續(xù)為眶下神經(jīng)。 眶下神經(jīng)：經(jīng)眶下溝、眶下管出眶，分布于下瞼、鼻翼、上唇的皮膚和粘膜。 顴神經(jīng)：在翼腭窩內(nèi)分出，分布于顴、顳的皮膚。 上牙槽神經(jīng)：分為上牙槽前、中、后三支，分布于上頜牙齒(ych)、牙齦和上頜竇粘膜。 翼腭神經(jīng)：分布于腭、鼻腔粘膜及腭扁桃體。第十五

10、頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1三叉神經(jīng)(snch-shnjng)的分支 下頜神經(jīng) 自卵圓孔出顱，在翼外肌深面分為前、后兩干，前干細小，發(fā)出肌支分布于咀嚼肌、鼓膜張肌、腭帆張肌，還發(fā)出頰神經(jīng)，后干粗大，分布于硬腦膜、下頜牙及牙齦、舌前2/3及口腔(kuqing)底的粘膜、耳顳區(qū)和口裂以下的皮膚外，還發(fā)出分支支配下頜舌骨肌和二腹肌前腹。 耳顳神經(jīng)：分布于顳區(qū)皮膚，并有分支至腮腺，舌咽神經(jīng)分支加入。 頰神經(jīng)：分布于頰部皮膚及口腔側(cè)壁粘膜。 舌神經(jīng)：分布于口腔底及舌前2/3粘膜，鼓索分支加入。 下牙槽神經(jīng)：分布于下頜牙及牙齦，終支經(jīng)頦孔傳出，稱頦神經(jīng)，分布于頦部和下唇的皮膚和粘膜。其運動纖維支配舌骨肌和二

11、腹肌前腹。 咀嚼肌神經(jīng)：包括咬肌神經(jīng)、顳深神經(jīng)、翼內(nèi)肌神經(jīng)和翼外肌神經(jīng)，分別支配四塊咀嚼肌。第十六頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1第十七頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1第十八頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1第十九頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1三叉神經(jīng)痛的治療(zhlio) 藥物治療：為治療三叉神經(jīng)痛的首選方法，應(yīng)用抗癲癇藥物，最常見卡馬西平、苯妥英鈉等。 外科治療：包括封閉治療、射頻(sh pn)熱凝治療、立體定向放射外科治療、手術(shù)治療等方法。第二十頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1三叉神經(jīng)痛的外科治療(zhlio)分類（按三叉神經(jīng)傳導(dǎo)通路的不同部位）針對周圍神經(jīng)局麻藥封閉，藥物封閉，三叉神經(jīng)切斷術(shù)針對三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)經(jīng)

12、皮穿刺射頻熱凝術(shù)、甘油注射半月神經(jīng)節(jié)毀損、三叉神經(jīng)節(jié)球囊加壓術(shù)針對后根三叉神經(jīng)根部分切斷術(shù)針對入腦干段三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)、放射外科治療針對三叉神經(jīng)中樞三叉神經(jīng)脊束切斷第二十一頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1封閉(fngb)治療 理論基礎(chǔ)：將對神經(jīng)纖維具有破壞作用的藥物直接注射到三叉神經(jīng)的分支或半月神經(jīng)節(jié)，選用的藥物過去用無水乙醇，目前多采用甘油。 適應(yīng)癥：藥物治療無效或有不良反應(yīng)，且拒絕手術(shù)或因身體條件不允許手術(shù)者。 方法： 周圍支封閉：針對眶下身經(jīng)、眶上神經(jīng)、頦神經(jīng)、下頜神經(jīng)等。 三叉神經(jīng)半月節(jié)封閉：須在X線監(jiān)視下進行。 效果(xiogu)：周圍支封閉容易完成，但有效期一般為16個月；半月節(jié)封閉

13、療效持久，但注射技術(shù)困難。文獻報道：有效率術(shù)后90，隨訪1.52年6769。第二十二頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1經(jīng)皮半月(bn yu)節(jié)后射頻電凝療法（Percutaneous retrogasserian radiofrequency therapy） 理論基礎(chǔ)：三叉神經(jīng)中傳導(dǎo)痛覺的纖維為無髓鞘的A和C纖維，可在7075發(fā)生變性，而傳導(dǎo)觸覺的A和A纖維不受影響。 適應(yīng)癥：同封閉手術(shù)。 方法：在X線或CT引導(dǎo)下，將射頻針經(jīng)皮插入(ch r)三叉神經(jīng)節(jié)，加熱至6570 ，持續(xù)1分鐘。 效果：近期效果立即緩解率96100，遠期療效也比較滿意。 Kanpolat：1600例患者125年隨訪，早期97.

14、67完全緩解，經(jīng)過1次治療的患者隨訪5年57.7完全緩解，10年52.3疼痛消失。多次治療后疼痛緩解率達94.2%，隨訪20年一次治療的患者41疼痛消失，半年后復(fù)發(fā)率7.7%，晚期復(fù)發(fā)率17.4%。 Scrivani：2150例隨訪6個月，優(yōu)良率92，遠期優(yōu)良率83，疼痛復(fù)發(fā)率27，其中11需要再次手術(shù)，16僅用藥物治療。第二十三頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1三叉神經(jīng)(snch-shnjng)微血管減壓術(shù)（Microvascular decompression，MVD） 理論基礎(chǔ) 三叉神經(jīng)痛是由于感覺根進入腦干段受到搏動性壓迫所致。REZ區(qū)對搏動性和交叉性血管壓迫特別敏感，而該段以外的周圍神經(jīng)因有

15、神經(jīng)膜細胞包裹而不易發(fā)生微血管壓迫性疼痛。老年人由于動脈硬化導(dǎo)致動脈移位(y wi)或延長，血管壓迫REZ區(qū)，此區(qū)為三叉神經(jīng)的Schwann細胞在腦干處的終止，在中樞和周圍髓鞘之間形成0.51cm的無髓鞘袋，僅被少突膠質(zhì)細胞纏繞。微血管的壓迫使REZ的神經(jīng)纖維之間形成偽突觸，導(dǎo)致傳導(dǎo)短路。 適應(yīng)癥 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛經(jīng)其他方法治療無效或復(fù)發(fā)者。第二十四頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1第二十五頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1MVD手術(shù)(shush)步驟 患者側(cè)臥位，外耳道水平做長約56cm的橫切口，分離枕部肌肉，牽開器撐開。暴露顱骨的范圍向上(xingshng)至橫竇以上，向外至乙狀竇以外。 露骨鉆孔，骨窗形

16、成，33cm大小以內(nèi)；硬膜以乙狀竇側(cè)為基底，弧形切開。 腦板牽開小腦上外側(cè)，CPA池充分放液。沿小腦外側(cè)向深方探查，銳性分離蛛網(wǎng)膜，小心保護面聽神經(jīng)，巖靜脈盡量保留。調(diào)整顯微鏡深度，銳性分離蛛網(wǎng)膜，清晰暴露三叉神經(jīng)REZ及其周圍血管，小心辨認責(zé)任血管（offending vessels），多為動脈，最常見SCA，其次為AICA，有時為基底動脈，甚至PICA；偶為靜脈壓迫，靜脈最常見為巖靜脈分支。 充分松解神經(jīng)與血管間的蛛網(wǎng)膜，適當(dāng)大小的Teflon棉墊于二者之間。如果沒有明確的offending vessel，則需要做三叉神經(jīng)后根部分切斷術(shù)，切斷的范圍根據(jù)患者癥狀，但第一支不能切斷。第二十六頁

17、，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1 手術(shù)(shush)方法A.體位B.手術(shù)切口及骨窗C.術(shù)中所見第二十七頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1第二十八頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1第二十九頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1第三十頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1第三十一頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1第三十二頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1MVD手術(shù)(shush)療效 近期療效 早期手術(shù)效果在患者麻醉清醒(qngxng)后面部疼痛即消失，多數(shù)報道近期有效率為8295。 約有40%的患者在術(shù)后幾周內(nèi)仍有不同程度的疼痛，在28周內(nèi)緩解。 遠期療效Baker：1185例患者，平均隨訪6.2年，其中5年隨訪率91，6年隨訪率87。單側(cè)手術(shù)1166例，雙側(cè)

18、19例。術(shù)后82完全緩解，16部分緩解，2無效。一年后75疼痛完全消失，9部分緩解。術(shù)后10年完全緩解70，4偶有疼痛但不需服藥。 Theodosopoulos：420例患者，術(shù)后87完全緩解，總有效率98。平均隨訪4.7年，93明顯改善，72完全消失。術(shù)后復(fù)發(fā)在320之間，術(shù)后復(fù)發(fā)多發(fā)生在手術(shù)后頭12年內(nèi)，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率在2以下，術(shù)后10年復(fù)發(fā)率在1以下，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)仍可達到85的優(yōu)良率。第三十三頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1MVD術(shù)后遠期療效(lioxio)的影響因素 手術(shù)后疼痛是否立即緩解，如術(shù)后2周疼痛無完全緩解，則預(yù)示近期內(nèi)疼痛容易復(fù)發(fā)。 三叉神經(jīng)REZ有動脈壓迫者不易復(fù)發(fā)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)

19、有動脈壓迫或壓迫血管為靜脈者，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。 病史在7年以下(yxi)的患者手術(shù)療效好，大于7年者容易復(fù)發(fā)。 女性容易復(fù)發(fā)。 多分支受累比單個受累效果差，但與側(cè)別無關(guān)。 既往三叉神經(jīng)手術(shù)史也是遠期療效的影響因素，以往曾行三叉神經(jīng)射頻熱凝治療、三叉神經(jīng)根切斷術(shù)或伴有感覺障礙者效果差。第三十四頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1MVD術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)(f f)的原因 術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管或減壓不充分。 乙狀竇栓塞，靜脈回流(hu li)受阻，造成新的靜脈壓迫。 三叉神經(jīng)REZ處蛛網(wǎng)膜粘連或術(shù)后形成新的粘連。 隔離物（interpositor）放置位置不當(dāng)或移位。第三十五頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1MVD術(shù)后合并癥 包括小腦(xiono)挫傷及血腫、面癱、聽力下降、腦脊液漏、面部感覺障礙、角膜反射減弱、角膜潰瘍、口腔粘膜潰瘍等。第三十六頁，共四十頁。三叉神經(jīng)痛1立體(lt)定向放射外科治療（刀） 適應(yīng)癥 同封閉及射頻治療。 方法 同一般刀手術(shù)，選擇的靶點位置主要位于三叉神經(jīng)根入腦橋處，也有選擇雙靶點同時包含三叉神經(jīng)半月節(jié)。 效果 McNat