上消化道出血--劉茗課件

1、上消化道出血-劉茗廊坊市人民廊坊市人民(rnmn)醫(yī)院消化內(nèi)科醫(yī)院消化內(nèi)科 劉劉 茗茗第一頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗定定 義義臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病病 因因診斷診斷(zhndun)要點要點治療治療(zhlio)要點要點第二頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗上消化道出血上消化道出血(ch xi)下消化道出血下消化道出血(ch xi)第三頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗 上消化道出血上消化道出血 系指屈氏韌帶以上的消化道系指屈氏韌帶以上的消化道 出血，常表現(xiàn)為嘔血出血，常表現(xiàn)為嘔血(u xu)和便血。和便血。 上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)胃胃肝膽肝膽(gndn)(gn

2、dn)胰腺胰腺食管食管十二指腸十二指腸第四頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗下消化道出血下消化道出血(ch xi)下消化道出血下消化道出血(ch xi)常表現(xiàn)常表現(xiàn)(bioxin)為便血為便血小腸小腸結(jié)腸結(jié)腸直腸直腸肛管肛管第五頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗上消化道大量上消化道大量(dling)出血出血出血出血(ch xi)部位：部位：Treitz 韌帶以上的消化道：韌帶以上的消化道：食管食管(shgun)、胃、十二指腸、胰膽、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變胃空腸吻合術(shù)后空腸病變大量出血：短期內(nèi)超過大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或或循環(huán)血量的循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：嘔血、

3、黑糞、臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞、急性失血性周圍循環(huán)衰竭急性失血性周圍循環(huán)衰竭。第六頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗 一、病一、病 因因 （EtiologyEtiology）第七頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗 （一）上胃腸道疾?。ㄒ唬┥衔改c道疾病(jbng)1、食管疾病和損傷、食管疾病和損傷(snshng) 2、胃、十二指腸疾病、胃、十二指腸疾病 （二）門靜脈高壓（二）門靜脈高壓(goy)致食管胃底靜脈曲張破裂致食管胃底靜脈曲張破裂（三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ㄈ┥舷类徑鞴倩蚪M織的疾?。ㄋ模┤硇约膊。ㄋ模┤硇约膊〉诎隧?，共七十五頁。上消化道出血-劉茗 食管食管(shgun)潰

4、潰瘍瘍食管炎食管炎（一）上胃腸道疾?。ㄒ唬┥衔改c道疾病(jbng)第九頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗食管癌食管癌食管食管(shgun)異物損傷異物損傷第十頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗胃角潰瘍胃角潰瘍(kuyng)胃體潰瘍胃體潰瘍(kuyng)射射血血第十一頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍(kuyng)出出血血第十二頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗十二指腸十二指腸(sh rzhchng)球部球部潰瘍潰瘍十二指腸十二指腸(sh rzhchng)球球 部對吻潰瘍部對吻潰瘍第十三頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗十二指腸十二指腸(sh rzhchng)降部

5、潰瘍出血降部潰瘍出血第十四頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗胃癌胃癌(wi i)第十五頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗胃息肉胃息肉(xru)胃平滑肌瘤胃平滑肌瘤第十六頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗急性急性(jxng)胃粘膜病胃粘膜病變變胃毛細血胃毛細血 管擴張管擴張(kuzhng)癥癥第十七頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗十二指腸十二指腸(sh rzhchng)炎炎鉤蟲病鉤蟲病第十八頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗（二）門靜脈高壓（二）門靜脈高壓(goy)門靜脈高壓門靜脈高壓(goy)食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)破裂破裂門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病肝硬化

6、肝硬化門靜脈阻塞門靜脈阻塞第十九頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗食管食管(shgun)靜脈曲張靜脈曲張第二十頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)第二十一頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗門脈高壓門脈高壓(goy)性胃病性胃病第二十二頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗（三）上消化道鄰近（三）上消化道鄰近(ln jn)器官器官或組織或組織(zzh)的疾病的疾病1、膽道出血、膽道出血(ch xi)2、胰腺疾病、胰腺疾病 3、主動脈瘤破入食管、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入、縱隔腫瘤或膿腫破入食管食管第二十三頁，共七十

7、五頁。上消化道出血-劉茗（四）全身性疾?。ㄋ模┤硇约膊?jbng)1、血液?。喊籽　⒀巡〉?、血液?。喊籽?、血友病等2、尿毒癥尿毒癥3、血管性疾病、血管性疾病(jbng)4、結(jié)締組織、結(jié)締組織(jid-zzh)病病5、應激性潰瘍、應激性潰瘍6、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等急性感染：流行性出血熱、鉤體病等7、抗凝劑過量等、抗凝劑過量等第二十四頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗少見(sho jin)：Mallory-Weiss綜合征、血管病變：血管畸形、血管瘤、遺傳性毛細血管擴張癥和Dieulafory潰瘍、食管裂孔疝等第二十五頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗第二十六頁，共七十五頁。上

8、消化道出血-劉茗第二十七頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗Clinical presentation二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)第二十八頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗 （一）嘔血（一）嘔血(u xu)與黑糞：特征性表現(xiàn)與黑糞：特征性表現(xiàn)一般一般(ybn)為：惡心為：惡心嘔血嘔血黑糞黑糞食管食管(shgun)、胃出血：多為嘔血和黑糞。、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，但如出血量大，速速 度快，度快， 亦可有嘔血亦可有嘔血。第二十九頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗嘔血嘔血

9、(u xu)多呈咖啡色多呈咖啡色血紅素血紅素 正鐵血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油黑糞呈柏油(biyu)樣，粘稠而發(fā)亮樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白血紅蛋白(xuhng dnbi)的鐵的鐵 硫化鐵硫化鐵胃酸胃酸腸內(nèi)硫化物腸內(nèi)硫化物第三十頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗（二）失血性周圍（二）失血性周圍(zhuwi)循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭頭暈、乏力、出汗頭暈、乏力、出汗(ch hn)、心悸、口渴、心悸、口渴、心率心率(xn l)增快、增快、 血壓偏低、暈厥等血壓偏低、暈厥等嚴重時呈休克狀態(tài)：嚴重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、煩躁不安、神志不清、 面色蒼白、面色蒼白、口唇發(fā)口唇發(fā) 紺、呼紺、呼 吸急促、血壓下降、

10、吸急促、血壓下降、脈搏細速、尿量減少等。脈搏細速、尿量減少等。第三十一頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗 （三）發(fā)熱（三）發(fā)熱(f r)：34天：繼續(xù)出血或再出血天：繼續(xù)出血或再出血休克時間過長休克時間過長或原有腎臟病變或原有腎臟病變腎衰竭腎衰竭第三十二頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗（五）血象（五）血象(xuxing)變化變化（1）Hb、RBC（2）網(wǎng)織紅細胞數(shù)）網(wǎng)織紅細胞數(shù)（3）WBC數(shù)數(shù)第三十三頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗估計失血量估計失血量動態(tài)觀察有無活動態(tài)觀察有無活動性出血動性出血判斷治療效果判斷治療效果協(xié)助協(xié)助(xizh)病因診病因診斷斷第三十四頁，共七十五頁。上消化道出血

11、-劉茗2、內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡檢查: 最常用和最可靠最常用和最可靠的方法的方法 可判斷出血可判斷出血(ch xi)的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。 第三十五頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗胃底潰瘍胃底潰瘍(kuyng)出血出血第三十六頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗胃角潰瘍胃角潰瘍(kuyng)出血出血第三十七頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗 3 3、X X線鋇餐線鋇餐(bicn)(bicn)檢查檢查現(xiàn)少用，基本被胃鏡檢查現(xiàn)少用，基本被胃鏡檢查(jinch)所替代。所替代。僅用于：胃鏡檢查僅用于：胃鏡檢查(jinch)有禁忌有禁忌疑病變在降段以下者。疑病變在降段

12、以下者。不愿胃鏡檢查者不愿胃鏡檢查者第三十八頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗 4 4、其他、其他(qt)(qt)檢查檢查 選擇性動脈造影選擇性動脈造影 小腸鏡檢查小腸鏡檢查 吞線試驗吞線試驗 第三十九頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗四、診斷要點四、診斷要點(yodin) 1 1、診斷根據(jù)、診斷根據(jù) （1）嘔血、黑糞）嘔血、黑糞 （2）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) （3）嘔吐物或黑糞隱血試驗強陽性）嘔吐物或黑糞隱血試驗強陽性 （4）Hb、RBC 第四十頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗2、鑒別、鑒別(jinbi)診斷診斷 （1 1）排除消化道出血以外）排除消化道出血以外(y

13、wi)(ywi)的因素的因素鼻、咽喉、口腔鼻、咽喉、口腔(kuqing)出血出血咯血咯血藥物、食物引起的黑糞：如藥物、食物引起的黑糞：如動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。第四十一頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗 （2）上消化道大量出血的早期）上消化道大量出血的早期(zoq)識別識別少數(shù)患者因出血少數(shù)患者因出血(ch xi)速度快，早速度快，早期可無嘔血期可無嘔血(u xu)及黑糞，僅有周圍循及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。環(huán)衰竭表現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。黑糞，有助于早期診斷。第四十二頁，共七十五頁。上消化道出血

14、-劉茗嘔血嘔血 咯血咯血 常見疾病常見疾病 消化性潰瘍、食管胃底消化性潰瘍、食管胃底V曲張、胃黏膜損傷、胃癌曲張、胃黏膜損傷、胃癌等等 肺肺TB、支擴、支氣管、支擴、支氣管肺癌、二間瓣狹窄肺癌、二間瓣狹窄 出血方式、伴出血方式、伴隨癥狀隨癥狀 嘔吐伴惡心、上腹部不適、嘔吐伴惡心、上腹部不適、頭暈、心悸頭暈、心悸 咯血、伴咳嗽、胸悶咯血、伴咳嗽、胸悶等等 出血物性狀出血物性狀 暗紅色、咖啡樣、可伴食暗紅色、咖啡樣、可伴食物物 鮮紅色、伴有氣泡、鮮紅色、伴有氣泡、痰液痰液 PH 酸性酸性 堿性堿性 出血后情況出血后情況 伴黑便伴黑便 有血絲痰有血絲痰 （3）嘔血）嘔血(u xu)與咯血的鑒別與咯血

15、的鑒別第四十三頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗五、治五、治 療療 要要 點點TreatmentTreatment第四十四頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗 一般一般(ybn)急救措施急救措施補充補充(bchng)血容量血容量止止 血血預防預防(yfng)治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥 治療原發(fā)病治療原發(fā)病治治 療療 措措 施施第四十五頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗 （一）一般急救（一）一般急救(jji)措施措施臥床臥床(w chun)休息休息保持保持(boch)呼吸道通暢呼吸道通暢吸氧吸氧活動性出血時暫禁食活動性出血時暫禁食嚴密監(jiān)測：嚴密監(jiān)測：Bp、P、R、尿量、尿量、神志、嘔血與黑糞量、神志、嘔

16、血與黑糞量、Hb、RBC、BUN等。等。第四十六頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗（二）（二） 迅速迅速(xn s)(xn s)補充血容量，糾正休克補充血容量，糾正休克 放在一切治療措施之首。放在一切治療措施之首。 立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。 （生理鹽水、右旋糖酐、血漿代用品）（生理鹽水、右旋糖酐、血漿代用品） 保持保持Hb不低于不低于90100g/L 肝硬化：新鮮血肝硬化：新鮮血 第四十七頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗緊急(jnj)輸血指征 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率(xn l)(xn l)加加快快 失血

17、性休克失血性休克 血紅蛋白血紅蛋白70g/L 70g/L 或血細胞比容或血細胞比容25%1000ml400500ml250300ml/次次5070ml/日日5ml/日日出血量出血量出血量出血量胃內(nèi)積血胃內(nèi)積血出血量出血量出血量出血量第六十六頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗動態(tài)觀察病人的心率和血壓動態(tài)觀察病人的心率和血壓 血容量不足：平臥位改半臥位時，心率增快血容量不足：平臥位改半臥位時，心率增快10次次/分以分以上，血壓下降幅度上，血壓下降幅度151520mmHg、頭暈、出汗甚、頭暈、出汗甚至至(shnzh)暈厥暈厥 微循環(huán)灌注不足微循環(huán)灌注不足 煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢厥冷煩躁不

18、安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢厥冷 血液灌注好轉(zhuǎn)血液灌注好轉(zhuǎn) 皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止病情(bngqng)監(jiān)測周圍周圍(zhuwi)循環(huán)狀況的觀察循環(huán)狀況的觀察第六十七頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗 出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷 下列情況提示繼續(xù)出血或再出血：下列情況提示繼續(xù)出血或再出血： 反復嘔血、黑糞甚至嘔血鮮紅，糞便暗紅，腸鳴音亢進；反復嘔血、黑糞甚至嘔血鮮紅，糞便暗紅，腸鳴音亢進； 2 2. .周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血后未見明顯改善或改善后又周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血后未見明顯改善或改善后又惡化；惡化； 3.RBC3.RBC、HbHb、MCVMCV持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)上升；持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)上升； 4.4.在補液與尿量足夠在補液與尿量足夠(zgu)(zgu)的情況下，的情況下，BUNBUN持續(xù)或再次上升；持續(xù)或再次上升； 5.5.不見脾臟恢復腫大。不見脾臟恢復腫大。 第六十八頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗第六十九頁，共七十五頁。上消化道出血-劉茗三（四）腔氣囊三（四）腔氣囊(qnng)管的應用與護理管的應用與護理（2）插管）插管抽胃液抽胃液(wiy)胃囊內(nèi)注氣胃囊內(nèi)注氣150-200ml（50mmHg)食管食管(shgun)囊內(nèi)囊內(nèi)注氣注氣100ml(40mmHg)管