上消化道出血的處理課件

1、上消化道出血的處理上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)的處理的處理第一頁，共七十一頁。上消化道出血的處理主要(zhyo)內(nèi)容定義定義病因病因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷(zhndun)治療治療第二頁，共七十一頁。上消化道出血的處理定 義 上消化道出血上消化道出血 TreitzTreitz韌帶以上的消化道出現(xiàn)的出韌帶以上的消化道出現(xiàn)的出血，血，主要包括上消化道及其鄰近器主要包括上消化道及其鄰近器官組織以及全身等病變官組織以及全身等病變(bngbin)(bngbin)引起的引起的出血。出血。 大量出血大量出血 一般指在短期內(nèi)失血量一般指在短期內(nèi)失血量超出超出1000ml1000ml或循

2、環(huán)血容量的或循環(huán)血容量的20%20%。主要。主要表現(xiàn)為嘔血和表現(xiàn)為嘔血和/ /或黑糞，常伴有血容量或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。是上消化道出血是上消化道出血(ch xi)而非上消化道病變出血而非上消化道病變出血(ch xi)?!第三頁，共七十一頁。上消化道出血的處理l消化性潰瘍消化性潰瘍 48%48%l 門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病胃病 25%25%l 胃癌胃癌 3%3%l 急性出血糜爛性胃炎急性出血糜爛性胃炎(wi yn)(wi yn) 4%4%l 其他：賁門黏膜撕裂癥其他：賁門

3、黏膜撕裂癥非靜脈曲張非靜脈曲張(jngmi-qzhng)性上消化道出血！性上消化道出血！第四頁，共七十一頁。上消化道出血的處理病病 因因 上消化道疾病上消化道疾病 門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破 裂或門脈高壓性胃病裂或門脈高壓性胃病 上消化道鄰近器官上消化道鄰近器官(qgun)(qgun)或組織疾病或組織疾病 全身性疾病全身性疾病非靜脈曲張非靜脈曲張(jngmi-qzhng)性上消化道出血！性上消化道出血！第五頁，共七十一頁。上消化道出血的處理食管疾病：食管疾?。?反流性食管炎、食管癌、食管反流性食管炎、食管癌、食管潰瘍潰瘍、食管損傷、食管損傷（Mallory

4、-WeissMallory-Weiss綜合征、綜合征、放射及化學(xué)放射及化學(xué)損傷等）、損傷等）、 食管裂孔疝食管裂孔疝 胃、十二指腸疾病：胃、十二指腸疾?。?消化性潰瘍、消化性潰瘍、Zollinger-EllisonZollinger-Ellison綜合征、急性綜合征、急性胃黏膜損害、胃癌胃黏膜損害、胃癌(wi i)(wi i)、 胃血管異常胃血管異常( (血管瘤、動血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動脈破裂靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動脈破裂DieulafoyDieulafoy病病) )、其他腫瘤、其他腫瘤( (平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤淋巴瘤) ) 、十二指腸憩室

5、、十二指腸憩室上消化道疾病(jbng)第六頁，共七十一頁。上消化道出血的處理正常正常食管食管(shgun)胃胃十二十二指腸指腸第七頁，共七十一頁。上消化道出血的處理正常正常(zhngchng)胃粘膜胃粘膜第八頁，共七十一頁。上消化道出血的處理反流性食管炎反流性食管炎期期第九頁，共七十一頁。上消化道出血的處理食管食管(shgun)黏膜剝脫黏膜剝脫癥癥第十頁，共七十一頁。上消化道出血的處理食食管管異異物物魚魚刺刺(y c)第十一頁，共七十一頁。上消化道出血的處理食食管管異異物物棗棗核核(zo h)第十二頁，共七十一頁。上消化道出血的處理食食管管潰潰瘍瘍第十三頁，共七十一頁。上消化道出血的處理食食管

6、管憩憩室室癌癌第十四頁，共七十一頁。上消化道出血的處理食食管管癌癌第十五頁，共七十一頁。上消化道出血的處理Mallory-WeissMallory-Weiss賁門賁門(bnmn)(bnmn)撕裂撕裂癥癥第十六頁，共七十一頁。上消化道出血的處理急性急性(jxng)胃粘膜病變胃粘膜病變第十七頁，共七十一頁。上消化道出血的處理急性急性(jxng)胃粘膜病胃粘膜病變變急急性性胃胃粘粘膜膜病病變變第十八頁，共七十一頁。上消化道出血的處理胃角潰瘍胃角潰瘍(kuyng)第十九頁，共七十一頁。上消化道出血的處理胃角潰瘍胃角潰瘍(kuyng)第二十頁，共七十一頁。上消化道出血的處理胃角潰瘍胃角潰瘍(kuyng)

7、第二十一頁，共七十一頁。上消化道出血的處理胃竇潰瘍胃竇潰瘍(kuyng)并活動性出并活動性出血血第二十二頁，共七十一頁。上消化道出血的處理胃潰瘍并血痂附著胃潰瘍并血痂附著(fzhu)第二十三頁，共七十一頁。上消化道出血的處理DieulafoyDieulafoy病病杜氏病杜氏病第二十四頁，共七十一頁。上消化道出血的處理Dieulafoys disease第二十五頁，共七十一頁。上消化道出血的處理胃胃竇竇癌癌第二十六頁，共七十一頁。上消化道出血的處理胃胃 竇竇 癌癌第二十七頁，共七十一頁。上消化道出血的處理胃體下部胃體下部(xi b)小彎側(cè)癌小彎側(cè)癌第二十八頁，共七十一頁。上消化道出血的處理胃體上

8、部近胃底癌胃體上部近胃底癌第二十九頁，共七十一頁。上消化道出血的處理胃體癌胃體癌第三十頁，共七十一頁。上消化道出血的處理胃底血管瘤胃底血管瘤第三十一頁，共七十一頁。上消化道出血的處理胃胃間間質(zhì)質(zhì)瘤瘤并并頂頂端端出出血血Largersubmucosaltumorscanulcerateatthetopandproduceprofusebleeding第三十二頁，共七十一頁。上消化道出血的處理l門脈高壓引起門脈高壓引起(ynq)(ynq)的食管胃底靜脈曲張破的食管胃底靜脈曲張破裂裂l門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病第三十三頁，共七十一頁。上消化道出血的處理食管食管(shgun)靜脈曲張靜脈曲張第三十四

9、頁，共七十一頁。上消化道出血的處理食管食管(shgun)靜脈曲張靜脈曲張第三十五頁，共七十一頁。上消化道出血的處理食管食管(shgun)靜脈曲張靜脈曲張第三十六頁，共七十一頁。上消化道出血的處理胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)第三十七頁，共七十一頁。上消化道出血的處理胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)第三十八頁，共七十一頁。上消化道出血的處理十二指腸十二指腸(sh rzhchng)潰潰瘍瘍第三十九頁，共七十一頁。上消化道出血的處理十二指腸(sh rzhchng)憩室第四十頁，共七十一頁。上消化道出血的處理十二指腸十二指腸(sh rzhchng)癌癌第四十一頁，

10、共七十一頁。上消化道出血的處理胃腸道鄰近器官或組織的疾病胃腸道鄰近器官或組織的疾病 膽道出血膽道出血 胰腺疾病累及胰腺疾病累及(lij)(lij)十二指腸十二指腸 動脈瘤破入食管、胃或十二指腸動脈瘤破入食管、胃或十二指腸 縱隔腫瘤或膿腫破入食管縱隔腫瘤或膿腫破入食管第四十二頁，共七十一頁。上消化道出血的處理 血管性疾?。哼^敏性紫癜血管性疾病：過敏性紫癜(z din)(z din)，遺傳性出血，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等性毛細(xì)血管擴(kuò)張等 血液?。貉巡?、白血病、凝血障礙等血液?。貉巡?、白血病、凝血障礙等 尿毒癥尿毒癥 結(jié)締組織病結(jié)締組織病 急性感染：流行性出血熱，鉤體病等急性感染：流行性出血熱

11、，鉤體病等 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷全身性疾病全身性疾病(jbng)第四十三頁，共七十一頁。上消化道出血的處理第四十四頁，共七十一頁。上消化道出血的處理臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞嘔血與黑糞失血性周圍失血性周圍(zhuwi)(zhuwi)循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭貧血和血象變化貧血和血象變化 2 23 3天天發(fā)熱發(fā)熱 3 35 5天天氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 14.314.3第四十五頁，共七十一頁。上消化道出血的處理 每日出血每日出血5 510ml OB(+)10ml OB(+) 50 50100ml 100ml 黑糞黑糞 胃內(nèi)儲積血量在胃內(nèi)儲積血量在250250300ml300ml可引起嘔血可引起嘔血 一次

12、出血量一次出血量400 ml,400 400500ml500ml可出現(xiàn)全身癥狀可出現(xiàn)全身癥狀 短期出血短期出血1000ml1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。表現(xiàn)。出血嚴(yán)重程度的估計出血嚴(yán)重程度的估計(gj)(gj)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷第四十六頁，共七十一頁。上消化道出血的處理上消化道出血上消化道出血(ch xi)病情嚴(yán)重程度分級病情嚴(yán)重程度分級分級分級 血量血量ml ml 血壓血壓(xuy)(xuy) 心率心率 Hb Hb 癥狀癥狀 休克休克指數(shù) 輕度輕度 500 500 基本正?；菊?zhngchng)(zhngchng) 正常正常(zhngc

13、hng)(zhngchng) 無變化無變化 頭昏頭昏 0.50.5 中度中度 5001000 5001000 下降下降 100 70100 100 70100 暈厥暈厥 1.01.0 口渴少尿口渴少尿重度重度 1500 1500 收縮壓收縮壓80 80 120 120 70 70 肢冷肢冷 少尿少尿 1.5 1.5 意識障礙意識障礙第四十七頁，共七十一頁。上消化道出血的處理急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的BlatchfordBlatchford評分評分(png fn)(png fn) 6 6為中高危為中高危 項目項目 檢測結(jié)果檢測結(jié)果 評分評分 收縮壓收縮壓 100109 1 90

14、99 2 90 3 尿素氮尿素氮 6.57.9 1 8.09.9 2 1024.9 3 25 6 Hb 男男 120129 1 100119 2 100 6 女女 100119 1 100 6其他表現(xiàn)其他表現(xiàn) 脈搏脈搏100 1 黑便黑便 1 暈厥暈厥 2 肝臟疾病肝臟疾病 2 心力衰竭心力衰竭 2第四十八頁，共七十一頁。上消化道出血的處理根據(jù)收縮壓變化根據(jù)收縮壓變化(binhu): 1.90100mmHg，失血量約為總量，失血量約為總量1/5； 2.6080 mmHg，失血量約為總量，失血量約為總量1/3； 3. 4050 mmHg，失血量約為總量，失血量約為總量1/2。 根據(jù)根據(jù)Hb、RB

15、C記數(shù)、記數(shù)、Hct： 1. Hb100g/L、RBC記數(shù)記數(shù) 4*1012/L、Hct 0.4 ，失血，失血量約為總量量約為總量1015%； 2. Hb70100g/L、RBC記數(shù)記數(shù)3 4*1012/L、Hct 0.350.4，失失血量約為總量血量約為總量20%； 3. Hb70g/L、RBC記數(shù)記數(shù)3*1012/L、Hct 0. 3，失血量失血量 30%。第四十九頁，共七十一頁。上消化道出血的處理診斷(zhndun) 上消化道大量上消化道大量(dling)(dling)出血診斷的確立出血診斷的確立 出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷判斷 出血是否停止

16、的判斷出血是否停止的判斷 出血的病因診斷出血的病因診斷 預(yù)后估計預(yù)后估計第五十頁，共七十一頁。上消化道出血的處理上消化道大量上消化道大量(dling)(dling)出血診斷的確立出血診斷的確立嘔血、黑糞嘔血、黑糞失血性周圍失血性周圍(zhuwi)(zhuwi)循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗陽性嘔吐物或大便隱血試驗陽性HbHb、RBCRBC、血紅細(xì)胞比容下降、血紅細(xì)胞比容下降第五十一頁，共七十一頁。上消化道出血的處理 注意：注意： （一）排除消化道以外的出血因素排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血 進(jìn)食引起的黑糞進(jìn)食引起的

17、黑糞 （二）判斷（二）判斷(pndun)(pndun)上消化道還是下消化上消化道還是下消化道出血道出血 第五十二頁，共七十一頁。上消化道出血的處理 反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)伴腸鳴音亢進(jìn) 周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后再次出現(xiàn)或暫時穩(wěn)定后再次出現(xiàn) HbHb、RBCRBC、HctHct持續(xù)下降持續(xù)下降, ,網(wǎng)織紅持續(xù)增高網(wǎng)織紅持續(xù)增高 在補(bǔ)液和尿量足夠的情況在補(bǔ)液和尿量足夠的情況(qngkung)(qngkung)下，血尿下，血尿素氮持續(xù)或再次增高素氮持續(xù)或再次增高是否有活動性出血的判

18、斷是否有活動性出血的判斷(pndun)(pndun): :出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷: :第五十三頁，共七十一頁。上消化道出血的處理 臨床與實驗室檢查提供的線索臨床與實驗室檢查提供的線索(xin su)(xin su) 胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情況；出血后況；出血后242448h48h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)進(jìn)行 X X線鋇餐檢查線鋇餐檢查 其他檢查：選擇性動脈造影、其他檢查：選擇性動脈造影、ECTECT、吞線試驗、吞線試驗及小腸鏡檢查及小腸鏡檢查小腸出血、膠囊內(nèi)鏡小腸出血、膠囊內(nèi)鏡出血的病因(bngyn)診斷第五十四頁，共七十一頁。上消化道出血的處

19、理預(yù)后(yhu)不良危險性增高主要因素 高齡患者（高齡患者（ 60 60歲）歲） 嚴(yán)重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、嚴(yán)重伴隨?。ㄐ摹⒎?、肝、腎功能不全、腦血管意外等）腦血管意外等） 本次本次(bn c)(bn c)出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血 特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張?zhí)厥獠∫蚝筒课怀鲅ㄈ缡彻莒o脈曲張破裂出血）破裂出血） 消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動性出血或近期內(nèi)消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動性出血或近期內(nèi)出血征象出血征象第五十五頁，共七十一頁。上消化道出血的處理治治 療療 一般急救措施一般急救措施 積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量 止血措施止血措施: : 藥物止血藥物止血 三腔

20、管壓三腔管壓迫迫(yp)(yp)止血止血 內(nèi)鏡介入內(nèi)鏡介入 血管栓塞血管栓塞 外科治療外科治療第五十六頁，共七十一頁。上消化道出血的處理臥床休息臥床休息保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢吸氧吸氧禁食禁食(jn sh)(jn sh)重癥監(jiān)護(hù)等重癥監(jiān)護(hù)等一般急救(jji)措施第五十七頁，共七十一頁。上消化道出血的處理緊急(jnj)輸血體征 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓(xuy)(xuy)下降、心率下降、心率加快加快 失血性休克失血性休克 血紅蛋白血紅蛋白70g/L 70g/L 或血細(xì)胞比容或血細(xì)胞比容25%25%第五十八頁，共七十一頁。上消化道出血的處理1.生長抑素生長抑素: :2.2.

21、血管血管(xugun)(xugun)加壓素加壓素: :3.3.抑酸劑抑酸劑: :4.4.一般止血藥一般止血藥: :第五十九頁，共七十一頁。上消化道出血的處理 藥物止血藥物止血: : 縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素 擴(kuò)血管藥物：硝酸甘油擴(kuò)血管藥物：硝酸甘油 聯(lián)合用藥：血管加壓素聯(lián)合用藥：血管加壓素+ +硝酸甘油硝酸甘油 氣囊壓迫止血氣囊壓迫止血 內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎 外科外科(wik)(wik)治療治療 介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)食管胃底靜脈曲張破裂(pli)出血的

22、止血措施第六十頁，共七十一頁。上消化道出血的處理食管靜脈曲張食管靜脈曲張(jngmi-qzhng)內(nèi)鏡下套扎內(nèi)鏡下套扎治療治療第六十一頁，共七十一頁。上消化道出血的處理 抑制胃酸分泌藥：抑制胃酸分泌藥：H H2 2受體拮抗劑、質(zhì)子受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑泵抑制劑 內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血微波、注射療法、上止血(zh xu)(zh xu)夾夾 手術(shù)治療手術(shù)治療 介入治療：血管栓塞治療介入治療：血管栓塞治療非靜脈曲張所致上消化道大量出血的止血(zh xu)措施第六十二頁，共七十一頁。上消化道出血的處理內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血(zh xu)鉗止血鉗止血(zh xu)治療治療第六十三頁，共七十一頁。上消化道出血的處理胃體潰瘍胃體潰瘍(kuyng)鈦夾治療鈦夾治療第六十四頁，共七十一頁。上消化道出血的處理鈦夾治療鈦夾治療(zhlio)第六十五頁，共七十一頁。上消化道出血的處理內(nèi)鏡下注射內(nèi)鏡下注射(zhsh)治療示意圖治療示意圖第六十六頁，共七十一頁。上消化道出血的處理內(nèi)鏡下熱探頭內(nèi)鏡下熱