下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥分解課件

1、第一頁(yè)，共三十五頁(yè)。l何謂動(dòng)脈硬化閉塞癥l動(dòng)脈硬化閉塞癥（ Arteriosclerosis obliterans, ASO ）是指動(dòng)脈壁因粥樣硬化引起的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病，以下肢最常見(jiàn)，本病多見(jiàn)于中老年男性，發(fā)病率呈逐漸(zhjin)增高趨勢(shì)。第二頁(yè)，共三十五頁(yè)。l危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素n家族史家族史n年齡（男性年齡（男性4545歲，女性歲，女性5555歲）歲）n吸煙吸煙n肥胖肥胖n運(yùn)動(dòng)少運(yùn)動(dòng)少n生活不規(guī)律生活不規(guī)律(gul)(gul)n過(guò)度緊張（工作、生活壓力大）過(guò)度緊張（工作、生活壓力大）n飲食不健康飲食不健康第三頁(yè)，共三十五頁(yè)。l下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥有何表現(xiàn)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥有何表現(xiàn)l癥狀l臨

2、床癥狀主要取決于肢體(zht)缺血的發(fā)展速度和程度。l初起癥狀是患肢發(fā)涼、麻木、感覺(jué)異常、間歇性跛行等。l發(fā)展后可出現(xiàn)靜息痛及組織壞疽、缺血性神經(jīng)病變、皮膚色澤改變、皮膚附屬器營(yíng)養(yǎng)障礙、廢用性肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等癥狀。l主髂動(dòng)脈閉塞的男性患者常有陽(yáng)萎。l體征l體檢有缺血肢體膚色蒼白、發(fā)花，皮膚皺縮、干燥有鱗屑、趾甲增厚、體毛脫失、肢體肌肉萎縮等。l觸診皮溫涼、厥冷，閉塞部位遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，末梢血管充盈時(shí)間延遲。l嚴(yán)重缺血者肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能喪失、垂足、局部皮膚潰瘍甚至肢體壞疽。第四頁(yè)，共三十五頁(yè)。lCLI患者(hunzh)的一年死亡率20%，近一半病例為救肢需要手術(shù)治療。l未手術(shù)的CL

3、I的病例，6月內(nèi)的截肢率達(dá)到40%l對(duì)于間歇性跛行患者，5年死亡率50；lCLI患者， 5年死亡率70 l80%的患者死于血管事件，l其中60%死于冠脈事件，10%死于卒中l(wèi)如此高的死亡率，主要是心腦血管事件，但卻往往被臨床忽視第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。l評(píng)估疾病的臨床臨床分期與分級(jí)l臨床癥狀(zhngzhung)-(fontaine, Rutherford)l病變特點(diǎn)-(TASC)l評(píng)價(jià)患者的合并癥（伴發(fā)疾?。﹍心、腦、肺等重要臟器功能、伴有糖尿病的情況l判斷患者的生命預(yù)期l綜合評(píng)價(jià)治療風(fēng)險(xiǎn)與獲益l年齡與合并癥（惡性腫瘤、偏癱等）對(duì)治療的影響l了解患者的生活質(zhì)量要求單憑影像檢查不單憑影像檢查不能確

4、定外科能確定外科(wik)治療治療中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 第六頁(yè)，共三十五頁(yè)。髂動(dòng)脈病變的形態(tài)學(xué)分級(jí)：A：（單側(cè)或雙側(cè)）髂總或髂外動(dòng)脈的小于3公分的狹窄性病變B：?jiǎn)喂?jié)段的310公分病變，未涉及股總動(dòng)脈髂總動(dòng)脈和（或）髂外動(dòng)脈總和不超過(guò)5公分的2處病變，病變不累及股總動(dòng)脈單側(cè)髂總動(dòng)脈閉塞一般認(rèn)為，上述2級(jí)是介入(jir)操作的理想情況。C：雙側(cè)髂總動(dòng)脈和（或）髂外動(dòng)脈狹窄長(zhǎng)度在510公分，不涉及股總動(dòng)脈單側(cè)髂外動(dòng)脈閉塞，未累及股總動(dòng)脈單側(cè)，涉及股總動(dòng)脈的髂外動(dòng)脈病變雙側(cè)髂總動(dòng)脈閉塞D：涉及髂總、髂外、股總動(dòng)脈的多節(jié)段病變，通常大于10公分單側(cè)髂總動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈閉塞雙側(cè)髂外動(dòng)脈閉塞涉

5、及主動(dòng)脈和雙側(cè)髂動(dòng)脈的廣泛性病變髂動(dòng)脈病變患者，同時(shí)具有AAA或者其他病變需要主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈手術(shù)治療的第七頁(yè)，共三十五頁(yè)。l下肢動(dòng)脈硬化下肢動(dòng)脈硬化(dngmiynghu)閉塞癥的物理檢查閉塞癥的物理檢查Doppler Doppler 彩超彩超MRA MRA CTA CTA DSADSA第八頁(yè)，共三十五頁(yè)。第九頁(yè)，共三十五頁(yè)。l一般治療：一般治療：控制動(dòng)脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素控制動(dòng)脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素 戒煙；控制高血壓??；降血脂治療；戒煙；控制高血壓?。唤笛委?； 嚴(yán)格控制血糖嚴(yán)格控制血糖(xutng)(xutng)，有效的控制餐后血糖，有效的控制餐后血糖(xutng)(xutng)更是治

6、療更是治療 的關(guān)鍵；的關(guān)鍵； 注意患肢保暖，但切忌給予缺血肢體熱敷或注意患肢保暖，但切忌給予缺血肢體熱敷或 理療，否則將會(huì)加重缺血肢體的壞死；理療，否則將會(huì)加重缺血肢體的壞死； 患肢運(yùn)動(dòng)法和高壓氧治療；患肢運(yùn)動(dòng)法和高壓氧治療； 肥胖、缺氧、維生素肥胖、缺氧、維生素C C 缺乏、精神緊張、情緒缺乏、精神緊張、情緒 激動(dòng)等也是動(dòng)脈硬化的易發(fā)因素，需有效控制。激動(dòng)等也是動(dòng)脈硬化的易發(fā)因素，需有效控制。第十頁(yè)，共三十五頁(yè)。l特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴(kuò)張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴(kuò)張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動(dòng)脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進(jìn)目的是防止自體動(dòng)脈或轉(zhuǎn)

7、流血管血栓形成，促進(jìn)(cjn)(cjn)側(cè)枝循環(huán)的側(cè)枝循環(huán)的形成。形成。 肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時(shí)間長(zhǎng)和副作用小的藥物，同時(shí)可加用催眠藥物鎮(zhèn)痛效果好、作用時(shí)間長(zhǎng)和副作用小的藥物，同時(shí)可加用催眠藥物。第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。l沒(méi)有明顯(mngxin)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重合并癥的患者，均應(yīng)考慮積極的手術(shù)或腔內(nèi)治療l手術(shù)還是腔內(nèi)治療？l主要依據(jù)TASC（病變特點(diǎn)為主要依據(jù)）l病人全身情況、合并癥情況中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管(xugun)外科 第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。lTASC A級(jí)：腔內(nèi)治療lTASC

8、 B級(jí)：傾向于腔內(nèi)治療lTASC C級(jí)：傾向于手術(shù)治療l但要考慮到合并癥，手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和患者的全身情況，如果條件不適合(shh)，也可以進(jìn)行腔內(nèi)治療lTASC D級(jí)：外科手術(shù)治療中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管(xugun)外科 第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。病變分型與方案病變分型與方案(fng n)的選擇（的選擇（A） lA型： l單側(cè)狹窄/=10cml單側(cè)閉塞/=5cm l選擇方案(fng n)：首選血管腔內(nèi)技術(shù) l對(duì)于無(wú)癥狀的A型病變，不建議作預(yù)防性的干預(yù) 。第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。病變分型與方案病變分型與方案(fng n)的選擇（的選擇（B）lB型：l多個(gè)(du )病變（狹窄或閉塞），每個(gè)/=

9、5cml單個(gè)狹窄或閉塞/=15cm，不累及膝下腘動(dòng)脈l單個(gè)或多個(gè)病變，沒(méi)有連續(xù)的脛動(dòng)脈來(lái)提高遠(yuǎn)端旁路的流量l嚴(yán)重鈣化性閉塞15cm，伴或不伴嚴(yán)重鈣化l在兩次腔內(nèi)治療后狹窄或閉塞復(fù)發(fā)仍需要治療 l選擇方案： 優(yōu)先選擇開(kāi)放(kifng)手術(shù)治療 但伴有高危因素時(shí)應(yīng)該先選用腔內(nèi)技術(shù) 同時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn) 第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。病變分型與方案病變分型與方案(fng n)的選擇（的選擇（D）lD型：l慢性的整個(gè)股總動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈閉塞（20cm,可累及腘動(dòng)脈）l慢性的整個(gè)腘動(dòng)脈和三分叉近端閉塞 l選擇(xunz)方案： 首選手術(shù)治療（動(dòng)脈旁路術(shù)） 第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。股淺動(dòng)脈股淺動(dòng)脈(dngmi)、

10、腘動(dòng)脈、腘動(dòng)脈(dngmi)PTAl成功率89% to 95%.l1 年通暢率47% to 71%l5 年通暢率26% to 48%.l主要影響預(yù)后的指標(biāo)(zhbio)：l臨床分期l病變形態(tài)l病變長(zhǎng)度l流出道情況第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。股腘動(dòng)脈(dngmi)支架l支架的一期通暢率l一項(xiàng)非隨機(jī)的列隊(duì)研究：l1年P(guān)通暢率49% to 81%l一項(xiàng)薈萃分析： l3年通暢率63% to 66%.l一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)：l股淺動(dòng)脈段病變，一期行鎳鈦合金自膨支架的中期療效明顯(mngxin)優(yōu)于一期單一行球囊擴(kuò)張l63% VS 37%（P=0.01）。第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管

11、(xugun)外科 第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)。Occlusion of SFA第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管(xugun)外科 第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。下肢下肢(xizh)動(dòng)脈旁路術(shù)動(dòng)脈旁路術(shù)l自體靜脈：l作為腹股溝下動(dòng)脈旁路術(shù)的首選材料；l原位移植與倒置移植通暢率沒(méi)有(mi yu)明顯差別 l自體靜脈不足時(shí)，PTFE在膝上搭橋中，可以接受；通暢率較自體靜脈稍差； l對(duì)于膝下旁路術(shù)，應(yīng)采用復(fù)合材料l如果沒(méi)有合適的靜脈材料，而截肢的可能性很大時(shí)，可以考慮使用人工血管材料作為股脛后動(dòng)脈搭橋的材料，但建議使用如動(dòng)靜脈瘺或靜脈補(bǔ)片等輔助措施第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。第二十四頁(yè)，共三

12、十五頁(yè)。第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。殘余(cny)交通支第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。StentBypass中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管(xugun)外科 第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管(xugun)外科 第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。手術(shù)手術(shù)(shush) VS 介入介入l前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究：l對(duì)263例PTA或血管旁路術(shù)，4年的生存率、通暢(tngchng)率、保肢率，均無(wú)顯著差異l但長(zhǎng)段病變，旁路術(shù)1年通暢率顯著高于PTA（82%.vs.43%)Lancet 2005;366(9501):1925-1934第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)。手術(shù)手術(shù)(shush

13、) VS 介入介入l對(duì)100例股淺動(dòng)脈(dngmi)閉塞隨機(jī)的覆膜支架Viabahn（Gore-Tex）和人工血管搭橋（膝上旁路）的前瞻性研究：l1年的一期通暢率分別為73.5%和74.2%，二期通暢率分別為83.9%和83.7%*J Vasc Surg 2007;45:10-16第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。l不能說(shuō)哪個(gè)好，哪個(gè)不好；l應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人情況、病變特點(diǎn)等綜合考慮l近年來(lái)，腔內(nèi)治療受到越來(lái)越多的關(guān)注(gunzh)l任何考慮到要手術(shù)的病人，都應(yīng)當(dāng)想到可否腔內(nèi)治療；l任何因合并癥不能耐受手術(shù)的病人，都應(yīng)當(dāng)考慮是否可以嘗試腔內(nèi)治療。第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。CLI的外科的外科(wik)治療治療第三十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。第三十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥分解內(nèi)容(nirng)總結(jié)下肢動(dòng)脈硬化