護理文書書寫規(guī)范PPT幻燈片課件

1、護理文書書寫規(guī)范1護理文書發(fā)生糾紛常見的原因 護理行為不規(guī)范、質(zhì)量意識差，護理記錄不及時、不全面，或者漏記，錯記、補記，存在頁面刮痕、污跡，甚至隨意涂改等現(xiàn)象。 護理人員法律意識淡薄、責任心不強，對工作中出現(xiàn)的問題，缺乏用“法”的尺度去衡量，不明確自己的法律責任。特別是在危重患者搶救和夜班期間，病情變化時不能及時應(yīng)答。 對日常的護理行為或與護理有關(guān)的行為可能引發(fā)糾紛認識不足，在診療護理過程中不注意自我保護，存在許多潛在問題。如：（1）對護理記錄、醫(yī)囑、用藥情況、輸液、輸血等做為直接證據(jù)、原始證據(jù)以及在發(fā)生醫(yī)療糾紛時需要封存那些資料等相關(guān)知識較為欠缺；（2）執(zhí)行醫(yī)囑時間與病歷醫(yī)囑單上簽字時間不相

2、符；（3）在非搶救時間執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑；（4）隨意同意患者離院，又未做任何記錄；（5）對有禁忌證的患者應(yīng)注意的事項，護士未明確告知。2 34基本要求 根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標準(試行)的通知和湖南省醫(yī)院護理工作規(guī)范，結(jié)合我院具體情況，特制訂我院護理文件書寫規(guī)范如下: 1.護理文書是醫(yī)療文件中一個重要組成部分，書寫必須客觀、真實、準確、及時、完整，字跡清晰，使用醫(yī)學術(shù)語。護理文書均可采用表格式，以簡化書寫、縮短護士書寫時間，護士每天書寫時間不超過1小時。5基本要求 2.護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、護理記錄（專科單項監(jiān)測記錄）等。 3.歸檔

3、護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單（包括長期和臨時）、手術(shù)清點記錄、護理記錄。根據(jù)科室情況設(shè)定單項監(jiān)測記錄單，如：24小時尿量記錄、血糖記錄、血壓、出入量、血運情況等醫(yī)囑要求的觀察記錄，單項監(jiān)測記錄單為歸檔護理文書管理。6基本要求 4.非歸檔護理文書包括：護士每次執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，經(jīng)護士簽名后，每天清點整理，由科室保存3個月備查。各科室如有需要，可根據(jù)具體情況設(shè)置少量必要的非歸檔護理文書，并報送護理部審批。病室交班志屬于非歸檔護理文書，是值班護士對本病區(qū)患者動態(tài)、需要交代的事宜及患者特殊情況交班的索引，交班志上涉及患者病情變化急危重患者的內(nèi)容應(yīng)在護理記錄單上有較詳細的記錄。7 5

4、.護理文書必須保持整潔，各種記錄單應(yīng)按住院病歷排列順序排列，定位存放，不得撕毀、拆散、涂改或遺失。 6，各科室有護理文書質(zhì)控員，隨時抽查在架病歷的書寫質(zhì)量，每份病例均有終末質(zhì)控。7.根據(jù)醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單屬于患者可復印或復制的資料，需復印或復制上述護理文書時，應(yīng)持本人有效證件到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)8基本要求 8.在架病歷要妥善保管，非本科醫(yī)護人員、病人及家屬不得隨意翻閱病歷?；颊咿D(zhuǎn)科由護理人員持病歷送病人至轉(zhuǎn)入科室，做好病歷交接。 9.患者出院或死亡后，護理文書按出院病歷排列順序整理，交病案室統(tǒng)一保管。10.我院的護理文書表格，只限于本院使用，不得轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓和出售。

5、9三測單護理記錄單醫(yī)囑單執(zhí)行單執(zhí)行單10三測單書寫要求1、三測單為表格式，用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓的和其他情況。如出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，大便次數(shù)、小便次數(shù)、術(shù)后天數(shù)、出入液量、體重、身高、頁碼等，住院期間排在病歷最前面，以便于查閱。2、 繪畫要求清晰，點圓線直，點線分明，大小細粗、顏色深淺一致，卷面清潔。3、按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。11三測單書寫要求一般項目欄書寫的要求：(1) 40C以上體溫欄的內(nèi)容一律用紅色水筆填寫，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、分娩、死亡等，除手術(shù)不寫時間外，其余均應(yīng)寫出相應(yīng)時間，按24小時制要求具體

6、到幾時幾分，該時間用漢字書寫。如：入院零時二十分（2）手術(shù) 手術(shù)當日用紅筆在40C42C相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時間）， 手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7日， 如在7日內(nèi)患者行第二次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作分母，第2次手術(shù)天數(shù)作分子。12三測單書寫要求（3）轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病室填寫，如：轉(zhuǎn)入十八時零六分。（4）外出或拒絕測量三測者，用紅色水筆在40以上體溫欄內(nèi)寫“外出”或“拒絕”。（5）死亡時間:以“死亡時分.應(yīng)與長期醫(yī)囑 時間一致13三測單書寫樣表14三測單樣表脈搏的記錄（1）每小格為2次.（2）脈搏以紅圓點“ ” 表示，相鄰兩次脈搏用紅線相連。（3）體溫與脈搏重疊時，在口溫、腋溫溫

7、度表示符號“ ”、 “”外以紅圈“o ”表示，在肛溫表示符號內(nèi)畫紅點 當體溫遇上脈搏：當體溫遇上脈搏：先劃T符號，再用紅鉛筆在其外劃一圓圈15呼吸記錄 用數(shù)字表示，相鄰兩次上下錯開，先上后下，使用呼吸機患者的呼吸以”A”表示.16底欄提問：上圖是否正確？原因？底欄以藍黑筆記錄阿拉伯數(shù)字，不寫計量單位。呼吸：直接用藍黑鋼筆將R填寫在呼吸欄中：阿拉伯數(shù)字,上下交錯記錄，從上開始17小便記錄小便記錄:已解用“”表示，未解用“0”表示，失禁用“”表示，腎造瘺，膀胱造瘺，導尿等引流出尿液也用“”表示。如需記尿量就填實際尿液數(shù)值。大便記錄大便記錄：失禁、腸瘺用“”表示，人工肛門用“”表示。清潔灌腸清潔灌腸

8、：用“”表示，0E表示清潔灌腸后無大便；1E表示灌腸后大便1次；1，2E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后有2次大便；“E”表示灌腸后大便多次。3次以上，（含3次為多次）。24小時出入水量：第一次記錄不足24小時須標明實際計量時間。18血壓記錄： 三測單上入院及每周記錄血壓一次，記得qd和bid的血壓現(xiàn)在要求不得寫在三測單上。19血壓、體重按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少一次。入院時或住院期間因病情或特殊原一次。入院時或住院期間因病情或特殊原因不能測量體重時，分別用因不能測量體重時，分別用“平車平車”或或“臥床臥床”表示。入院當日有血壓、體重的表示。入

9、院當日有血壓、體重的記錄，如為下肢血壓應(yīng)當注明，記錄，如為下肢血壓應(yīng)當注明，7歲以下兒歲以下兒童不測量血壓。童不測量血壓。20身高 新入院患者入院當日視病情測量身高并記錄，單位：厘米（cm），無法測量者填寫“平車”“輪椅”或“臥床”。（因為現(xiàn)在的三測單并無身高一欄，在最下面的空白欄加上此項并填寫）21藥物過敏欄藥物過敏欄患者如有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物名稱；多種藥物過敏時，可依次填寫。入院后藥物過敏（含皮試陽性）時在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫藥名。22三測單書寫樣表23護理記錄單護理記錄單 24值得思考的幾句話 ！ 護理記錄涉及護士執(zhí)業(yè)安全。“病人住院期間發(fā)生糾紛時，病歷是唯

10、一被法庭接受的文件”！ 護理記錄上的每個字都是責任，每句話都是證據(jù)！ 如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生！25 記錄的重點是護理行為，包括： 1、護理措施 2、病情觀察 3、護患溝通 4、健康指導 5、執(zhí)行醫(yī)囑（但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容書寫）護理記錄的重點26護理記錄單適用范圍及要求： 護理記錄單用于醫(yī)囑下達病危、病重的患者，病情發(fā)生變化，需要進行監(jiān)護的患者的相關(guān)病情記錄?；颊咦o理記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定，病危患者至少每班記錄1次，病重患者至少每日記錄1次，病情發(fā)生變化時應(yīng)隨時記錄。記錄應(yīng)準確、及時、簡潔。27護理記錄單書寫要求v 應(yīng)使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，有特殊要求者除外。v 文字應(yīng)

11、工整，字跡清晰，表述準確，語句通順簡潔，運用醫(yī)學術(shù)語，標點正確。v 書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，用雙橫線畫在錯字上，在畫線錯字上方用同色筆更正注明修改時間并簽全名，應(yīng)保持原記錄清晰可辨。v 不得采用刮、粘、涂等方式掩蓋或去除原來的字跡。v 注意，現(xiàn)在要求不得有一處涂改刮擦，正確方式的涂改也不允許，也就是說，寫錯請重抄，且抄寫必須是簽名人的筆跡，不得一人抄完所有的內(nèi)容。28護理記錄單書寫要求v 進修，實習，試用，未取得護士執(zhí)業(yè)證的護士必須經(jīng)帶 教老師或本科室執(zhí)業(yè)護士審閱并簽全名。v 因搶救危重患者，未能及時書寫記錄時，當班護士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。v 日期用公歷年，時間用北京時間、

12、24小時制記錄。 v 書寫中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。v 為了保持醫(yī)療護理記錄的一致性，負責護士與主管醫(yī)師多溝通和交流。29 護理記錄以護理單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。30楣欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼。（科室統(tǒng)一寫心內(nèi)科，床號統(tǒng)一寫*床，年齡統(tǒng)一寫*歲）日期記錄為“月日”，時間具體到分鐘。31體溫 如中樞性發(fā)熱、癌性發(fā)熱等特殊患者，如持續(xù)高燒，在重護單上說明，并每小時測量一次。 降溫處理

13、措施：有醫(yī)囑體現(xiàn)的不寫重護單；無醫(yī)囑體現(xiàn)的寫重護單，例如：“發(fā)熱，告知醫(yī)生，囑其多飲水32血壓血壓 血壓異常者，醫(yī)囑上有處理，護理記錄單只需分鐘復測一次：醫(yī)囑上無處理，需半小時復測一次；并要求寫護理記錄，如“血壓高，告知醫(yī)生” 33血氧飽和度血氧飽和度 患者血氧飽和度突然下降，報告醫(yī)生，處理，寫記錄；如果血氧飽和度持續(xù)低，并報告醫(yī)生（如呼吸內(nèi)科慢阻肺患者） 34神志神志 護士觀察到神志有變化時，應(yīng)及時與管床醫(yī)生溝通，如出現(xiàn)醫(yī)護判斷無法達成一致的，及時上報科主任、護士長，如有疑惑由護士長上報護理部。意識：根據(jù)患者意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。如患者使用鎮(zhèn)靜劑

14、無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。 使用鎮(zhèn)靜藥物時需寫鎮(zhèn)靜狀態(tài)瞳孔反射應(yīng)“遲鈍”！35瞳孔瞳孔瞳孔：觀察大小和對光反射。記錄以患者解剖學位置的方向為準，大小用數(shù)字記錄，單位為mm，記錄于瞳孔標識的正下方。對光反射存在用“+”，對光反射遲鈍用“”，對光反射消失用“-”表示，記錄于瞳孔標識的正上方。兩側(cè)瞳孔等大時，在瞳孔標識之間用“=”表示，大小可只寫一個數(shù)字于等號的下方，不需寫兩個了；兩側(cè)瞳孔不等大時，在瞳孔標識之間用“”或“”表示，如“”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除以“”表示。36出入量出入量 入量：單位為“毫升（mL）”，入量項目包括：使用靜脈輸注的藥物、口

15、服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。因故停止或更換液體時，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如“-100”），并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。 1.入量1ml的不需寫入 2.藥物需寫明劑型，如呋塞米注射液可寫成呋塞米注 3.尼可剎米靜滴組不需寫靜滴 護理記錄不能寫商品名及英文簡稱，如西地蘭組，0.9%NS37出入量出入量入量；記入量時，不用寫具體藥名，寫主要藥名組，不能寫商品名，如“GS500ml+VitC2.0+VitB6 0.1寫成組丟棄的液體需在重護單說明原因，如“醫(yī)生停囑；更換藥物等“。余液登記提問？24h總結(jié)：如有藥物未滴完，需在總結(jié)時減出，后加入第二天的入量內(nèi)38

16、出量單位為單位為“毫升（毫升（mLmL）。出量項目）。出量項目包括：小便、大便、嘔吐物、引流包括：小便、大便、嘔吐物、引流物等，需要時寫明顏色、性狀。大物等，需要時寫明顏色、性狀。大便的單位為便的單位為“g”,g”,水樣大便或便血水樣大便或便血時單位用時單位用“mL”mL”。汗液屬于隱性失水，不需算入量，除大汗淋漓，需在護理記錄上注明，浸濕襯衣、襯褲為1000ml39皮膚皮膚有破潰的，在病情欄內(nèi)寫明部位、面積、深度、處理措施。帶入壓瘡患者第一周天評估、記錄一次，以后每周一次，有變化及時評估；使用壓瘡貼患者按說明書要求更換并評估記錄。高危壓瘡病人填寫高危預警表報護理部病危護記每班體現(xiàn)皮膚狀況，有

17、如下選項 完整、壓紅、壓瘡、破潰（只針對外傷）、水腫，然后在觀察欄內(nèi)詳細說明。40管道管道在重護單管道護理欄內(nèi)寫具體管道管道名稱，后兩空白欄處分別添加管道情況和引流量。無異常用“”表示，有異常用“表示：異常包括管道通暢情況異常，引流液的顏色、性質(zhì)、量的異常，如導尿管“”在病情欄寫明“尿液鮮紅色，報告醫(yī)生，暫未處理，繼續(xù)觀察?！?1管道管道 病危患者每班記錄，病重患者每天記錄；非病危病重病人有重護單的，每天記錄一次，無重護單的，則不需記錄，病情變化時隨時記錄。 由護士置管的導管，首次記錄要求描述具體刻度，“胃管，深靜脈置管42病情觀察病情觀察 1、非危、重患者，無重護單，患者發(fā)生不適，醫(yī)囑單上有

18、處理措施體現(xiàn)的，可以不寫記錄，如“患者惡心嘔吐，予胃復安肌注”，不需寫重護單 。（最好是寫）如未做處理，需在重護單 記錄“患者惡心嘔吐，報告醫(yī)生，暫未處理，繼續(xù)觀察”。43病情觀察病情觀察 2、患者發(fā)生嚴重病情變化或生命體征不穩(wěn)定，不管醫(yī)囑單上有無處理措施體現(xiàn)，均要寫重護單。 3、測量生命體征只需在項目欄內(nèi)記錄，病情欄內(nèi)不需做說明。44特殊檢查特殊檢查 非危、重病人做特殊檢查（包括侵入性檢查）均不寫記錄；病危、病重患者要寫簡單記錄，如“16：00”外出行胃鏡檢查；“17：00安返病房”。45長期醫(yī)囑單 46 長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的按時間反復執(zhí)行的書面醫(yī)囑。 長期醫(yī)囑有效時間一般在

19、24小時以上，如果未停止，則一直有效。 其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)師和護士簽名。 47長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止，處理該類醫(yī)囑護士應(yīng)簽名。長期醫(yī)囑超過兩頁，需重整。提問：長囑上護士該怎樣簽名？48臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單49 臨時醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的，有效時間在24小時之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。 有的醫(yī)囑需要立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時間，如手術(shù)、檢查、線片等。50醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。“護士簽名欄”由處理醫(yī)囑的護士簽名，以對處理醫(yī)囑的正確性負責。輸血需要兩

20、個核對后方可執(zhí)行，核對人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。51 醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。 今晚、明晨禁食等醫(yī)囑由負責護士通知患者簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。 要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。52 臨時備用的“S.O.S”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12小時內(nèi)未使用，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。 各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標示符號標示。陽性為（+）陰性（-）53 因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用

21、紅墨水筆標明“未執(zhí)行”，并用藍墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護理記錄單內(nèi)注明54執(zhí)行卡和告知單血糖執(zhí)行卡胰島素執(zhí)行卡輸液肌注單翻身卡鼻飼卡 入院告知書 外出勸阻告知書 約束帶知情同意書 防跌倒壓瘡告知書 壓瘡評估單 高危預警傳報表55最新規(guī)定，需記?。?1、嚴禁涂改，重抄由原來人重抄。切記不要寫錯 2、非搶救時間嚴禁執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 3、病人自動離院，需第一時間了解其動向，越時電話聯(lián)系，不管是什么時候。 4、執(zhí)行醫(yī)囑的時間與護理記錄單上的記錄時間需一致。 5、使用呼吸機的三測單上體現(xiàn)“A” 6、體溫頻次：56最新規(guī)定，需記住！A、新入院患者，一日四次，在不燒的情況下，連測三天.（滿四

22、次才算一天）B、體溫超過37.5者，測體溫一日四次，連測三天，連測三天正常后，恢復一日一次。C、發(fā)熱39.0或以上者測體溫一日六次（每4小時一次），體溫正常三天后，恢復一日一次。D、大中手術(shù)前1天，測體溫一日兩次，大手術(shù)后測體溫4次每天，中手術(shù)后測體溫2次每天，連測7天，無異常，改為一次每天。E、病危測體溫一日六次。病重患者測體溫一日三次。57最新規(guī)定，需記住！ 7、絕對臥床患者要體現(xiàn)臥位，建立翻身卡于床旁，每兩小時登記一次，與病情相符； 9、當病人依從性差的時候，要及時告知并簽名，可直接這樣寫“.，告知無效，簽字為證*”寫在護理記錄單上。 10、輸血：不能寫輸注“同型紅細胞”需具體寫明型號，

23、寫全稱，寫血袋號，醫(yī)囑及配血單上需有雙簽名，晚夜班可讓醫(yī)生同簽。58最新規(guī)定，需記?。?11、24小時出入量總結(jié)時，出入量需單起一行，不得與生命體征同一行，并且現(xiàn)在不得寫h表示小時，需寫漢字 小時 兩字。 12、凡是上了心電監(jiān)測的患者，不管是否開了測生命體征的頻次，現(xiàn)默認每小時一次，如果還有神志瞳孔等需觀察，在按醫(yī)囑執(zhí)行。 13、入院時，需有身高體現(xiàn)，只需在入院的第一張三測單上體現(xiàn)即可。 14、出入院時間保持三一致。59最新規(guī)定，需記?。?15、對于診斷有房顫的患者，需在三測單上體現(xiàn)。 16、對于入院記錄的描述“患者，性別，年齡，于*時*分由（入院方式）*如我科，入科后給予（護理處理），遵醫(yī)囑

24、予以（醫(yī)囑處理，如測血壓，測血糖等） 17、時間采取24小時制，如01:00,00:00。 18、呼吸機上的參數(shù)，隨時調(diào)節(jié)就隨時記錄。 19、對于護理記錄轉(zhuǎn)頁時，需將該時間點的生命體征也轉(zhuǎn)至下一頁。60最新規(guī)定，需記??！ 20、對于記出入水量的，不滿24小時的不用上三測單。 21、對于患者出現(xiàn)危急值并處理的經(jīng)過需記錄在三測單上，如補鉀等 22、護理記錄單中描寫速度時可以寫成5ml/小時，但不可寫5ml/h，血壓可以寫bid、tid等。 23、對于患者的意識描述不在是 清醒 ，而是 清楚。 24、對于搶救記錄，需記24小時出入量的，對于醫(yī)生的搶救用藥在入量里體現(xiàn)了的，在觀察欄內(nèi)可不用在贅述。瞳孔

25、散大者可描述為“瞳孔散大至邊緣。” 25、對于上呼吸機的患者的護理記錄單：61最新規(guī)定，需記?。?a.使用有創(chuàng)呼吸機的患者，護記每班接班時需寫：呼吸機的模式、壓力支持（PS）、呼氣末正壓（PEEP）、呼出潮氣量（VTi）、氧氣濃度（Fi02).其中Vti是波動的值。 b.使用無創(chuàng)呼吸機的患者，護記每班接班時需寫：呼吸機的模式、呼出潮氣量（VTi）、氧氣濃度（Fi02). c.使用呼吸機的患者三測單呼吸欄需標明A 26.病歷首頁出入院時間由護士填寫 27.皮試簽字不及時，搶救記錄在本班內(nèi)完成62護理文書共性問題（全院的） 任意涂改、刮擦 三測繪制不美觀，漏繪制 護理記錄無專科性 護理記錄單、臨時

26、醫(yī)囑單均有漏簽名現(xiàn)象 病危病人三測單無6次T記錄，護理記錄單無皮膚交接記錄，無班內(nèi)小結(jié) 與護理常規(guī)及醫(yī)囑相違背時未及時告知并簽字 病情、特殊檢查、治療、用藥未及時記錄在護理記錄單上，要求與醫(yī)囑時間一致 24小時總結(jié)、日間小結(jié)格式不對 予心電監(jiān)護病人護理記錄未按Q1h記錄63護理文書共性問題（本科室） 很多64 1.入院時間整點時，須注明，如：入院十時整 2.入院時間不能寫“點”而是“時” 3.入院時間應(yīng)早與醫(yī)囑時間 4.上呼吸機時呼吸欄要表示“A”上下錯開。 5.人造肛門的大便欄表示“”，入院時護理記錄要注明。 6.醫(yī)囑記24小時尿量的，總結(jié)數(shù)值應(yīng)寫在小便欄中。常見問題常見問題三測單三測單65 1.診斷欄及時與醫(yī)生的病志統(tǒng)一