第四季醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進總結(jié)1 1

1、第四季度科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進、分析資料為保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我科成立并加強了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，完善了醫(yī)療質(zhì)量安全工作中的制度及流程。并對我科的醫(yī)療質(zhì)量安全工作進行有效的督導(dǎo)、評價。針對發(fā)現(xiàn)的問題及時制度改進方案，持續(xù)改進。現(xiàn)將我科第四季度總結(jié)如下：1. 科室管理方面（1）健全和完善了科室必備的質(zhì)量管理組織。 （2）完善了各項醫(yī)療制度并形成了嚴格的督查獎懲機制，實施了一系列保證醫(yī)療質(zhì)量的措施和方法。 （3）加強了法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和教育 （4）進一步規(guī)范和提高了醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，認真貫徹落實衛(wèi)生部的病歷書寫基本規(guī)范（試行）和我省出臺的病歷書寫基本規(guī)范實施細則。（5）強化了為臨床服務(wù)的理念

2、，加強了和諧醫(yī)患關(guān)系的宣傳和溝通。每月月底均對我科室住院患者進行滿意度調(diào)查，將患者的意見和建議及時反饋，對存在的問題及時協(xié)調(diào)解決。第四季度滿意度指標匯總滿意度指標（%）10月11月12月及時處理病人98.7598.1397.14服務(wù)態(tài)度98.7510098.66技術(shù)水平98.7599.3898.92溝通98.7599.3898.51第四季度醫(yī)療滿意度指標變化趨勢圖（百分比）。由上分析得知：第四季度科室醫(yī)療質(zhì)量滿意度指標呈上升趨勢。12月份醫(yī)療滿意度上升趨勢明顯，而11月較10月有所下降，應(yīng)當(dāng)具體查找一定的原因進行分析。一、醫(yī)療指標情況分析：季度死亡例數(shù)（人）搶救成功率平均住院天數(shù)（天）平均住院

3、費用（元）第四季度29711.517432.03本季度，我科門診病人 4500人，出院病人354人，死亡2人，搶救成功率97%，均達到了醫(yī)療質(zhì)量指標水平，并且總體有上升趨勢，平均每一患者住院日為11.5天，病床使用率為為132.19平均每位患者人均費用為17432.03元，藥品比例為38.82%，從醫(yī)療收入、藥品收入的比例及人均住院天數(shù)的下降，可以看出，藥品收入有較大幅度的下降，兩者所占比例逐漸趨于合理，達到了“以病人為中心”，達到了讓利廣大患者的根本目的。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面得到了明顯改善，提高了現(xiàn)有資源利用率，體現(xiàn)技術(shù)含量。2. 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進方面（1）重點查住院病歷、歸檔病歷、電

4、子病歷提交率、處方、合理用藥、各項規(guī)章制度的落實等。每月進行一次質(zhì)控工作會議，做到考評結(jié)果每月匯報，把醫(yī)療考核質(zhì)量與獎懲掛鉤。有了完善的質(zhì)量管理體系對醫(yī)療質(zhì)量管理起到了保證的作用。 （2）加強了核心醫(yī)療制度的貫徹落實，推行了全員、全程、全方位的醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療安全管理。 病歷書寫制度方面：加強了病歷書寫規(guī)范要求。根據(jù)醫(yī)務(wù)科要求，加強了對病歷質(zhì)量的檢查和監(jiān)控，做到了科室自查，科主任、醫(yī)務(wù)科每月抽查臨床科室5%-10%的出院病歷并且不定期抽查運行病歷；所有檢查結(jié)果均在質(zhì)控簡報公布并提出整改措施，對不合格的病歷的問題進行公示并給予一定的經(jīng)濟處罰。甲級病歷率由87%逐步提高到97.50%，病歷書寫存

5、在的普遍問題也得到明顯的改善。第四季度病歷抽查甲級病歷率匯總甲級率（%）10月11月12月科室平均甲級率康復(fù)科100100100100 加強了處方質(zhì)量監(jiān)控：定期抽查門診處方，每月對科室處方合格率進行統(tǒng)計并通報，公布一些典型的不合格處方，對用藥結(jié)構(gòu)不合理或不規(guī)范的處方登記，并責(zé)任到人，給予經(jīng)濟處罰并督促定期整改。平均上半年處方合格率達到了98.%。第四季度處方抽查結(jié)果匯總 月份科室10月11月12月平均康復(fù)科97989998 進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理；每月對科室醫(yī)師的處方及病歷中存在的不合理用藥、抗生素越級使用等情況進行抽查并公示，提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥意識，規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用，減輕

6、患者就醫(yī)負擔(dān)。第四季度抗生素合理應(yīng)用抽查結(jié)果匯總 月份科室10月11月12月合計康復(fù)科0例0例0例0例 完善了手術(shù)審批制度、手術(shù)分級管理制度： 實行病房危急重癥患者、特殊患者日報制，嚴格落實會診制度和疑難病例討論制度，組織院間會診，針對特殊危重病人成立搶救領(lǐng)導(dǎo)小組，進一步完善急救、會診、住院、轉(zhuǎn)診等服務(wù)流程，做到及時、安全、有效的救治病人，； 臨床路徑實施管理：。每月對科室臨床路徑開展情況進行匯總。 強化“醫(yī)師定期考核”與“三基三嚴”訓(xùn)練。能。二、存在的問題：1. 病案質(zhì)量管理中存在制度缺陷：例如歸檔病歷統(tǒng)計，其中醫(yī)保辦借出病歷情況不能及時反饋于病案室，造成病歷歸檔不及時，處罰無法責(zé)任到人。2

7、. 醫(yī)患溝通不到位是造成某些醫(yī)療糾紛和投訴生成的主要原因。3. 我科室未按上報病種及時開展臨床路徑工作，造成臨床路徑工作開展速度較慢。未結(jié)合本院實際病種情況對衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑表單進行細化及優(yōu)化，對出現(xiàn)的變異及退出未及時進行分析。三、 整改措施：1. 通過不定期督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量與安全意識較上年度有明顯改善2. 堅持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，規(guī)范治療技術(shù)室我院提高醫(yī)療質(zhì)量與安全的主要方式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，增強了我院診療技術(shù)水平，提高了醫(yī)療安全3. 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療安全，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高從業(yè)人員的醫(yī)療安全意識是醫(yī)院的首要任務(wù)。5.加強醫(yī)患溝通，醫(yī)護人員應(yīng)積極與患者及其家屬進行溝通交流，詳細的對入院須知及診療過程中的注意事項與患者多作宣傳與溝通；6.加強病房管理，加強醫(yī)護人員對病房巡視和病情觀察的力度；7.增強醫(yī)生的責(zé)任心，加強對輸血前核對制度、醫(yī)囑查對制度和出診制度的學(xué)