第四章醫(yī)療保險(xiǎn)

1、醫(yī)療保險(xiǎn)小組成員：韓冰、閆曉璇、王代諾、于曉婷、李璐幡LOGO第四章LOGO基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)01社會(huì)醫(yī)療救助03我國(guó)政策演變05補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)02醫(yī)療保險(xiǎn)起源04三大誤區(qū)06醫(yī)療保險(xiǎn)第前言 自1883年德國(guó)制定了世界上第一部疾病保險(xiǎn)法以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的歷史已有100多年。由于歷史背景不同，各國(guó)根據(jù)本國(guó)政治、經(jīng)濟(jì)、文化和民俗等因素，建立了各具特色的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 （一）基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目：基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目向保險(xiǎn)者提供醫(yī)療津貼和醫(yī)療待遇兩項(xiàng)。醫(yī)療津貼由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，是工資的一定比例。具體而言，保險(xiǎn)項(xiàng)目包括治療、康復(fù)、體驗(yàn)和咨詢(xún)服務(wù)。有些國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)中含生育津貼。我國(guó)生育保險(xiǎn)是單列的。 （

2、二）基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍：一般包括雇員、獨(dú)立勞動(dòng)者、退休人員、公民和 合法居民，有些國(guó)家為特殊行業(yè)建立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，如礦工、海員等。通常醫(yī)療保險(xiǎn)的適用范圍比其他社會(huì)保障制度更廣泛。 （三）基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來(lái)源：通常是政府為公務(wù)員提供資金；雇主為雇員，或雇員為自己繳費(fèi)，獨(dú)立勞動(dòng)者的繳費(fèi)通常是雇主和雇員繳費(fèi)之和?；旧鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例由政府規(guī)定和調(diào)整。 （四）基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付方式：基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用和支付是指醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為付款人，代替被保險(xiǎn)人支付他們因接受醫(yī)療服務(wù)所花去的費(fèi)用，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行補(bǔ)償。費(fèi)用支付方式從整體上可分為后付制

3、和預(yù)付制兩種?；旧鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)01LOGO 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是人們因生病、受傷需要治療時(shí)，由國(guó)家或社會(huì)向其提供必須的醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫?。因其保障?duì)象的廣泛性、運(yùn)行機(jī)制的復(fù)雜性，形成多種類(lèi)型。若我們依據(jù)經(jīng)營(yíng)主體的不同，資金來(lái)源的不同，可以將醫(yī)療保險(xiǎn)分成全民保險(xiǎn)制度模式、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式。基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目與支付LOGO 由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的條款比較復(fù)雜，為了更方便大家理解政策，我們用案例分析來(lái)解讀?；踞t(yī)療保險(xiǎn)，所涉及的內(nèi)容主要分為兩大塊：門(mén)診和住院。下面我們分別舉例說(shuō)明。 A、住院報(bào)銷(xiāo)、住院報(bào)銷(xiāo) 總的來(lái)說(shuō)，住1級(jí)醫(yī)院比住3級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例更高，年齡越大報(bào)銷(xiāo)

4、比例也越大。 舉例：4.6萬(wàn)元以?xún)?nèi)的情況 陳某今年40歲，在定點(diǎn)3級(jí)醫(yī)院住院，一次性花掉醫(yī)療費(fèi)3萬(wàn)元(未考慮自費(fèi)和特殊費(fèi)用)。那么，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，陳某這次能夠享受到的報(bào)銷(xiāo)額度為： (30000-808412%)(75400.2)10029029.9283%24094.83元 個(gè)人需要負(fù)擔(dān)的費(fèi)用就是： 30000-24094.835905.17元 如果住定點(diǎn)1級(jí)醫(yī)院，能夠報(bào)銷(xiāo)的額度就是： (30000-80845%)(75400.2)10029595.883%24564.51元 個(gè)人需要負(fù)擔(dān)的費(fèi)用就是： 30000-24564.515435.49元 B、門(mén)診報(bào)銷(xiāo)、門(mén)診報(bào)銷(xiāo) 社保機(jī)構(gòu)為每位參保

5、人員建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶中的金額，可用于本人在藥店刷卡買(mǎi)藥，或是門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和住院時(shí)按規(guī)定自付的部分。門(mén)診時(shí)，個(gè)人賬戶中沒(méi)有余額的，由本人以現(xiàn)金支付；有節(jié)余的歸自己所有，并且可以依法繼承。 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)02LOGO大額醫(yī)療費(fèi)用互助保險(xiǎn) 是各地在推行醫(yī)療保險(xiǎn)制度過(guò)程中，所探索出的一種解決封頂以上大額醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保障方法。該辦法一般由當(dāng)?shù)卣S同醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立而在被保險(xiǎn)人員中強(qiáng)制推行，并由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦。 參加互助醫(yī)療保障的職工按照工資收入的一定比例繳納醫(yī)療互助保險(xiǎn)費(fèi)，并在此基礎(chǔ)上形成醫(yī)療互助保險(xiǎn)基金。 互助保險(xiǎn)基金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開(kāi)管理、分別核算。國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療

6、補(bǔ)助 是在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上專(zhuān)門(mén)針對(duì)國(guó)家公務(wù)員的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。其目的在于保證國(guó)家公務(wù)員原有的醫(yī)療待遇水平不降低，從而維護(hù)國(guó)家公務(wù)員隊(duì)伍的穩(wěn)定、廉潔，確保政府的高效運(yùn)行。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，及封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人賬戶支付不足的部分，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)助。 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 指企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，為了解決企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇以外的醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，滿足部分效益好的企業(yè)較高的醫(yī)療需求而設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)形式，其目的在于提高職工的醫(yī)療保障水平。 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金可以由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管

7、理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以是商業(yè)保險(xiǎn)公司，可以是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，也可以由企業(yè)或行業(yè)自辦。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金必須實(shí)行專(zhuān)款專(zhuān)用，并按照國(guó)家管理的方式進(jìn)行運(yùn)營(yíng)以實(shí)現(xiàn)保值增值。 基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用來(lái)保證基本醫(yī)療需求，若遇基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用來(lái)保證基本醫(yī)療需求，若遇大病，超出部分仍是沉重負(fù)擔(dān)。為了提高患者的醫(yī)大病，超出部分仍是沉重負(fù)擔(dān)。為了提高患者的醫(yī)療保障水平，而設(shè)立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式。療保障水平，而設(shè)立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式。社會(huì)醫(yī)療救助03LOGO救助的對(duì)象救助的對(duì)象 社會(huì)醫(yī)療救助是在政府的支持和引導(dǎo)下，其救助對(duì)象應(yīng)該是無(wú)固定收入、無(wú)生活依靠、無(wú)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人、失業(yè)者、殘疾人以及生活在最低生活保障線以下的貧困者。救

8、助的特征1.社會(huì)公益性2.籌資方式的社會(huì)性3.救助對(duì)象的廣泛性救助的形式 根據(jù)社會(huì)醫(yī)療救助的上述特點(diǎn)，救助的形式有三種：提供社會(huì)醫(yī)療救助金，給救濟(jì)對(duì)象以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；給醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以減免受助者的醫(yī)療費(fèi)用；由醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)舉辦專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，免費(fèi)為救助對(duì)象提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)起源04LOGO醫(yī)療保險(xiǎn)起源醫(yī)療保險(xiǎn)起源醫(yī)療保險(xiǎn)，傳統(tǒng)意義上就是指由特定的組織或機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，通過(guò)帶強(qiáng)制執(zhí)行的政策法規(guī)或自愿締結(jié)的契約，在一定區(qū)域的一定參保人群中籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金。 醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)起源于西歐，可追溯到中世紀(jì)。隨著資產(chǎn)階級(jí)革命的成功，家庭作坊被大工業(yè)所保險(xiǎn)起源于西歐，可追溯到中世紀(jì)。隨著資產(chǎn)階級(jí)革命的成功，家

9、庭作坊被大工業(yè)所取代，出現(xiàn)了近代產(chǎn)業(yè)隊(duì)伍。由于工作環(huán)境的惡劣，流行疾病、工傷事故的發(fā)生使工人要取代，出現(xiàn)了近代產(chǎn)業(yè)隊(duì)伍。由于工作環(huán)境的惡劣，流行疾病、工傷事故的發(fā)生使工人要求相應(yīng)的醫(yī)療照顧?？墒撬麄兊墓べY較低，個(gè)人難以支付醫(yī)療費(fèi)用。于是許多地方的工人求相應(yīng)的醫(yī)療照顧?？墒撬麄兊墓べY較低，個(gè)人難以支付醫(yī)療費(fèi)用。于是許多地方的工人便自發(fā)地組織起來(lái)，籌集一部分資金，用于生病時(shí)的開(kāi)支。但這種形式并不是很穩(wěn)定，而便自發(fā)地組織起來(lái)，籌集一部分資金，用于生病時(shí)的開(kāi)支。但這種形式并不是很穩(wěn)定，而且是小范圍的，抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力很低。且是小范圍的，抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力很低。18世紀(jì)末世紀(jì)末19世紀(jì)初，民間保險(xiǎn)在西歐發(fā)展起

10、來(lái)，并世紀(jì)初，民間保險(xiǎn)在西歐發(fā)展起來(lái)，并成為國(guó)家籌集醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的重要途徑。成為國(guó)家籌集醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的重要途徑。我國(guó)政策演變05LOGO國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 國(guó)務(wù)院辦公廳于2000年4月29日轉(zhuǎn)發(fā)了勞動(dòng)保障部制定的關(guān)于實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的意見(jiàn)。該意見(jiàn)的下發(fā)是為了確保一項(xiàng)措施的落實(shí)，這項(xiàng)措施是國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定所規(guī)定的一項(xiàng)重要措施。04企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度 為了指導(dǎo)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的建立，財(cái)政部與勞動(dòng)保障部與2002年5月21日發(fā)布了財(cái)政部、勞動(dòng)保障部關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知05勞保醫(yī)療制度勞保醫(yī)療制度 勞保醫(yī)療制度是根據(jù)195

11、1年政務(wù)院頒布的勞動(dòng)保險(xiǎn)條例及1953年勞動(dòng)部公布試行的勞動(dòng)保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則修正草案等相關(guān)法規(guī)、政策建立和發(fā)展起來(lái)的。01企業(yè)基本醫(yī)療制度改革企業(yè)基本醫(yī)療制度改革 1998年，國(guó)務(wù)院發(fā)布了國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的目標(biāo)任務(wù)、基本原則和政策框架要求在全國(guó)范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。03公費(fèi)醫(yī)療制度公費(fèi)醫(yī)療制度 公費(fèi)醫(yī)療制度是根據(jù)1952年政務(wù)院發(fā)布的關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體以及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示建立起來(lái)的。02三大誤區(qū)06LOGO羊毛出在羊身上羊毛出在羊身上 有些投保人認(rèn)為，醫(yī)療險(xiǎn)每年的理賠金額少

12、于保費(fèi)，很不合算，所以，生病住院還得靠平時(shí)的積蓄。其實(shí)醫(yī)療險(xiǎn)的關(guān)鍵作用在于疾病風(fēng)險(xiǎn)的防范和轉(zhuǎn)移，一旦出現(xiàn)突發(fā)性的重大疾病，個(gè)人的抵御能力是有限的，因此，還是應(yīng)當(dāng)通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將自己承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行轉(zhuǎn)移。只有患重疾，醫(yī)療險(xiǎn)才發(fā)揮作用只有患重疾，醫(yī)療險(xiǎn)才發(fā)揮作用 實(shí)際上，醫(yī)療險(xiǎn)并非只在投保人身患重疾才起作用。當(dāng)疾病發(fā)生時(shí)，消費(fèi)者不僅面臨醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，還要承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用以外的開(kāi)支。此時(shí)，專(zhuān)門(mén)針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)型醫(yī)療險(xiǎn)就能為投保人分憂。至于津貼型醫(yī)療險(xiǎn)，無(wú)論投保人住院與否，都可對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)貼年輕時(shí)買(mǎi)理賠少，年老時(shí)買(mǎi)保費(fèi)貴年輕時(shí)買(mǎi)理賠少，年老時(shí)買(mǎi)保費(fèi)貴 其實(shí)，消費(fèi)者完全可以在年輕時(shí)未雨綢繆，做好終身醫(yī)

13、療險(xiǎn)的規(guī)劃，年輕時(shí)交保費(fèi)，年老時(shí)就無(wú)后顧之憂。醫(yī)療保險(xiǎn)案例LOGO 【案例評(píng)析】?jī)?yōu)質(zhì)的醫(yī)療設(shè)施、整潔的環(huán)境、親切的服務(wù)，何氏眼科將以更新、更好的形象回報(bào)社會(huì)各界廣大患者多年來(lái)的厚愛(ài)。 注：患者：王景山，82歲，老年性白內(nèi)障 單位：沈陽(yáng)三盟建設(shè)集團(tuán)有限公司 總費(fèi)用：2515元 其中：個(gè)人支付639元 個(gè)人賬戶127元 醫(yī)保統(tǒng)籌基金為老人支付1749元首例醫(yī)保白內(nèi)障手術(shù) 600元重見(jiàn)光明 3月28日，何氏眼科醫(yī)院迎來(lái)了沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院掛牌后的首例醫(yī)?；颊?。老人名叫王景山，今年82歲，一年前患老年性白內(nèi)障致盲，當(dāng)?shù)弥问涎劭茷榛踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院后決定來(lái)何氏眼科接受手術(shù)。何偉院長(zhǎng)采用國(guó)際最先進(jìn)的小切口超生乳化術(shù)，親自為老人實(shí)施了白內(nèi)障摘除及人工晶體植入手術(shù)，術(shù)后第二天老人的視力一下子提高到了0.5。而老人由于享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人僅支付費(fèi)用639元，占所有費(fèi)用的四分之一。 何氏眼科醫(yī)院作為第一家民營(yíng)專(zhuān)科醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，早在半年前就開(kāi)始進(jìn)行不懈的努力，無(wú)論是從醫(yī)療質(zhì)量還是服務(wù)態(tài)度上都更加嚴(yán)格地要求，還加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員、咨詢(xún)?nèi)藛T關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)的培訓(xùn)，并專(zhuān)門(mén)設(shè)立了由專(zhuān)家出診的“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診室”，保證醫(yī)?；颊叩玫綕M意的治療。 沈陽(yáng)何氏眼科醫(yī)院確定為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院后，為給患者提供