質量管理方法與工具在護理管理中應用

1、質量管理方法與工具在護理管理中的應用 護理質量的持續(xù)改進 副主任護師馬秀英 主要內容護理質量管理常用方法護理質量管理常用方法 常用管理工具常用管理工具 質量管理工具臨床應用質量管理工具臨床應用123 護理質量管理常用方法護理質量管理常用方法一、一、PDCA循環(huán)循環(huán) 解決問題是需要方法的，否則必將雜亂無章，思路混亂。 一般問題的解決都需要一定的工作程序和方法。 PDCA循環(huán)循環(huán)是有效進行任何一項工作的合乎邏輯的工作程序。是護理質量管理最基本的方法之一，在質量管理中它得到了廣泛的應用，并取得了很好的效果PDCA循環(huán)簡約介紹 PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)又叫質量環(huán)，是管理學中的一個通用模型，最早由休哈特

2、（Walter A. Shewhart）于1930年構想，后來被美國質量管理專家戴明（Edwards Deming）博士在1950年再度挖掘出來，并加以廣泛宣傳和運用于持續(xù)改善產(chǎn)品質量的過程中。它是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復始地運轉的。 PDCA循環(huán)的四個階段八個步驟循環(huán)的四個階段八個步驟 處理階段是PDCA循環(huán)的關鍵。因為處理階段就是解決存在問題，總結經(jīng)驗和吸取教訓的階段。該階段的重點又在于修訂標準，包括技術標準和管理制度。沒有標準化和制度化，就不可能使PDCA循環(huán)轉動向前。 P

3、DCA循環(huán)，可以使我們的思想方法和工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化、圖像化和科學化。它具有如下特點： (1)大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，推動大循環(huán) PDCA循環(huán)作為質量管理的基本方法，各級部門根據(jù)組織的方針目標，都有自己的PDCA循環(huán)，層層循環(huán)，形成大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)里面又套更小的環(huán)。大環(huán)是小環(huán)的母體和依據(jù)，小環(huán)是大環(huán)的分解和保證。各級部門的小環(huán)都圍繞著組織的總目標朝著同一方向轉動。通過循環(huán)把組織上下的各項工作有機地聯(lián)系起來，彼此協(xié)同，互相促進。PDCA循環(huán)特點循環(huán)特點 (2)不斷前進、不斷提高 PDCA循環(huán)就像爬樓梯一樣，一個循環(huán)運轉結束，質量就會提高一步，然后再制定下一個循環(huán)，再運轉、再提高，不斷前進

4、，不斷提高。 (3) 門路式上升。PDCA循環(huán)不是在同一水平上循環(huán)，每循環(huán)一次，就解決一部分題目，取得一部分成果，工作就前進一步，水平就進步一步。每通過一次PDCA循環(huán)，都要進行總結，提出新目標，再進行第二次PDCA循環(huán)，使品質治理的車輪滾滾向前。PDCA每循環(huán)一次，品質水平和治理水平均勻進一步。 （4）在運行過程中充分體現(xiàn)三全，即全面、全員、全程的質量管理。PDCA循環(huán)特點循環(huán)特點PDCAPDCA循環(huán)示例循環(huán)示例未造成傷害之異常事件錯誤或異常已發(fā)生于病人身上，但未造成傷害不良事件醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害警訊事件非預期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失跡近錯失因及時的介入而使傷害未真正發(fā)

5、生一、品管圈一、品管圈 有人的地方就適合實施品管圈活動，無論是什么行業(yè)、什么部門，因為品管圈活動完全符合人類的需求。 定義：定義：品管圈（Quality Control Circle,縮寫QCC） 就是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團體（又稱QC小組，一般6人左右），然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用品管七大手法（QC7大手法），來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。QCCQCC小組活動的流程小組活動的流程: :1 1、組圈、組圈 （1）根據(jù)同一部門或工作性質相關聯(lián)、同一班次之原則，組成品管圈。（2）選出圈長。（3）由圈長主持圈會，并確

6、定一名記錄員，擔任圈會記錄工作。（4）以民主方式?jīng)Q定圈名、圈徽。（5）圈長填寫“品管圈活動組圈登記表”，成立品管圈，并向QCC推動委員會申請注冊登記備案。QCCQCC小組活動的流程小組活動的流程: :2 2、活動主題選定，制定活動計劃、活動主題選定，制定活動計劃（1）每期品管圈活動，必須圍繞一個明確的活動主題進行，結合科室工作目標，從質量、安全、服務、管理等方面，每人提出1-2個問題點，并列出問題點一覽表。（2）以民主投票方式產(chǎn)生活動主題，主題的選定以品管圈活動在3個月左右能解決為原則。（3）提出選取理由，討論并定案。QCCQCC小組活動的流程小組活動的流程: :（4）制定活動計劃及進度表，并

7、決定適合每一個圈員的職責和工作分工。（5）主題決定后要呈報科室護士長審核，批準后方能成為正式的品管圈活動主題。（6）活動計劃表交QCC推行委員會備案存檔。QCCQCC小組活動的流程小組活動的流程: :3 3、目標設定、目標設定 （1）明確目標值并和主題一致，目標值盡量要量化。（2）不要設定太多的目標值，最好是一個，最多不超過兩個。（3）目標值應從實際出發(fā)，不能太高也不能太低，既有挑戰(zhàn)性，又有可行性。（4）對目標進行可行性分析。QCCQCC小組活動的流程小組活動的流程: :4 4、數(shù)據(jù)收集整理、數(shù)據(jù)收集整理（1）對圈會后收集數(shù)據(jù)過程中所發(fā)生的困難點，全員檢討，并提出解決方法。（2）檢討圈會后設計

8、的查檢表，如需要，加以補充或修改，使數(shù)據(jù)更能順利收集，重新收集數(shù)據(jù)。（3）如無前兩點困難，則圈長落實責任人及時收集數(shù)據(jù)，使用QCC手法，從各個角度去層別，作成柏拉圖形式直觀反映，找出影響問題點的關鍵項目。QCCQCC小組活動的流程小組活動的流程: :5 5、原因分析、原因分析 （1）在圈會上確認每一關鍵項目。（2）找出影響的主要因素，主要因素要求具體、明確、且便于制定改善對策。（3）會后落實責任人對主要因素進行驗證、確認。（4）對于重要原因以分工方式，決定各圈員負責研究、觀察、分析，提出對策構想并于下次圈會時提出報告。 QCCQCC小組活動的流程小組活動的流程: :6 6、對策實施、對策實施（

9、1）對所實施的對策，由各圈員就本身負責工作作出報告，加以分析并提出改進方案和修改計劃。（2）對前幾次圈會做整體性的自主查檢，尤其對數(shù)據(jù)收集、實施對策、圈員向心力、熱心度等，必須全盤分析并提出改善方案。（3）各圈員對所提出對策的改善進度進行反饋，并收集改善后的數(shù)據(jù)。QCCQCC小組活動的流程小組活動的流程: :7 7、效果確認、效果確認 （1）效果確認分為總體效果。（2）每一個對策實施的效果，通過護理化建議管理程序驗證，由圈長最后總結編制成合理化建議實施績效報告書，進行效果確認。（3）對無效的對策需開會研討決定取消或重新提出新的對策。（5）圈會后應把所繪制的總推移圖收集在QCC手冊內，供科室人員

10、學習及改進。品管圈活動的基本步驟計劃實施確認處置10、檢討與改進9、標準化8、效果確認7、對策實施與檢討6、對策擬定5、解析4、目標設定3、現(xiàn)狀把握2、擬定活動計劃書1、主題選定 無效果無效果醫(yī)院推行品管圈活動的效益1、對于醫(yī)院的效益 全面提升醫(yī)療質量 全面提升病患滿意度 可在品管圈活動中發(fā)掘不容易發(fā)現(xiàn)的人才 培養(yǎng)員工的“問題意識”，并有獨立改善工作 問題的能力 在圈會中可培養(yǎng)干部領導統(tǒng)馭的能力 節(jié)約醫(yī)院成本 促進員工人際關系，提高工作士氣 提升員工滿意度 提升醫(yī)院知名度，建立醫(yī)院的品牌，樹立病患口碑降低人員的流動率醫(yī)院推行品管圈活動的效益醫(yī)院推行品管圈活動的效益2、對于患者的效益 醫(yī)院的醫(yī)療

11、質量提升代表著病患享受更高質量的醫(yī)療服務、更安全的就醫(yī)環(huán)境、更便捷的就醫(yī)流程以及更順暢的醫(yī)療作業(yè)3、對于衛(wèi)生主管機構的效益 借助各醫(yī)院的良性競爭，改善醫(yī)院的醫(yī)療服務水平，達到衛(wèi)生利民的政策目標4、對于管理階層的效益 使工作容易推行；減輕管理工作 5 5、對于參與者的效益 （1）有機會接受訓練，學習新的品管知識及計算機軟硬件的應用，使自 己不斷充實及成長 （2）意見被重視，可實現(xiàn)自己的理想，獲得自信心 （3）大家一起改善工作環(huán)境及工作方法，使工作更輕松，工作流程更順暢 （4）與大家一起協(xié)力合作，增強人際關系，提升與同事相處的愉悅度 （5）獲得他人的贊賞，增加成就感 （6）優(yōu)秀品管圈可獲得獎金、獎

12、狀、獎品等獎勵醫(yī)院推行品管圈活動的效益醫(yī)院推行品管圈活動的效益什么是五常法 1、五常法就是5s 5-S對照表日文 原義 中文 例子Seiri 整理 常組織 拋掉不需要的東西或回倉Seiton 整頓 常整頓 所有的東西都有名和家Seiso 清掃 常清潔 清潔責任的劃分及認同Seiketsu 清潔 常規(guī)范 儲存的透明度和防止出錯方法Shitsuke 素養(yǎng) 常自律 履行個人職責 常用質量管理工具 質量管理工具臨床應用質量管理工具臨床應用123質量管理七種工具老七種工具（老七種工具（O7O7）新七種工具（新七種工具（N7N7）特性特性大骨大骨中骨中骨小骨小骨魚骨圖的結構魚骨圖的結構組合成功組合成功 Y

13、A!YA! 特特 性性 (1)(1)決定品質特性決定品質特性 (2)(2)決定大要因決定大要因 60 60 8080 (3)(3)找出中要因找出中要因 (4)(4)找出小要因找出小要因 (5)(5)圈選圈選要因要因大骨展開法大骨展開法 特特 性性 特特 性性 特特 性性 p 魚骨圖結果對策表：回答以下問題 （1）Why(為什么) 說明為什么制定對策，即項目（原因）、現(xiàn)狀和問題。（2）What(做什么) 做到什么程度，即目標。（3）Where(在哪里) 回答在哪里進行。（4）Who(誰) 回答誰來做，即負責人是誰。（5）When(何時) 回答何時進行和完成，即完成期限。（6）How(怎樣) 回答

14、怎樣來進行和完成，即對策措施。 督查不到位督查不到位 其它因素認知因素 培訓教育防跌設施不到位防跌設施不到位護士長履職不到位護士長履職不到位培訓次數(shù)不足培訓次數(shù)不足培訓效果差培訓效果差知識知曉率低知識知曉率低防范措施不完善防范措施不完善環(huán)境環(huán)境無信息反饋無信息反饋風險管理培訓不足風險管理培訓不足地面濕滑地面濕滑意識不夠意識不夠布局不合理布局不合理 患者因素年齡大、病情重年齡大、病情重文化程度低文化程度低與疾病有關的與疾病有關的感覺平衡障礙感覺平衡障礙 患者跌倒發(fā)生督查力度不夠督查力度不夠人員數(shù)量不足人員數(shù)量不足衣服、鞋子不合適衣服、鞋子不合適重視程度不夠重視程度不夠安全意識差安全意識差護理人力

15、不足護理人力不足 督查不到位督查不到位 其它因素其它因素認知因素認知因素 培訓教育培訓教育防跌設施不到位防跌設施不到位護士長對高危患者監(jiān)控不到位護士長對高?；颊弑O(jiān)控不到位培訓次數(shù)不足培訓次數(shù)不足培訓效果差培訓效果差跌倒、墜床相關知識知曉率低跌倒、墜床相關知識知曉率低防范措施不完善防范措施不完善環(huán)境環(huán)境QC小組質控不到位小組質控不到位 宣教未落實、巡視不到位宣教未落實、巡視不到位地面濕滑地面濕滑意識不夠意識不夠布局不合理布局不合理患者因素患者因素年齡大、病情重年齡大、病情重文化程度低文化程度低與疾病有關的與疾病有關的感覺平衡障礙感覺平衡障礙 患者跌倒發(fā)生患者跌倒發(fā)生護理部督查力度不夠護理部督查力

16、度不夠責任護士對病人病情掌握不全面責任護士對病人病情掌握不全面衣服、鞋子不合適衣服、鞋子不合適重視程度不夠重視程度不夠安全意識差安全意識差護理人力不足護理人力不足跌倒、墜床原因分析：魚骨圖跌倒、墜床原因分析：魚骨圖住院病人不滿意住院病人不滿意人人 員員技技 術術人員的判斷力人員的判斷力服務態(tài)度不服務態(tài)度不 佳佳醫(yī)師醫(yī)師 護士護士醫(yī)檢人員醫(yī)檢人員環(huán)環(huán) 境境指標不清指標不清空間小空間小空調不佳空調不佳病房隔音差病房隔音差安全問題安全問題緊急設備緊急設備無障礙空間無障礙空間環(huán)境不潔環(huán)境不潔公共設施公共設施不不 足足一般儀器不足一般儀器不足設設 備備設備老舊設備老舊醫(yī)療儀器不足醫(yī)療儀器不足功能功能操作

17、人員操作人員病房病房病床病床推車推車病床病床I.V.I.V.架架 事事 伙食不佳伙食不佳找不到找不到醫(yī)醫(yī) 師師手續(xù)復雜手續(xù)復雜收費太高收費太高等候時間長等候時間長檢查檢查出入院手續(xù)出入院手續(xù)環(huán)境環(huán)境實施實施設備設備人員人員患者安全患者安全制度制度藥械藥械業(yè)務人員素質業(yè)務人員素質手術手術麻醉麻醉患者人數(shù)患者人數(shù)患者病情患者病情人員責任心人員責任心患者年齡患者年齡血液制品血液制品業(yè)務業(yè)務人員數(shù)量人員數(shù)量 危急值危急值信息設備信息設備治療設備治療設備檢查設備檢查設備醫(yī)療耗材醫(yī)療耗材病房病房 病床病床相關藥物相關藥物安全教育安全教育 操作常規(guī)操作常規(guī) 規(guī)章制度規(guī)章制度安全流程安全流程安全計劃安全計劃安

18、全目標安全目標等候區(qū)等候區(qū)監(jiān)護人、陪人監(jiān)護人、陪人身份身份 溝通溝通 手衛(wèi)生手衛(wèi)生管理人員管理人員制作魚骨圖注意事項 問題要盡量具體、明確、有針對性 充分發(fā)揚民主，集思廣益 分析到能采取具體措施為止 主要原因的確定 對關鍵原因采取措施后，再用柏拉圖法檢驗其效果柏拉圖抓重點定義：柏拉圖又叫排列圖，它是將質量改進項目從最重要到最次要順序排列而采用的一種圖表。用途：柏拉圖可以幫助我們找出關鍵的問題，抓住重要的少數(shù)及有用的多數(shù)，適用于計數(shù)值統(tǒng)計，也有人稱其為ABC圖。柏拉圖的優(yōu)勢柏拉圖的優(yōu)勢 通過區(qū)分最重要的少數(shù)與次重要的多數(shù)項目，用最少的努力獲得最佳的改進效果。 簡單易行，圖表一目了然，具有直觀、有

19、序的特點，便于普及及應用。100907060504030201080發(fā)發(fā)生生次次數(shù)數(shù)100907060504030201080累累計計百百分分比比 發(fā)錯藥發(fā)錯藥 打錯針打錯針 燙傷燙傷 斷針斷針 注射化膿注射化膿 褥瘡褥瘡 其他其他制作柏拉圖注意事項項目確定應標明關鍵少數(shù)，否則應重新排列。取樣數(shù)據(jù)不應太少，最好50個以上數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)必須按大小從左至右的排列。分類項目不宜過多，5-7項較合適，最多不超過9項，分類項目超過9項，可劃入“其它”，分類項目少于4項，做的柏拉圖無實際意義。“其它”項目一定要放在最后，一般不大于10%。質量管理工具臨床應用123一種全新的質量管理理念一種全新的質量管理理念

20、前瞻性護理質量管理理念。就是一種通過從文化、前瞻性護理質量管理理念。就是一種通過從文化、制度、思維、操作層面建立和創(chuàng)造條件和環(huán)境，制度、思維、操作層面建立和創(chuàng)造條件和環(huán)境，使管理者終末式的監(jiān)控行為轉變?yōu)闉橐痪€護士提使管理者終末式的監(jiān)控行為轉變?yōu)闉橐痪€護士提供指導、指引、培訓等的服務行為。規(guī)范護理行供指導、指引、培訓等的服務行為。規(guī)范護理行為，提高服務的質量，盡量減少護理失誤的一種為，提高服務的質量，盡量減少護理失誤的一種管理模式。管理模式。工作效率及操作水平工作效率及操作水平有無護理缺陷有無護理缺陷各項規(guī)章制度落實程度各項規(guī)章制度落實程度心理護理滿意程度心理護理滿意程度環(huán)境、服務態(tài)度環(huán)境、服務

21、態(tài)度健康教育落實程度健康教育落實程度專科護理實施的程度?？谱o理實施的程度基礎護理措施落實程度基礎護理措施落實程度護理文書書寫是否合格護理文書書寫是否合格醫(yī)囑執(zhí)行是否及時、準確醫(yī)囑執(zhí)行是否及時、準確護理質量1、護理質量持續(xù)改進概念 護理質量的核心保障病人安全； 護理質量不是一個固定的目標，而是持續(xù)改進的過程。思考 質量管理就是管我嗎？質量管理就是管我嗎？ 制度管人就是按標準檢查嗎？制度管人就是按標準檢查嗎？ 護理層級管理就是層級考核與檢查嗎？護理層級管理就是層級考核與檢查嗎？如果不是，究竟誰對質量負責？持續(xù)質量改進的理念，卓越是唯一的工作標準,質疑反思是追求卓越的起點,反思文化,缺陷分享文化,沒

22、有安全就沒有質量,病人安全文化,非懲性的安全文化,系統(tǒng)安全文化,護理質量是做出來，不是檢查出來的護理質量是護士做出來的進一步推論：沒有“有質量的護士”就沒有“護理工作的質量” 護士要對質量負責對護理行為負責護士是質量管理的最后一道屏障護理質量管理的重點要從質控護士到持續(xù)教育護士/幫助護士/指導護士 建立三級護理質控網(wǎng) 責任護士護理組長/護士長護理部/護理質量管理委員會一級護理質量管理（質控）網(wǎng)一級護理質量管理（質控）網(wǎng)責任人：一線護士（責任護士)職責：護士是質量管理的主體，護士應確保病人安全，對自己的護理行為負責，認認真真做質量。質控方式：正確執(zhí)行醫(yī)囑、護囑，嚴格執(zhí)行護理核心制度，遵循各項護理

23、技術規(guī)范和工作流程。把質控常規(guī)化、職責化和制度化，班班質控、隨時質控，切實做到我對質量負責 ！什么是“負責”意外事件發(fā)生的原因都可以歸結到?jīng)]有人“負責”，或者是說沒有知道怎樣“負責”“負責”并不僅僅是把自己該做的事情做了，還要監(jiān)督其他的人也這樣做也不是要你自己去做每一件事，也不是說每一件事都要指派很多的人去做，而是要保證每一個你指定去做的人確實完成了他的工作 引自南丁格爾護理札記為什么要讓護士管病人 一個病人被四個粗心的人照顧時容易發(fā)生被疏忽事件的幾率比一個人照顧十個病人還要大，或者說是比四個人照顧四十個病人出差錯的可能性要大因為在第一種情況下，往往不知道究竟是誰負責 引自南丁格爾護理札記二級

24、護理質量管理（質控）二級護理質量管理（質控） 責任人：副護士長、護士長職責：確保病人安全，對自己的護理行為負責的同時指導、監(jiān)控各項制度規(guī)范的落實，提高改進護理質量。質控方式：通過護理業(yè)務查房、護理會診、建立護理工作流程和護士層級使用等，從質控護士、指導護士、幫助護士及教育護士和臨床護理工作模式的調整來提高改進護理質量。三級護理質量管理（質控）三級護理質量管理（質控）責任人：護理部、護理管理委員會職責：建立并維護完善質量持續(xù)改進的系統(tǒng)，全方位確保病人安全，進一步促進護理質量持續(xù)改進。質控方式：建立前瞻性的護理質量管理體系，通過以層級為基礎的工作制度的保障作用，以護理文書為載體的護理質量評價體系，

25、督導核心制度的落實、護士的崗位培訓及專業(yè)能力培養(yǎng)，采取護理查房、信息報告、專項調研等措施促進護理質量持續(xù)改進。2.2.推動質量管理模式的改革推動質量管理模式的改革建立前瞻性護理質量管理模式建立前瞻性護理質量管理模式 臨床科室的核心制度及臨床工作制度。 為一線護士提供指導、指引、培訓，規(guī)范護理行為，提高服務的同質性和有效性。 對重點崗位、科室進行人力、環(huán)境、條件和形勢的分析并提出預防性的決策。 以?？谱o理質量為核心的臨床護理質量評價標準。 缺陷及錯誤的上報分析及改進系統(tǒng)，評估其確實改善執(zhí)行情形及持續(xù)性。及時檢討工作流程與制度有效性。前瞻性護理質量管理模式前瞻性護理質量管理模式 交接班制度交接班制度 護理查房制度護理查房制度 危重病人護理質量危重病人護理質量 護理會診制度護理會診制度 工作指引健全工作指引健全 護理疑難病例討論制度護理疑難病例討論制度 護士培訓護士培訓 護理記錄護理記錄臨床護理質量