腫瘤患者的多學科管理

1、當MDT邂逅NST腫瘤患者的多學科管理 張小田 北京大學腫瘤醫(yī)院 消化內(nèi)科 惡性腫瘤傳統(tǒng)治療模式的缺點Simron Singh, et al. American Society of Clinical Oncology. 2010,6(6):e11-e16.MDT與NST的現(xiàn)狀MDT構(gòu)成與治療涵蓋范圍腫瘤治療中MDT的優(yōu)勢 準確的診斷和分級 綜合評估臨床療效和生活質(zhì)量 基于患者的需求制定治療決策 緊密結(jié)合多種治療、支持和預后監(jiān)測、評價手段 動態(tài)評估、討論，制定個性化的治療方案胃腸道腫瘤患者從MDT中明顯獲益MDT組與對照組患者保肛率、局部復發(fā)率、DFS（A）及OS（B）比較Du CZ et a

2、l. World J Gastroenterology 2011; 17(15): 2013-2018 MDT對mCRC的總生存的影響北京大學腫瘤醫(yī)院經(jīng)驗介紹幻燈HIS系統(tǒng)PACS系統(tǒng)實物投影系統(tǒng)音像系統(tǒng)點心水果礦泉水咖啡2009 : multimodal treatment2009 Sep 7th : round table discussionOnce a weekMonday 16:3018:30pm4-15 patients per week Process2009.9-2015.9累積3000余例MDT的目的與決定營養(yǎng)支持團隊Nutrition support team（NST） 發(fā)

3、展： 80年代，始于歐美。 美國：40-50% 歐洲：20-60% 日本：80% 臺灣：60% 特點： 專門的組織：與傳統(tǒng)臨床營養(yǎng)科既同又異 專業(yè)的培訓：自我培訓、對外培訓 全程營養(yǎng)管理：院內(nèi)、院外 全手段干預營養(yǎng)支持團隊Nutrition support team（NST） 成員： 對臨床營養(yǎng)支持有一定研究又感興趣的臨床醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、藥師、護師等組成 任務(wù)： 開展營養(yǎng)風險篩查和評估 聯(lián)合會診與查房 制訂營養(yǎng)支持路徑和標準操作流程 組織學術(shù)講座和病例討論 及時處理在營養(yǎng)支持過程中出現(xiàn)的各種問題和并發(fā)癥 對醫(yī)護工作者進行營養(yǎng)支持知識的教育和培訓 對病人進行營養(yǎng)知識宣教NST成員職責NST成員職

4、責NST作用 營養(yǎng)篩查、評估、治療規(guī)范化 減少住院病人的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率 減少住院病人的住院日 減少營養(yǎng)支持過程中的機械性和代謝性并發(fā)癥 減少由于不合理的營養(yǎng)支持所造成的醫(yī)療糾紛標準操作流程：當MDT邂逅NSTASPEN腫瘤病人營養(yǎng)支持治療指南ESPEN腫瘤病人營養(yǎng)支持治療指南2011CSCO惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識2011NCCN胃癌指南多學科治療原則2011NCCN胃癌指南多學科治療原則胃癌最佳支持治療2015中國腫瘤營養(yǎng)治療指南MDT與NST的關(guān)系MDTNST將NST納入到MDT全程管理先頭部隊術(shù)前營養(yǎng)支持：事前糾正優(yōu)于事后補充 具備下列情況下之一者，推遲手術(shù)進行手術(shù)前EN：

5、6個月內(nèi)體重丟失1015% ； BMI 18.5kg/m2 ； SGA評估C級； 無肝腎功能障礙情況下，血漿白蛋白 30g/L -2006年ESPEN外科手術(shù)EN指南內(nèi)鏡醫(yī)生：MDT與NST的核心成員與先鋒隊員內(nèi)鏡醫(yī)生：MDT與NST的核心成員與先鋒隊員內(nèi)鏡醫(yī)生：MDT與NST的核心成員與先鋒隊員聯(lián)合作戰(zhàn)營養(yǎng)治療使存在營養(yǎng)不良的化療患者獲益Hasenberg T，Essenbreis M，Herold A，et al. Colorectal Dis. 2010 Oct;12(10 Online):e190-199.化療期間營養(yǎng)治療適應癥 已存在營養(yǎng)不良。 絕對指征體重丟失20%PG-SGA定性

6、評價為重度營養(yǎng)不良PG-SGA評分9分 相對指征體重丟失1019PG-SGA定性評價中度營養(yǎng)不良PG-SGA評分48分 預計每日攝入量預計能量消耗的60%，且持續(xù)時間10天；或者預計患者不能進食時間7天。 對因營養(yǎng)攝入不足導致近期體重下降5%的患者。孤軍作戰(zhàn)N Engl J Med 2010;363:733-42.N Engl J Med 2010;363:733-42.晚期上消化道腫瘤早期姑息干預的單中心、隨機、對照、III期臨床研究MDTNST面臨的挑戰(zhàn) 缺少國家層面的政策與管理支持 缺乏醫(yī)院支持/基礎(chǔ)設(shè)施、缺少激勵機制 中國病人多，效率低，難于用于每位患者 我國：患者太多，不可能人人都有機會接受MDT 團隊成員的誤解，認為投入的時間精力太多 主治醫(yī)生感覺失去治療的主要控制權(quán)建立和發(fā)展MDTNST的條件 有能夠平等交流的多個學科的團隊 有良好的氛圍和平臺