脊柱內(nèi)鏡技術的臨床應用（課堂PPT）

1、1山東省立醫(yī)院疼痛科 脊柱內(nèi)鏡技術的臨脊柱內(nèi)鏡技術的臨 床應用體會床應用體會2目目 錄錄概述概述穿刺入路、常用方法穿刺入路、常用方法要熟悉兩種解剖要熟悉兩種解剖適應癥適應癥禁忌癥禁忌癥并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理脊柱內(nèi)脊柱內(nèi)鏡鏡術后護理及出院指導術后護理及出院指導3脊柱內(nèi)鏡概述脊柱內(nèi)鏡概述脊柱內(nèi)鏡是一個配備有脊柱內(nèi)鏡是一個配備有燈光的管子，它從病人燈光的管子，它從病人身體側(cè)方、側(cè)后方（可身體側(cè)方、側(cè)后方（可以平可以斜的方式）進以平可以斜的方式）進入椎間孔，或從椎板間入椎間孔，或從椎板間進入椎管，摘除突出的進入椎管，摘除突出的髓核組織。髓核組織。其手術方法是通過特殊其手術方法是通過特殊設計的脊柱內(nèi)鏡和相

2、應設計的脊柱內(nèi)鏡和相應的配套脊柱微創(chuàng)手術器的配套脊柱微創(chuàng)手術器械、成像和圖像處理系械、成像和圖像處理系統(tǒng)等共同組成的一個脊統(tǒng)等共同組成的一個脊柱微創(chuàng)手術系統(tǒng)。在切柱微創(chuàng)手術系統(tǒng)。在切除突出或脫垂髓核的同除突出或脫垂髓核的同時，清除骨質(zhì)增生時，清除骨質(zhì)增生 、肥、肥厚的黃韌帶治療椎管狹厚的黃韌帶治療椎管狹窄、可以使用射頻技術窄、可以使用射頻技術修補破損的纖維環(huán)等。修補破損的纖維環(huán)等。4脊柱內(nèi)鏡概述脊柱內(nèi)鏡概述在內(nèi)窺鏡在內(nèi)窺鏡直視下可直視下可以清楚的以清楚的看到突出看到突出的髓核、的髓核、神經(jīng)根、神經(jīng)根、硬膜囊和硬膜囊和增生、鈣增生、鈣化的骨組化的骨組織。然后織。然后使用各類使用各類抓鉗摘除抓鉗摘

3、除突出組織、突出組織、鏡下應用鏡下應用環(huán)鋸、動環(huán)鋸、動力系統(tǒng)去力系統(tǒng)去除骨質(zhì)、除骨質(zhì)、射頻電極射頻電極修復破損修復破損纖維環(huán)。纖維環(huán)。 手術創(chuàng)手術創(chuàng)傷?。浩。浩つw切口僅膚切口僅7mm，如，如同鑰匙孔同鑰匙孔大小，出大小，出血不到血不到20ml，術，術后僅縫后僅縫1針。針。 是同是同類手術中類手術中對病人創(chuàng)對病人創(chuàng)傷最小、傷最小、效果較好效果較好的治療頸、的治療頸、腰椎間盤腰椎間盤突出癥及突出癥及椎管狹窄椎管狹窄癥的微創(chuàng)癥的微創(chuàng)療法。療法。5脊柱內(nèi)鏡發(fā)展歷史1948 Valls J后外側(cè)入路椎體占位病理活檢后外側(cè)入路椎體占位病理活檢1964 Lyman Smith腰椎后外側(cè)入路化學溶腰椎后外

4、側(cè)入路化學溶酶注射酶注射1973-1975 Kambin和和Hijikata設計出經(jīng)后外設計出經(jīng)后外側(cè)入路手動切吸工具側(cè)入路手動切吸工具1985 Onik椎間盤自動切吸工具椎間盤自動切吸工具1990 Kambin提出并描述了椎間孔安全三提出并描述了椎間孔安全三角角-椎間孔出口根為斜邊，下位椎體終板椎間孔出口根為斜邊，下位椎體終板為底邊，硬膜或行走根為內(nèi)側(cè)邊為底邊，硬膜或行走根為內(nèi)側(cè)邊1996 Ditsworth研制出經(jīng)椎間孔入路的脊研制出經(jīng)椎間孔入路的脊柱內(nèi)鏡柱內(nèi)鏡1997 Anthony Yeung同軸脊柱內(nèi)鏡同軸脊柱內(nèi)鏡YESS系統(tǒng)系統(tǒng) 2002 Thessye系統(tǒng)系統(tǒng)6常用手術器械常用手

5、術器械YESS技術7常用手術器械常用手術器械-joimax8常用手術器械常用手術器械-9要熟悉兩種解剖病人患病部位局部的解剖病人患病部位局部的解剖臨床技術的解剖（原理、參數(shù)、適臨床技術的解剖（原理、參數(shù)、適應癥、禁忌癥）應癥、禁忌癥）10經(jīng)皮頸椎脊柱內(nèi)鏡（經(jīng)皮頸椎脊柱內(nèi)鏡（PECD）前路：間盤間隙入路、椎體入路前路：間盤間隙入路、椎體入路后路：后路：“V”點點11經(jīng)皮頸椎脊柱內(nèi)鏡經(jīng)皮頸椎脊柱內(nèi)鏡(PECD)12經(jīng)皮腰椎脊柱內(nèi)鏡經(jīng)皮腰椎脊柱內(nèi)鏡(PELD)13穿刺入路選擇穿刺入路選擇14脊柱內(nèi)鏡技術之安全三角脊柱內(nèi)鏡技術之安全三角髓核髓核硬膜囊硬膜囊出孔根出孔根行走根行走根上關節(jié)突上關節(jié)突15椎

6、間孔椎間孔內(nèi)外內(nèi)外與椎板間的血管與椎板間的血管椎間孔內(nèi)血管主要有腰動脈、Adamkiewicz動脈、Batson靜脈叢等。12%三角工作區(qū)出現(xiàn)腰升靜脈或(和)椎間靜脈下支至腰靜脈的交通支 。16椎間孔椎間孔內(nèi)外內(nèi)外與椎板間的神經(jīng)與椎板間的神經(jīng)1718穿刺入路選擇穿刺入路選擇19穿刺入路選擇穿刺入路選擇20穿刺入路選擇穿刺入路選擇21結結 論論上位腰椎椎間盤突出癥等疾患需行經(jīng)皮脊上位腰椎椎間盤突出癥等疾患需行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術最好行椎間孔入路，下位腰椎柱內(nèi)鏡手術最好行椎間孔入路，下位腰椎椎間盤突出癥等疾患應用椎板間入路應該椎間盤突出癥等疾患應用椎板間入路應該更安全更安全為了減少對神經(jīng)、血管損傷的概

7、率及降低為了減少對神經(jīng)、血管損傷的概率及降低對脊柱穩(wěn)定性的影響，盡量選擇經(jīng)椎板間對脊柱穩(wěn)定性的影響，盡量選擇經(jīng)椎板間入路。入路。22要熟悉兩種解剖病人患病部位局部的解剖臨床技術的解剖(原理、參數(shù)、適應癥、禁忌癥）23YESS技術YESS技術經(jīng)安全三角進入椎間盤，技術經(jīng)安全三角進入椎間盤，因不經(jīng)硬膜外腔，所以操作相對簡因不經(jīng)硬膜外腔，所以操作相對簡單、安全，自椎間盤內(nèi)向外切除椎單、安全，自椎間盤內(nèi)向外切除椎間盤間盤組織組織。24TESSYS技術技術2002年有年有Hoogland提出：應用逐級提出：應用逐級套筒和導桿，以脫出髓核為靶點，套筒和導桿，以脫出髓核為靶點，應用環(huán)鋸或骨鉆進行椎間孔成形，

8、應用環(huán)鋸或骨鉆進行椎間孔成形，磨銼上關節(jié)突腹側(cè)，將工作通道開磨銼上關節(jié)突腹側(cè)，將工作通道開口放置于椎管內(nèi)，鏡下操作顯露神口放置于椎管內(nèi)，鏡下操作顯露神經(jīng)根和硬膜，并沿神經(jīng)根走行摘除經(jīng)根和硬膜，并沿神經(jīng)根走行摘除產(chǎn)生壓迫的髓核組織。產(chǎn)生壓迫的髓核組織。25兩種方法安全性比較兩種方法安全性比較YESS技術工作套筒進入椎間隙的椎間盤技術工作套筒進入椎間隙的椎間盤組織，視野中見到的是椎間盤組織，減組織，視野中見到的是椎間盤組織，減壓過程中見到的是后縱韌帶，因此手術壓過程中見到的是后縱韌帶，因此手術操作相對簡單，不容易損傷神經(jīng)根、硬操作相對簡單，不容易損傷神經(jīng)根、硬膜囊；膜囊；TESSYS技術直視椎管內(nèi)

9、的椎間盤組織，技術直視椎管內(nèi)的椎間盤組織，減壓過程直視神經(jīng)根，其手術操作相對減壓過程直視神經(jīng)根，其手術操作相對復雜，損傷神經(jīng)根和硬膜囊的幾率也較復雜，損傷神經(jīng)根和硬膜囊的幾率也較大。大。262728總結：靶向技術總結：靶向技術 針對突出髓核為靶點，穿刺至靶點針對突出髓核為靶點，穿刺至靶點突出位置后建立工作通道，鏡下進突出位置后建立工作通道，鏡下進行髓核摘除和神經(jīng)根的顯露。行髓核摘除和神經(jīng)根的顯露。29303132特殊病例患者患者56歲男性，腰痛伴雙下肢疼痛無力歲男性，腰痛伴雙下肢疼痛無力4月，月，入院前一周病情加重，無法站立行走，并出現(xiàn)入院前一周病情加重，無法站立行走，并出現(xiàn)小便困難，大便小便

10、困難，大便8天未解，服用通便藥物無效。天未解，服用通便藥物無效。當?shù)蒯t(yī)院腰椎當?shù)蒯t(yī)院腰椎MR檢查顯示椎管內(nèi)分葉狀占檢查顯示椎管內(nèi)分葉狀占位，性質(zhì)待定位，性質(zhì)待定331y34適應癥適應癥(1) (1) 適于各種類型的腰椎間盤突出癥適于各種類型的腰椎間盤突出癥（極外側(cè)形突出及脫出型、游離型、（極外側(cè)形突出及脫出型、游離型、巨大型、鈣化形成等巨大型、鈣化形成等).).(2) (2) 椎間盤突出開放、微創(chuàng)手術后復發(fā)椎間盤突出開放、微創(chuàng)手術后復發(fā)者。者。(3 )(3 )椎間孔狹窄（小關節(jié)突增生、內(nèi)聚、椎間孔狹窄（小關節(jié)突增生、內(nèi)聚、外側(cè)黃韌帶肥厚下陷外側(cè)黃韌帶肥厚下陷).).(4 )(4 )椎體后緣骨刺

11、或剝離軟骨板壓迫刺椎體后緣骨刺或剝離軟骨板壓迫刺激神經(jīng)。激神經(jīng)。(5 )(5 )脊柱間盤炎的局部治療脊柱間盤炎的局部治療: :減壓減壓, ,沖洗沖洗, ,用藥用藥, ,引流引流.35禁忌癥禁忌癥無癥狀的腰椎間盤突出或椎管狹窄、無癥狀的腰椎間盤突出或椎管狹窄、與臨床癥狀不符的腰椎間盤突出或椎與臨床癥狀不符的腰椎間盤突出或椎管狹窄管狹窄明確有腰椎滑脫或脊柱不穩(wěn)所致的腰明確有腰椎滑脫或脊柱不穩(wěn)所致的腰部、腿部癥狀患者部、腿部癥狀患者穿刺路徑存在感染病灶穿刺路徑存在感染病灶凝血功能異常者凝血功能異常者存在精神及心理障礙者存在精神及心理障礙者嚴重器質(zhì)性疾病患者嚴重器質(zhì)性疾病患者36術后并發(fā)癥術后并發(fā)癥神

12、經(jīng)損傷、硬膜囊的撕裂椎管內(nèi)的出血、神經(jīng)損傷、硬膜囊的撕裂椎管內(nèi)的出血、疤痕粘連、器械斷裂疤痕粘連、器械斷裂椎間盤突出復發(fā)椎間盤突出復發(fā)椎間隙感染椎間隙感染術后椎間盤假性囊腫術后椎間盤假性囊腫突出椎間盤摘除不完全（髓核殘留）突出椎間盤摘除不完全（髓核殘留）梨狀肌綜合征梨狀肌綜合征胸腹腔器官及血管損傷胸腹腔器官及血管損傷術中頸痛及驚厥發(fā)作手術入路相關疼痛術中頸痛及驚厥發(fā)作手術入路相關疼痛37脊柱間盤炎脊柱間盤炎診斷：癥狀、體征、實驗室檢查及影像診斷：癥狀、體征、實驗室檢查及影像治療：治療：1、保守治療：絕對臥床、保守治療：絕對臥床 抗生素應用抗生素應用 局部理療局部理療 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 2、手術

13、治療：脊柱內(nèi)鏡下清創(chuàng)、置、手術治療：脊柱內(nèi)鏡下清創(chuàng)、置 管、沖洗、引流管、沖洗、引流 38椎椎間孔鏡術前護理椎間孔鏡術前護理間孔鏡術前護理（1）監(jiān)測生命體征：）監(jiān)測生命體征：T 、 P 、R 、 Bp、疼、疼痛評估，將結果及時通知醫(yī)師痛評估，將結果及時通知醫(yī)師 （2）生活指導：暫禁飲食，告知術中體位。）生活指導：暫禁飲食，告知術中體位。男性患者備好尿壺，女性患者備好便盆及尿片。男性患者備好尿壺，女性患者備好便盆及尿片。教導病人配合治療，術前在床上練習大小便。教導病人配合治療，術前在床上練習大小便。（3）精神指導：囑精神放松，采用放松技術，）精神指導：囑精神放松，采用放松技術，如靜默法、暗示法、

14、深呼吸等，術前排尿排便。如靜默法、暗示法、深呼吸等，術前排尿排便。39椎間孔鏡術前護理椎間孔鏡術前護理 心理護理：脊柱內(nèi)鏡治療椎間盤突出癥是近年心理護理：脊柱內(nèi)鏡治療椎間盤突出癥是近年一種新的治療方法，患者對其持有懷疑、焦慮、一種新的治療方法，患者對其持有懷疑、焦慮、恐懼等心理，擔心療效及并發(fā)癥。針對其心理特恐懼等心理，擔心療效及并發(fā)癥。針對其心理特點，應積極給予心理安慰與支持，向患者講解腰點，應積極給予心理安慰與支持，向患者講解腰椎間盤突出癥的相關知識及此次手術的方法及術椎間盤突出癥的相關知識及此次手術的方法及術前、術后注意事項，消除患者的顧慮及心理壓力，前、術后注意事項，消除患者的顧慮及心

15、理壓力，使患者安心配合手術及治療。使患者安心配合手術及治療。術前準備術前準備(1)做好術前各項檢查，常規(guī)進行血、做好術前各項檢查，常規(guī)進行血、尿、凝血時間，心電圖、胸片等檢查，做好術前尿、凝血時間，心電圖、胸片等檢查，做好術前皮膚的準備。皮膚的準備。(2)體位訓練：指導患者俯臥位練習，體位訓練：指導患者俯臥位練習，從從10min開始逐漸增加到開始逐漸增加到12h，以提高患者對手，以提高患者對手術體位的耐受性。術前練習床上大小便，訓練腰術體位的耐受性。術前練習床上大小便，訓練腰背肌及直腿抬高，練習有效咳嗽。背肌及直腿抬高，練習有效咳嗽。40椎間孔鏡術后護理椎間孔鏡術后護理（1）體位：囑患者）體位

16、：囑患者平臥硬板床平臥硬板床6h，平臥，平臥可壓迫止血；雙上下可壓迫止血；雙上下肢可自由活動，身軀、肢可自由活動，身軀、腰部要絕對制動。腰部要絕對制動。（2）飲食：術后）飲食：術后2h，病人無不良反應即可病人無不良反應即可飲食；臥床期間宜進飲食；臥床期間宜進食高營養(yǎng)易消化的飲食高營養(yǎng)易消化的飲食，如稀飯、雞蛋湯、食，如稀飯、雞蛋湯、瘦肉及各類蔬菜等，瘦肉及各類蔬菜等，要注意補充蛋白質(zhì)，要注意補充蛋白質(zhì)，增加抵抗力，但不宜增加抵抗力，但不宜過飽；飯后過飽；飯后1h可進食可進食適量水果，有利消化適量水果，有利消化促排便，若出現(xiàn)便秘，促排便，若出現(xiàn)便秘，可酌情給予緩瀉劑；可酌情給予緩瀉劑；避免食用刺

17、激性食物避免食用刺激性食物或牛奶、豆?jié){等易脹或牛奶、豆?jié){等易脹氣的食物，禁食生冷氣的食物，禁食生冷或易導致腹瀉的食物。或易導致腹瀉的食物。（3）給予患者心理）給予患者心理護理，解釋可能出現(xiàn)護理，解釋可能出現(xiàn)的不適癥狀。的不適癥狀。 41椎間孔鏡術后護理椎間孔鏡術后護理功能鍛煉功能鍛煉第一階段：（第第一階段：（第1 1-5-5天）天）直腿抬高訓練：防止神經(jīng)根粘連，初次由直腿抬高訓練：防止神經(jīng)根粘連，初次由3030開開始，保持時間由始，保持時間由1515秒開始逐秒開始逐漸增加，漸增加，10次次/組，組，2-3組組/天。天。 踝關節(jié)背伸背屈運動：每個動作保持踝關節(jié)背伸背屈運動：每個動作保持 10秒，

18、重復秒，重復20次次/組，組，3-4組組/天。天。42功能鍛煉功能鍛煉第二階段：（第二階段：（主要做腰背肌鍛煉，通過鍛煉提高主要做腰背肌鍛煉，通過鍛煉提高腰背肌的力量，有利于術后脊柱的穩(wěn)定性）腰背肌的力量，有利于術后脊柱的穩(wěn)定性）5點支撐法：（術后點支撐法：（術后2-3周）平臥于硬板床上，周）平臥于硬板床上，用頭，雙腳，雙肘用頭，雙腳，雙肘5點支撐，將臀部抬起，臀部點支撐，將臀部抬起，臀部盡量抬高。保持盡量抬高。保持10秒，重復秒，重復20次次/組，組，2-3組組/天。天。 3點支撐法：（術后點支撐法：（術后3-4周）平臥于硬板床上，周）平臥于硬板床上，用頭、雙腳用頭、雙腳3點支撐，將臀部撐起

19、，臀部盡量抬點支撐，將臀部撐起，臀部盡量抬高。保持高。保持10秒，重復秒，重復20次次/組，組，2-3組組/天天43功能鍛煉功能鍛煉第三階段：（主要做腰背肌鍛煉）第三階段：（主要做腰背肌鍛煉） 4點支撐法：即拱橋支撐法（術后點支撐法：即拱橋支撐法（術后3-4周）平臥周）平臥于硬板床上，用雙手、雙腳將身體全部撐起，呈于硬板床上，用雙手、雙腳將身體全部撐起，呈拱橋狀。保持拱橋狀。保持10秒，重復秒，重復20次次/組，組，2-3組組/天。天。飛燕點水法：（術后飛燕點水法：（術后 34周）俯臥與硬板床上，周）俯臥與硬板床上，頭、雙上肢、雙下肢后伸，腹部接觸床的面積盡頭、雙上肢、雙下肢后伸，腹部接觸床的面積盡量小，呈飛燕狀。保持量小，呈飛燕狀。保持10秒，重復秒，重復20次次/組，組，2-3組組/天。天。44術后恢復性指導術后恢復性指導指導患者正確使用腰圍外固定，并指導患者正確使用腰圍外固定，并攙扶患者適當下地行走觀察患者有無攙扶患者適當下地行走觀察患者有無頭暈及其他不適，及時告知醫(yī)師頭暈及其他不適，及時告知醫(yī)師指導患者正常進食指導患者正常進食指導患者有限自由位：可平躺，可指導患者有限自由位：可平躺，可直立行走。不能坐位，不能彎腰，每直立行走。不能坐位，不能彎腰，每次行走不宜超過次行走不宜超過10分鐘分鐘45健康教育健康教育出院后繼續(xù)院內(nèi)所學的鍛煉內(nèi)容，出院后繼續(xù)院內(nèi)所學的鍛煉