《從個(gè)例子淺談血常規(guī)的誤差分析》 Microsoft Word 文檔

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。從個(gè)例子淺談血常規(guī)的誤差分析 Microsoft Word 文檔從個(gè)例子淺談血常規(guī)的誤差分析 Microsoft Word 文檔從個(gè)例子淺談血常規(guī)的誤差分析彭州市人民醫(yī)院 王友良 2015年12月例1.EDTA依賴性血小板聚集（看片要點(diǎn)）：患某，呼吸內(nèi)科，男，發(fā)熱待查，今日查血常規(guī)，PLT 9×109/L，查看儀器見提示血小板聚集。聯(lián)系臨床發(fā)現(xiàn)患者并無(wú)出血傾向，患者在院外曾多次查血常規(guī)PLT均減低，輸注血小板無(wú)效。該案例疑似EDTA依賴性血小板聚集所致的假性血小板減低，遂告知臨床更換枸櫞酸鈉（

2、PT管）復(fù)查，得PLT 185×109/L?？雌c(diǎn)是重點(diǎn)關(guān)注片尾，可見血片的縫隙之間有血小板聚集。  例2.冷凝集（嚴(yán)重水浴難以糾正的處理辦法，如何判斷已經(jīng)糾正）：患某，科別？，診斷？，RBC 1.76×1012/L，HGB 109.8g/L，HCT 0.159，MCV 125fl，水浴后重測(cè)，RBC 3.621×1012/L，HGB 112.5g/L，HCT 0.34，MCV 105fl。但遇到嚴(yán)重者水浴半小時(shí)以上亦無(wú)效，如何處理？  例3.寒冷?。▍^(qū)別于冷凝集）：患某，男，27歲，血液內(nèi)科，白血??？患者初診在急診科，抽血后立即送檢并馬上上

3、機(jī)發(fā)結(jié)果，當(dāng)時(shí)WBC 1.46×109/L，PLT 330.6×109/L，次日入院后重抽復(fù)查，WBC 335.20×109/L，PLT 1107×109/L，推片發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞及血小板均少見，應(yīng)為減低?？紤]到初診是急診送檢，標(biāo)本溫度尚可，因此將標(biāo)本經(jīng)水浴30min后立即上機(jī)，結(jié)果WBC 1.79×109/L，PLT 10.2×109/L。此結(jié)果較為可靠。如何解釋此病例？  例4.HCT與HGB不一致（如何向臨床解釋）：患某，男，血液內(nèi)科，慢性髓細(xì)胞性白血病，血常規(guī)WBC 423.5×109/L，RBC 1.9

4、5;1012/L，HGB 49g/L，HCT 0.31，MCV 159fl。臨床來(lái)電，疑問(wèn)HGB與HCT為何不一致，血色素那么低，而壓積僅稍低？解釋這個(gè)問(wèn)題，要理解這幾個(gè)指標(biāo)中哪些是實(shí)測(cè)，哪些是換算。 寫在前面：請(qǐng)抱著懷疑的精神，用批判性的眼光看待以下內(nèi)容，鑒于水平有限，個(gè)中說(shuō)法如有不妥請(qǐng)自行查閱相關(guān)文獻(xiàn)、論著，同時(shí)亦歡迎與本人展開交流。文中述及的主要是誤差分析，即假性增高或減低，實(shí)際工作中，應(yīng)注重聯(lián)系病人的臨床特點(diǎn)，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，力爭(zhēng)發(fā)一份準(zhǔn)確的報(bào)告。 我們先從一張血常規(guī)化驗(yàn)單的各項(xiàng)指標(biāo)說(shuō)起，談?wù)劯黜?xiàng)指標(biāo)之間的影響因素。WBC、RBC、PLT的計(jì)數(shù)是基于庫(kù)爾特原理進(jìn)行的，細(xì)胞通過(guò)計(jì)數(shù)

5、池時(shí)因存在電阻而產(chǎn)生電壓，電壓高低表現(xiàn)為脈沖大小，反映了細(xì)胞大小，其脈沖數(shù)則反映細(xì)胞數(shù)。 （1）在WBC通道發(fā)生了什么？在進(jìn)行血細(xì)胞測(cè)定前，全血標(biāo)本必須用稀釋液在儀器的外部或內(nèi)部進(jìn)行一定比例的稀釋，一般用1:251的稀釋倍數(shù)來(lái)測(cè)量白細(xì)胞。在白細(xì)胞通道，為了使紅細(xì)胞全部破裂，再加入一定量的溶血?jiǎng)╨yse）使紅細(xì)胞膜破裂，釋放出血紅蛋白，僅留下紅細(xì)胞膜微小的殘余部分。體積35fl顆粒產(chǎn)生的脈沖歸為白細(xì)胞計(jì)數(shù)。此時(shí)該通道中存在有白細(xì)胞、血小板，因血小板體積比白細(xì)胞小得多，故而可以區(qū)分。因此，紅細(xì)胞、血小板在某些情況下能影響WBC。如嚴(yán)重貧血的病人，骨髓造血系統(tǒng)活躍，一些未成熟的紅細(xì)胞釋放到外周血中

6、，即有核紅，溶血?jiǎng)┢茐暮笕源嬖诤?，因而使WBC偏高，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)應(yīng)予以修正。若鏡檢100個(gè)WBC，見10個(gè)有核紅，則WBC修正值應(yīng)為（100/110）×WBC計(jì)數(shù)值。又如紅細(xì)胞對(duì)溶血?jiǎng)┑挚?，見于肝功能受損者（肝硬化、肝癌等）、異常血紅蛋白?。ǖ刎毜龋?。血小板聚集，大型血小板。我們知道，紅細(xì)胞碎片能影響PLT，使之假性增高，那反過(guò)來(lái)血小板聚集，巨血小板是否亦影響RBC呢？其實(shí)，主要是影響WBC，后面會(huì)闡述原因。寒冷蛋白的沉淀，即例3出現(xiàn)的WBC假性增高的原因，亦在后面闡述。前面都是使WBC增高的影響因素，同時(shí)亦存在假性減低的因素，如白細(xì)胞聚集，可發(fā)生于寒冷凝集，抗凝劑相關(guān)聚集。較少見，我們

7、在工作中尚未遇到，或因水平有限而忽視。 （2）在RBC通道，又發(fā)生了什么？在此通道，未能對(duì)白細(xì)胞、血小板進(jìn)行特殊處理，因而同時(shí)存在兩者，為何存在仍可計(jì)數(shù)RBC呢？首先說(shuō)白細(xì)胞，觀察其與紅細(xì)胞的單位可發(fā)現(xiàn)相差1000倍，因系數(shù)的差異，所以實(shí)際上WBC：RBC大致為1: 750，因此WBC的影響因素在RBC小數(shù)點(diǎn)后兩三位數(shù)，因而正常情況下自然是可以忽略不計(jì)。其次是血小板，前已述及，通過(guò)庫(kù)爾特的電阻抗原理，根據(jù)脈沖大小將紅細(xì)胞與血小板區(qū)分開，因而能得到PLT計(jì)數(shù)結(jié)果。下面談到影響因素，一些白血病出現(xiàn)WBC極高，如例4達(dá)到40多萬(wàn)，此時(shí)WBC對(duì)RBC已有影響，正是這個(gè)原因出現(xiàn)了例4的血常規(guī)特點(diǎn)，后有詳

8、述。當(dāng)發(fā)生血小板聚集時(shí)，為何前面說(shuō)此時(shí)的血小板主要是影響WBC，而非RBC。原因與正常情況下WBC對(duì)RBC的干擾可以忽略不計(jì)是一樣的。PLT的單位與RBC的數(shù)量級(jí)亦相差1000倍，雖然正常PLT的系數(shù)達(dá)到100300，但發(fā)生聚集時(shí)PLT的數(shù)值下降即為明顯，如例1，可低至個(gè)位數(shù)，因此，正如在計(jì)數(shù)RBC時(shí)可以忽略WBC的干擾一樣，聚集的血小板對(duì)RBC的影響亦可以忽略。反而時(shí)在WBC通道，聚集的血小板體積夠大時(shí)對(duì)WBC造成影響，使之升高。RBC假性減低的影響因素，一般有冷凝集，如例2，抗凝劑所致的紅細(xì)胞聚集，自身免疫性疾病所致的紅細(xì)胞聚集，均未遇到過(guò)哦。 （3）PLT亦在RBC通道，前面說(shuō)到PLT對(duì)

9、RBC的影響，現(xiàn)在PLT受影響因素干擾所產(chǎn)生的誤差情況。假性增高，紅細(xì)胞碎片（溶貧、DIC等），小紅細(xì)胞，寒冷蛋白沉淀（如例3）.假性減低。需要強(qiáng)調(diào)的是，應(yīng)格外重視PLT減低的情況，尤其是初診病人。如例1所述，PLT減低可誤導(dǎo)臨床輸注血小板（輸血風(fēng)險(xiǎn)），骨穿（病人受罪），若發(fā)生意外，其后果無(wú)法估量。衛(wèi)生部印發(fā)臨床輸血技術(shù)規(guī)范有述及，PLT<50×109/L已經(jīng)應(yīng)該考慮輸血小板?！耙虼烁鶕?jù)經(jīng)驗(yàn)，門診患者PLT低于50×109/L，無(wú)出血情況，則可信度不高?！保ǔ鲎浴癊DTA依賴性血小板聚集”檢驗(yàn)與臨床的溝通案例分析200例P145）所以遇到初診PLT減低，建議低于100

10、，應(yīng)考慮涂片復(fù)檢。PLT減低，可見于抽血不順發(fā)生肉眼不可見的凝集，甚至有一些缺乏基本認(rèn)識(shí)的護(hù)士抽血發(fā)現(xiàn)凝塊后直接挑出凝塊送檢，這種無(wú)知令人憤慨；其次便是例1所提到的EDTA依賴性血小板聚集，此種情況的原理似乎仍有待探討，其在門診病人中發(fā)生的概率約為千分之一，以我院的門診量來(lái)看，應(yīng)高度重視這種情況。若是這種情況，可以參考以下幾點(diǎn)信息，1是直方圖，可見WBC直方圖最左側(cè)約50fl處有抬高，此即為聚集的PLT計(jì)數(shù)為WBC；2是報(bào)警信息，可報(bào)巨血小板（Giant Platelets）、血小板凝塊（Platelet Clumps）；3是聯(lián)系臨床，了解患者應(yīng)無(wú)皮膚紫癜、黏膜出血等出血傾向；4是必須推片復(fù)檢

11、，且應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注片尾紅細(xì)胞的縫隙，可發(fā)現(xiàn)大量的血小板聚集。此時(shí)應(yīng)聯(lián)系臨床，告知我們的懷疑，更換PT管得到驗(yàn)證后，囑醫(yī)生告知患者今后血常規(guī)應(yīng)用PT管，這樣才算做到位。 綜上，說(shuō)完這三個(gè)大頭，順便帶過(guò)，在推片鏡檢時(shí)，常需判斷血小板、白細(xì)胞數(shù)與檢測(cè)值是否大致相當(dāng)，在外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查技術(shù)（王霄霞，人民衛(wèi)生出版社）一書記載如下： 關(guān)于通過(guò)血片推斷血小板數(shù)量，在分布均勻，無(wú)異常聚集或纖維蛋白絲時(shí)，涂片可大致估算血小板數(shù)量，方法為，血小板數(shù)（×109/L）=一個(gè)油鏡視野中血小板平均個(gè)數(shù)×15×109/L。 WBC的估算方法，同樣是分布均勻，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L

12、）=一個(gè)高倍鏡視野中白細(xì)胞平均個(gè)數(shù)×2×109/L。 另有文獻(xiàn)及專著記載方法： 血涂片中血小板數(shù)（×109/L）=計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞時(shí)血小板的數(shù)量/100個(gè)白細(xì)胞×白細(xì)胞（×109/L）。注：白細(xì)胞數(shù)量為血液分析儀的計(jì)數(shù)結(jié)果。 相差顯微鏡法：取20L全血加10g/L草酸銨稀釋液0.38mL溶血10min后，充入牛鮑計(jì)數(shù)板濕盒中放置30min，高倍鏡計(jì)數(shù)中央大方格四周4個(gè)中方格和中央1個(gè)中方格；血小板特別少時(shí)，計(jì)數(shù)中央整1大格。 血涂片血小板計(jì)數(shù)法對(duì)血液分析儀的復(fù)核作用J. 臨床檢驗(yàn)雜志，2004，2（6）：442、462 （4）說(shuō)到HGB。因其

13、檢測(cè)原理是比色法，通過(guò)吸光度變化而來(lái)，因此，黃疸、脂血、高球蛋白、高白細(xì)胞、高血小板均可能影響HGB結(jié)果，但其影響是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不得而知。若是黃疸、脂血，可采用離心置換血漿（生理鹽水或稀釋液）后測(cè)定。 （5）說(shuō)到WBC分類了。三分群。學(xué)生時(shí)代經(jīng)常被問(wèn)到這個(gè)問(wèn)題，關(guān)于白細(xì)胞分類直方圖，從左到右依次為小細(xì)胞群（主要為淋巴），中間細(xì)胞群（主要為單核），大細(xì)胞群（主要為中性），看過(guò)血片的都知道，單核的體積實(shí)際上比中性大，為何直方圖大細(xì)胞群是中性而不是單核？因計(jì)數(shù)WBC時(shí)，為溶解紅細(xì)胞加入了溶血?jiǎng)?，此溶血?jiǎng)┛墒拱准?xì)胞漿經(jīng)細(xì)胞膜滲出，胞膜緊裹在細(xì)胞核或存在顆粒物質(zhì)周圍，因此，因顆粒在支撐，含有顆粒的中

14、性比無(wú)顆粒的單核或淋巴體積大些，但實(shí)際體積并非如此。白細(xì)胞直方圖并不能代表其自然狀況，但可用于判斷白細(xì)胞體積群分布情況。說(shuō)到這里，平時(shí)偶爾能發(fā)現(xiàn)，LH750時(shí)有單核分類特別高的情況，鏡檢發(fā)現(xiàn)實(shí)際單核不高，中性高；有時(shí)重新復(fù)查，分類又可正常。如何解釋這種情況？可能是因?yàn)橐恍┲行院械念w粒很少，被溶解時(shí)沒(méi)有顆粒的支撐，這部分中性被誤認(rèn)為是單核了。個(gè)人觀點(diǎn)，請(qǐng)勿輕信。五分類，僅知道是VCS計(jì)數(shù)，V是低頻波，分析細(xì)胞體積；C是高頻波，分析細(xì)胞核型；S激光，分析細(xì)胞的顆粒特性。關(guān)于直方圖和散點(diǎn)圖，本人認(rèn)識(shí)膚淺，有待今后在工作中繼續(xù)學(xué)習(xí)。 （6）其次到HCT、MCV、MCH、MCHC了。這幾個(gè)指標(biāo)要放在一

15、起說(shuō)，因?yàn)樗鼈冎g關(guān)系密切，可以通過(guò)公式聯(lián)系在一起，因此雖看似復(fù)雜，其實(shí)亦有道道可循。從定義上來(lái)說(shuō)，HCT是紅細(xì)胞沉降下來(lái)的體積占所有血液體積的比例；MCV是每個(gè)紅細(xì)胞的體積；MCH是每個(gè)紅細(xì)胞含有的血紅蛋白量；MCHC是每個(gè)紅細(xì)胞含有的血紅蛋白濃度。因此MCV=HCT/RBC，MCH=HGB/RBC（記這條公式可以參照MCH的單位是pg，HGB的單位和RBC的單位，哪個(gè)是分子哪個(gè)是分母應(yīng)該不難理解）；MCHC=HGB/HCT（單位是g/L其實(shí)就是濃度，所以分母必須有個(gè)體積吧，其實(shí)HCT是比積沒(méi)有單位，意會(huì)即可）。需要說(shuō)明的是，儀器中，HCT不是實(shí)測(cè)，而是通過(guò)HCT=MCV×RBC而

16、來(lái)，而MCV是實(shí)測(cè)，庫(kù)爾特原理；MCH，MCHC都是換算指標(biāo)，不是實(shí)測(cè)，但其對(duì)于判斷誤差有重要的提示作用。理解這幾個(gè)指標(biāo)的來(lái)由，對(duì)于判斷RBC，HGB，HCT結(jié)果是否準(zhǔn)確十分重要。闡明例4需要結(jié)合這幾個(gè)指標(biāo)以及前面所說(shuō)的影響因素方能得到解釋。 （7）提一下RDW吧。RDW要結(jié)合RBC，HGB和MCV來(lái)說(shuō)才有意思。我們都聽說(shuō)過(guò)，除外缺鐵貧，MCV低者可提示地貧基因攜帶者。鑒別地貧和地貧基因攜帶者，有人認(rèn)為，RBC正常，HGB減低，MCV減低，RDW增高，考慮缺鐵貧；RBC正常，HGB減低或正常，MCV減低，RDW不增高，考慮地貧基因攜帶者。又有人認(rèn)為，加入RDW一起判斷，可能把大量靜止性的，輕型

17、的地貧攜帶者漏掉了，因此主張，典型的地貧攜帶者血常規(guī)為小紅細(xì)胞，紅細(xì)胞增多，不貧血，有如下規(guī)律：女RBC>5.0，MCV<80；男RBC>5.5，MCV<80即可考慮地貧攜帶者。沒(méi)有閱讀過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)，如感興趣，推薦閱讀張俊武，龍桂芳血紅蛋白與血紅蛋白病，曾益濤人類血紅蛋白，南方醫(yī)科大學(xué)徐湘民地中海貧血系列論文，廣州婦幼保健院李東至、廖燦地中海貧血系列論文。地貧最終診斷還是依靠血紅蛋白電泳和基因分析。 （8）最后就是血小板相關(guān)參數(shù)，MPV，PCT，PDW，這個(gè)系列有點(diǎn)類似于紅細(xì)胞，對(duì)于其意義探討得不多。其中MPV每個(gè)血小板的體積，常用于鑒別PLT減低原因：MPV正常見于骨髓

18、增生功能良好的減低；MPV減低見于骨髓造血功能異常的減低。還用用于評(píng)價(jià)骨髓造血功能恢復(fù)情況，一般情況是MPV低不好，MPV高好。  說(shuō)到這里，血常規(guī)的各項(xiàng)指標(biāo)基本講完了。下面綜合起來(lái)，分析一下前面說(shuō)到的幾個(gè)病例。 例1.EDTA依賴性血小板聚集（看片要點(diǎn)），一定要注意觀察片尾。就說(shuō)這么多，上一張圖。    EDTA依賴性血小板聚集 例2. 冷凝集的血常規(guī)特點(diǎn)分析，如何發(fā)現(xiàn)冷凝集？嚴(yán)重的冷凝集，在緩慢傾斜試管時(shí)，可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞呈細(xì)沙顆粒狀，更可怕的甚至有完全凝成一塊巨大的血塊，需反復(fù)搖晃方可散開。同時(shí)，也有一些外觀難以察覺(jué)的冷凝集，這種主要在血常規(guī)特點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)

19、。先說(shuō)冷凝集的發(fā)生原理，其是指血液中存在冷抗體，在血液離體后，溫度下降時(shí)，該冷抗體可結(jié)合紅細(xì)胞表面抗原，因此一個(gè)抗體可能結(jié)合數(shù)個(gè)紅細(xì)胞，形成凝集?？梢娪诎籽?、淋巴瘤、肺炎支原體感染等。有此癥狀病人者，應(yīng)注意保暖，防止血液淤積，發(fā)生血液循環(huán)障礙。 那么冷凝集有什么特點(diǎn)呢？根據(jù)上述原理，其鮮明特點(diǎn)是，RBC減低，伴隨HGB不低，二者極為不一致，MCV增大（前面說(shuō)的通過(guò)冷抗體結(jié)合紅細(xì)胞形成的紅細(xì)胞團(tuán)導(dǎo)致脈沖增高），MCH，MCHC亦增大，HCT是換算指標(biāo)，取決于RBC和MCV，一般常減低。一般水浴后上機(jī)結(jié)果可正常（符合臨床），應(yīng)注意拿出水浴箱立即上機(jī)，片刻不容耽誤。極度嚴(yán)重者，可考慮離心兩三次用生理鹽水或稀釋液等量置換血漿，再水浴再上機(jī)，一般可緩解，應(yīng)注意操作引起的誤差，吸出和加入的量不等可引起相關(guān)指標(biāo)濃度變化，離心不到位可致血小板減低。是否得到緩解，主要看MCV、MCH、MCHC三者不再增高，即為緩解。 例3. 標(biāo)本離心后，可見血漿下層有絮狀白色渾濁沉淀物，疑為纖維蛋白（實(shí)為冷纖維蛋白原），取其生化管亦可見血清中有白色渾濁沉淀物，應(yīng)為冷球蛋白。兩者水浴后均澄清。因此，WBC、PLT假性增高，是受冷纖維蛋白原（冷球蛋白）的干擾所致，為什么是這兩者同時(shí)升高，正如前面所述，聚集的血小板主要是影響WBC，可以想象這種冷蛋白既不屬于WBC，亦不屬于PLT，當(dāng)然會(huì)影響兩者。對(duì)