如何分析冠狀動脈CTA（課堂PPT）

1、1如何分析冠狀動脈如何分析冠狀動脈CTACTA楊昀楊昀 張振華張振華棗莊市婦幼保健院醫(yī)學(xué)影像科2冠脈CTA標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告模式1、冠脈動脈平掃：鈣化積分多少。2、冠狀動脈增強(qiáng): A：冠脈優(yōu)勢型（左、右、均衡型）。 B：冠脈主干起源、整體走行。 C: 冠脈主干、主要分支管壁，管腔情況(重點(diǎn))。 D：房室腔大小、心肌密度、周圍大血管情況。 E：縱膈、肺部情況。 3鈣化積分：背景： 冠心病基本病理改變是冠脈粥樣硬化，冠脈鈣化是冠脈粥樣硬化發(fā)展到一定階段的結(jié)果；是指在冠脈粥樣硬化斑塊中的鈣鹽沉積，是冠脈粥樣硬化的敏感指征和指標(biāo)。 4CT冠脈鈣化積分冠脈鈣化積分檢測方法檢測方法: 1、Agatston 積分法（

2、常用）積分法（常用） 2、容積積分法、容積積分法 3、質(zhì)量積分法、質(zhì)量積分法 5鈣化積分CT掃描主要特點(diǎn)是： 安全、無創(chuàng)，適應(yīng)人群廣泛；無需特殊準(zhǔn)備，操作簡便快捷（普通CT平掃）；掃描時間短（2s），曝光劑量低；前門控掃描，后門控重建，確保減少搏動偽影計(jì)算過程由工作站自動完成，結(jié)果相對客觀；具備縱、橫向比較功能，便于隨訪和分析；區(qū)域性數(shù)據(jù)庫的建立。（安全、便捷、時間短、輻射劑量少、結(jié)果客觀。）6雙側(cè)冠脈鈣化雙側(cè)冠脈鈣化7冠脈鈣化及鈣化積分臨床意義 1、冠狀動脈鈣化與冠狀動脈狹窄間有直接關(guān)系，冠狀動脈、冠狀動脈鈣化與冠狀動脈狹窄間有直接關(guān)系，冠狀動脈鈣化診斷冠狀動脈重度狹窄的敏感性為鈣化診斷冠狀

3、動脈重度狹窄的敏感性為94%，特異性為，特異性為76%。 2、鈣化積分對冠狀動脈鈣化進(jìn)行量化分析，可以判定冠心、鈣化積分對冠狀動脈鈣化進(jìn)行量化分析，可以判定冠心病發(fā)生、進(jìn)展及嚴(yán)重程度，并可預(yù)測無癥狀高危人群冠心病病發(fā)生、進(jìn)展及嚴(yán)重程度，并可預(yù)測無癥狀高危人群冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)因素事件的風(fēng)險(xiǎn)因素 積分為積分為11-400，則一般意味著有冠狀動脈狹窄或冠心病存在，則一般意味著有冠狀動脈狹窄或冠心病存在，需要臨床加以重視冠狀動脈狹窄。需要臨床加以重視冠狀動脈狹窄。 冠脈鈣化積分冠脈鈣化積分400，則一般有嚴(yán)重的冠脈鈣化，需要臨床，則一般有嚴(yán)重的冠脈鈣化，需要臨床手術(shù)或介入治療干預(yù)。手術(shù)或介入治療干預(yù)。

4、8鈣化積分與冠心病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性CACS 0 010 11100 101400 400斑塊斑塊 沒有沒有 微量微量 輕度輕度 中度中度 廣泛斑塊負(fù)荷廣泛斑塊負(fù)荷心血管病心血管病 非常低非常低 低低 中度中度 中度中度 高度危險(xiǎn)性高度危險(xiǎn)性 危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性建議建議 可以考慮是否按可以考慮是否按 嚴(yán)格給予心血管嚴(yán)格給予心血管 考慮進(jìn)行進(jìn)一步考慮進(jìn)行進(jìn)一步 考慮進(jìn)行進(jìn)一步考慮進(jìn)行進(jìn)一步 指導(dǎo)方案給予心指導(dǎo)方案給予心 病的一級預(yù)防病的一級預(yù)防 的運(yùn)動試驗(yàn)檢查的運(yùn)動試驗(yàn)檢查 的運(yùn)動試驗(yàn)或核的運(yùn)動試驗(yàn)或核 血管病的一級預(yù)防血管病的一級預(yù)防 醫(yī)學(xué)負(fù)荷試驗(yàn)檢查醫(yī)學(xué)負(fù)荷試驗(yàn)檢查 9CT在心臟病變檢查中的應(yīng)用一、冠脈左

5、右優(yōu)勢的判斷二、冠脈斑塊的診斷三、對冠脈開口變異的診斷四、對冠脈心肌橋的診斷五、對血管變異的診斷六、對冠狀動脈瘤以及冠狀動脈夾層的診斷七、對心臟腫瘤的診斷八、其他心臟疾病的診斷10正常冠脈的正常冠脈的CT影像影像111213 冠脈左、右優(yōu)勢的判斷冠脈左、右優(yōu)勢的判斷14左、右冠狀動脈分布的范圍有些差異，根據(jù)冠狀動脈后降支的來源，可分為3種冠狀動脈類型。來源于右冠狀動脈者稱為“右優(yōu)勢型”，中國人約占65.7%。來源于回旋支者稱為左優(yōu)勢型”，中國人約占5.6%。左、右冠狀動脈均有后降支者稱為“中間型”或“均衡型”，中國人約占28.7% 。15 16對斑塊的評估 能對冠狀動脈的斑塊的大小、形態(tài)和位置

6、進(jìn)行評估，同時也可以對斑塊的成分進(jìn)行評估： 對于判斷斑塊破裂的危險(xiǎn)性很有價值17vCTA對冠狀動脈斑塊的評估內(nèi)容冠狀動脈斑塊的部位（按冠脈15分段定位）、范圍（局限、節(jié)段、彌漫）冠狀動脈病變部位的形態(tài)學(xué)改變，包括狹窄程度、重塑情況（正性重構(gòu)、負(fù)性重構(gòu)）。冠狀動脈斑塊的性質(zhì)（脂質(zhì)、纖維、鈣化、混合斑塊）18 斑塊病變范圍: 局限性：1cm 節(jié)段性：1-2cm 彌漫性：2cm19局限性病變局限性病變 20 節(jié)段性病變節(jié)段性病變21 彌漫性病變22 病變形態(tài)： 向心性、偏心性狹窄 閉塞性病變 血管重塑（正性、負(fù)性重塑） 擴(kuò)張性病變23正常血管正常血管輕度輕度CAD管腔重構(gòu)（代償管腔重構(gòu)（代償-失代償

7、）失代償）嚴(yán)重嚴(yán)重 CAD失代償：失代償：管腔狹窄管腔狹窄代償：代償：保持管腔直徑保持管腔直徑進(jìn)展進(jìn)展中度中度CAD24冠狀動脈狹窄的判斷 管腔狹窄程度判斷方法： 1、直徑目測法 2、直接測量法 3、QCT法（計(jì)算機(jī)自動血管分析法） 25 管腔狹窄程度 直徑狹窄程度 無狹窄 0 輕度狹窄 70% 閉塞 100%26 狹窄程度意義： 冠脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔直徑狹窄70%時，會引起冠脈血供與心肌耗氧之中嚴(yán)重失衡，影響心功能和冠脈血流儲備，進(jìn)而出現(xiàn)心肌缺血的臨床癥狀。 冠脈狹窄50%，大部分不會引起明顯心肌缺血。27 輕度狹窄28 未見有意義狹窄未見有意義狹窄 管壁硬斑塊管壁硬斑塊 （血管正性重塑）（

8、血管正性重塑）29 中度狹窄中度狹窄30重度狹窄、造影證實(shí)重度狹窄、造影證實(shí)31CTA對斑塊性質(zhì)的評估根據(jù)CT值，斑塊分類： 1、脂質(zhì)斑塊：CT值-44-47HU。 2、纖維斑塊：CT值25117HU 。 3、鈣化斑塊：CT值126817HU，相對穩(wěn)定斑塊。 4、混合斑塊：上述成份的混合。32 軟斑塊（非鈣化斑塊）：1、脂質(zhì)斑塊2、纖維斑塊 非鈣化斑塊較易破裂，導(dǎo)致ACS3334 較大脂核35纖維斑塊纖維斑塊36 纖維斑塊37冠脈混合密度斑塊冠脈混合密度斑塊38軟斑塊包繞小鈣化灶軟斑塊包繞小鈣化灶39右冠混合密度斑塊40多發(fā)混合斑塊與多發(fā)混合斑塊與DSA的比較的比較41冠脈開口變異的診斷 42

9、（一）按起源分類：1、異常的冠狀動脈起源于主動脈或其他冠狀動脈：冠狀動脈高位開口，及開口于冠狀竇與主動脈分開的嵴以上；冠狀動脈在相應(yīng)的竇內(nèi)多開口冠狀動脈起源于另一個冠狀動脈竇或心室，可以單開口或多開口。起源于另一支冠狀動脈主干的冠狀動脈主干所有冠狀動脈均始于一個開口。43 2、異常的冠狀動脈起源于肺循環(huán)（肺動脈）影響心肌灌注，有潛在危險(xiǎn)，需手術(shù)治療。可見LM，LAD，LCX起源于肺動脈。 3、冠狀動脈分支起源異常（竇房結(jié)動脈起源于右冠狀動脈左室后支最常見）44（二）按是否影響心肌灌注分類1、影響心肌灌注、影響心肌灌注冠狀動脈瘺冠狀動脈瘺左冠狀動脈起源于左冠狀動脈起源于 肺動脈肺動脈先天性冠狀動

10、脈缺如或狹窄先天性冠狀動脈缺如或狹窄左冠狀動脈起源于右冠狀動脈竇左冠狀動脈起源于右冠狀動脈竇單支冠狀動脈單支冠狀動脈2、不影響心肌灌注、不影響心肌灌注左回旋支起源于右冠狀竇左回旋支起源于右冠狀竇前降支開口于右冠狀竇前降支開口于右冠狀竇45先天性冠狀動脈起源異常先天性冠狀動脈起源異常CT示右冠開口于左竇，示右冠開口于左竇，起始部受壓（箭頭），起始部受壓（箭頭），余冠狀動脈未見異常。余冠狀動脈未見異常。46右冠起源于左側(cè)冠狀竇47先天性冠狀動脈起源異常先天性冠狀動脈起源異常CT示左回旋支單獨(dú)起源示左回旋支單獨(dú)起源于右冠狀動脈，繞過無于右冠狀動脈，繞過無冠竇和左房之間走形，冠竇和左房之間走形，發(fā)育細(xì)

11、小。發(fā)育細(xì)小。48先天性冠狀動脈起源異常左冠左冠右冠右冠CT示右冠直接起自左冠示右冠直接起自左冠脈根部，發(fā)育細(xì)小。脈根部，發(fā)育細(xì)小。49先天性冠狀動脈起源異常冠狀動脈單冠畸形；冠狀動脈單冠畸形；單支病變，累及前單支病變，累及前降支起始部。降支起始部。50左冠起源于右冠狀竇左冠起源于右冠狀竇5152 （VR）右冠狀）右冠狀動脈高位開口動脈高位開口右冠開口于竇外右冠開口于竇外53 （VR）左回旋支缺如）左回旋支缺如回旋支缺如回旋支缺如54并行并行LM（LAD及及LCX分別起源于左冠竇）分別起源于左冠竇）55 左回旋支與后降支異常連接左回旋支與后降支異常連接56對冠脈血管迂曲的診斷對冠脈血管迂曲的診

12、斷57 58LOREM IPSUM 59對壁冠狀動脈（肌橋）的診斷對壁冠狀動脈（肌橋）的診斷 正常情況下冠狀動脈及其主要分支走行于心外膜下組織的淺層，若某部分或幾部分走行于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維所覆蓋，該心肌纖維束稱為心肌橋（myocardialbridge），這段血管則稱為壁冠狀動脈。 心肌橋多發(fā)于前降支中段，合并冠狀動脈器質(zhì)性病變時，病變均位于心肌橋近端；心肌橋更多見于原發(fā)性肥厚性心肌病的患者中。6061前降支明顯狹窄的肌橋62對冠狀動脈支架的評估 無創(chuàng)性觀察和評價冠狀動脈支架的通暢程度 無創(chuàng)性觀察和評價冠狀動脈支架的形態(tài)或變形程度63左前降支支架復(fù)查通暢左前降支支架復(fù)查通暢64對冠狀動脈支架的評估對冠狀動脈支架的評估65支架術(shù)后斷裂66支架內(nèi)狹窄支架內(nèi)狹窄左前降支的支架內(nèi)血左前降支的支架內(nèi)血管內(nèi)膜局限性過度增管內(nèi)膜局限性過度增生伴狹窄生伴狹窄67支架內(nèi)狹窄支架內(nèi)狹窄左前降支的支架內(nèi)左前降支的支架內(nèi)血管內(nèi)膜彌漫性過血管內(nèi)膜彌漫性過度增生伴狹窄度增生伴狹窄68支架術(shù)后再狹窄支架術(shù)后再狹窄69對冠狀動脈搭橋術(shù)后的評估心臟搭橋手術(shù)是取病人本身的血管（如胸