早期腎損傷的生化診斷

1、 早期腎損傷的生化診斷早期腎損傷的生化診斷 由于準(zhǔn)備時(shí)間不足本課件非完全原創(chuàng)，節(jié)選自某醫(yī)大實(shí)驗(yàn)診斷教研室生化腎功部分課件（主要內(nèi)容見本科教材），希望下次能讓大家看到自己原創(chuàng)的東西一、腎小球性微量蛋白二、尿低分子量蛋白三、尿酶的檢測尿蛋白尿蛋白蛋白尿是腎臟疾病的一個(gè)重要指標(biāo)，在某些腎臟病早期，尿常規(guī)測定常為陰性，尿中蛋白質(zhì)含量實(shí)際已有微量的增加。為早期發(fā)現(xiàn)腎臟疾病，必須做一些尿中微量蛋白的檢測，以監(jiān)測腎臟以及某些其它器官的功能狀態(tài)，提供可靠的生化指標(biāo)。隨著免疫化學(xué)技術(shù)的發(fā)展，已能檢測納克/ml（ng/ml）水平的微量蛋白尿，對腎臟及腎臟有關(guān)疾病的早期診斷具有重要的意義。尿蛋白是尿液中出現(xiàn)超過正常

2、量的蛋白質(zhì)?？煞譃?、腎小球性蛋白尿：腎小球通透性增加，過量的蛋白質(zhì)進(jìn)入原尿，超過腎小管的重吸收能力時(shí)，產(chǎn)生蛋白尿。2、溢出性蛋白尿：血漿中低分子蛋白質(zhì)過多，大量進(jìn)入原尿，超過了腎小管的重吸收能力，產(chǎn)生的蛋白尿。3、腎小管性蛋白尿：近曲小管上皮細(xì)胞受損，重吸收能力降低或喪失時(shí)，產(chǎn)生的蛋白尿 對尿蛋白進(jìn)行定性和定量檢查，是腎臟疾病診斷的一個(gè)粗篩實(shí)驗(yàn)。我們常用的尿蛋白定量檢查是24h尿蛋白定量，收集24h尿液，測定尿中ALB，也可對尿蛋白進(jìn)行電泳分析。一、腎小球性微量蛋白一、腎小球性微量蛋白尿微量蛋白檢測目的在于早期發(fā)現(xiàn)腎臟疾病。腎小球?yàn)V過膜通透性增加和濾膜的靜電屏障受損，使腎小球?yàn)V液中的蛋白質(zhì)增

3、加，若超過腎小管重吸收的閾值，尿中出現(xiàn)高分子蛋白，構(gòu)成腎小球性蛋白。二、尿低分子量蛋白 尿低分子量蛋白是一組能自由通過腎小球?yàn)V過膜而在腎近曲小管全部吸收的蛋白。此組蛋白尿排量增加是腎近曲小管受損的標(biāo)志。此組蛋白主要有視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、2-微球蛋白（2m）、1-微球蛋白（1m）、和Tamm-Horsfall蛋白（THP）。 2-微球蛋白（2m）測定 2-微球蛋白（2m）是一種相對分子量小的蛋白質(zhì)，分子量為11800，主要由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，腫瘤細(xì)胞合成2m的能力非常強(qiáng)。由于2m相對分子量小，進(jìn)入血循環(huán)的2m可從腎小球自由濾過，約99.9被近端小管重吸收，僅0.1由終尿排出體外。2m幾乎全部在

4、腎進(jìn)行分解代謝而不會以原形重吸入血而影響濃度。腎病患者2m合成速度比正常高4-7倍。 測定血清和尿液2m目前主要用酶聯(lián)免疫抑制試驗(yàn)。 腎小球?yàn)V過率（GFR）及腎血流量降低，則血清2m升高，2m與GFR呈直線負(fù)相關(guān)。當(dāng)腎小球?yàn)V過功能減退，2m即開始上升，故測定血清2m能較好地了解腎小球?yàn)V過功能，并且較血肌酐濃度增高更早、更顯著；腎移植成功后血清2m很快下降，甚至比血肌酐濃度下降更早，當(dāng)發(fā)生排異反應(yīng)時(shí)，由于腎功能下降及排異引起的淋巴細(xì)胞增多而使2m合成增加，血清2m常升高，且往往較血肌酐升高早更明顯。 尿液2m升高是反應(yīng)近端小管受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)：近端小管是2m在體內(nèi)處理的唯一場所，故近端

5、小管受損時(shí)尿2m濃度明顯增加，說明腎小管重吸收障礙，稱為腎小管性蛋白尿，以區(qū)別于以白蛋白為主的腎小球蛋白尿，可用來鑒別上、下尿路感染。上尿路感染時(shí)，尿2m濃度明顯增加，而下尿路感染時(shí)則正常。腎移植時(shí)無排異反應(yīng)者，尿2m不高，當(dāng)出現(xiàn)急性排異反應(yīng)，在排異期前數(shù)天即見尿2m明顯升高，在排異高危期定期測定有一定價(jià)值。在判斷尿2m升高的臨床意義時(shí)，必須考慮血2m濃度。在腎小球損傷、惡性腫瘤及自身免疫性疾病等致血清2m明顯升高，超過腎小管重吸收極限時(shí)，尿中2m均增加。三、尿酶的檢測 正常尿含酶量極少，腎臟疾患時(shí)血液中以及腎組織中的某些酶可在尿中出現(xiàn)，從而使尿酶活性發(fā)生改變，這些改變和腎臟病變有關(guān)。目前已知

6、尿酶有40多種，認(rèn)為對腎臟疾病較有診斷價(jià)值的尿酶約有10多種，主要有：乳酸脫氫酶（LDH）、堿性磷酸酶（ALP）、亮氨酸氨基肽酶（，LAP）等屬于反映代謝的酶；溶菌酶（LYS）、-葡萄糖苷酸酶（-GLU）、N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等為溶酶體的酶；-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（，-GT）和丙氨酸氨基肽酶（AAP）是反映近端腎小管刷狀緣功能的酶。 1、N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）NAG是一種溶酶體酶，相對分子量約130000-140000，廣泛分布于各組織中，血液中的NAG因相對分子量大，不能經(jīng)腎小球?yàn)V過，腎小球功能正常時(shí)，尿中NAG不是來自血漿。腎組織特別是腎小管上皮細(xì)胞含有豐富的NAG，其濃

7、度遠(yuǎn)高于輸尿管及下尿道，一般認(rèn)為尿中NAG活性增高可作為腎損傷的標(biāo)志。測定尿NAG常能發(fā)現(xiàn)早期的腎毒性損害。腎移植急性排異反應(yīng)時(shí)，尿NAG常明顯升高，甚至早于腎功能的改變。 NAG在尿中比較穩(wěn)定，檢測方法相對簡易，檢測值可靠，并較其它尿酶更敏感地反應(yīng)腎臟病變。腎小球腎小球-腎小管損傷標(biāo)志物的組合分析腎小管損傷標(biāo)志物的組合分析腎小球?yàn)V過功能一般以肌酐清除率作為常規(guī)評價(jià)指標(biāo)，選擇性尿白蛋白的測定是肌酐清除率的協(xié)同指標(biāo)，這兩個(gè)指標(biāo)的應(yīng)用對腎小球?yàn)V過功能的早期損傷的評價(jià)已比較完善。血尿素氮、血肌酐和血尿酸的測定，仍為臨床常用的反應(yīng)腎小球功能的標(biāo)志。由于腎臟可通過腎小管排泄肌酐，故腎臟疾病早期血清肌酐通

8、常是不高的，直至腎功能實(shí)質(zhì)性損傷時(shí)，血清肌酐值才增高，所以血肌酐測定對晚期腎臟病臨床意義較大。同時(shí)測定尿素氮和肌酐對臨床診斷有幫助。正常情況下尿素氮與肌酐之比為（15-24）：1。在腎臟疾病，血清尿素氮增高比肌酐更明顯，由于腎前原因（特別是嚴(yán)重腸道出血）引起尿素氮值明顯增高。由于尿道阻塞而使非蛋白含氮化合物滯留，則將出現(xiàn)尿素氮及肌酐值同時(shí)成比例增高。在嚴(yán)重腎小管損害時(shí)，尿素氮與肌酐之比可降低至10：1。 腎小管重吸收功能一般以1m、2m和RBP等作為評價(jià)指標(biāo)，這類低相對分子量蛋白質(zhì)容易通過腎小球?yàn)V膜，絕大部分又被腎小管重吸收。一旦尿中出現(xiàn)，即反應(yīng)了腎小管重吸收功能障礙。 臨床可選用白蛋白作為腎小球?yàn)V過功能標(biāo)志物，1m作為腎小管功能標(biāo)志物，以彌補(bǔ)常規(guī)尿酶聯(lián)試紙和鏡檢漏檢的腎小球性和腎小管性蛋白尿。 對于近端小管的損傷可用NAG、ALP作為標(biāo)志，NAG較靈敏，非特異性的ALP可作為近端小管的補(bǔ)充標(biāo)志物。髓袢損傷標(biāo)志物以THP為主。 這些標(biāo)志物的應(yīng)用（表11-2）使腎臟疾病在可逆轉(zhuǎn)的階段就可得到診治，對腎臟疾病的早期診斷治療提供了可能性。表11-2腎小球腎小球-腎小管損傷的標(biāo)志腎小管損傷的標(biāo)志物物損傷部位可檢出的標(biāo)志物腎小球選擇通透性白蛋白（Alb）、運(yùn)鐵蛋白（Tf）、IgG、2-巨球蛋白（2-MG）腎小管重吸收1-微球蛋白（1m）、2-微球蛋白（2m）、視黃醇結(jié)合蛋白