內(nèi)科血液系統(tǒng)溶血性貧血

1、關于內(nèi)科血液系統(tǒng)溶血性貧血現(xiàn)在學習的是第一頁，共44頁講授目的和要求1.掌握溶貧的診斷步驟，血管內(nèi)溶血與血管外溶血的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查特點2. 掌握溫抗體型自身免疫性溶貧的診斷和治療原則、熟悉陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的主要實驗室檢查特點現(xiàn)在學習的是第二頁，共44頁HA的定義病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療講授主要內(nèi)容現(xiàn)在學習的是第三頁，共44頁n溶血性貧血（hemolytic anemia）是指由于紅細胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功能不足以代償紅細胞的耗損n溶血性疾?。喊l(fā)生溶血，骨髓能夠代償（6-8倍能力），不出現(xiàn)貧血溶血性貧血的定義現(xiàn)在學習的是第四頁，共44頁（一）紅細胞內(nèi)在缺陷n1.紅細胞

2、膜的缺陷n(1)遺傳性:遺傳性球形細胞增多癥n(2)獲得性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿n2.遺傳性紅細胞酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏n3.遺傳性珠蛋白生成障礙：即血紅蛋白病 肽鏈合成量的異常：海洋性貧血 肽鏈質(zhì)的異常：異常血紅蛋白病 4.血紅素異常：病 因現(xiàn)在學習的是第五頁，共44頁（二）紅細胞外在因素1.免疫性因素：n（1）自身免疫性溶血性貧血（AIHA）n（2）同種免疫性溶血性貧血： 新生兒溶血癥；血型不合的輸血反應2.血管性(1)TTP/HUS.DIC(2)行軍性血紅蛋白尿癥、人工心臟瓣膜（3）物理損傷：大面積燒傷、放射損害3.化學藥物和生物因素：n（1）磺胺類、苯類、砷

3、和鉛等n（2）瘧疾、溶血性鏈球菌、支原體肺炎、蛇毒和毒蕈中毒現(xiàn)在學習的是第六頁，共44頁現(xiàn)在學習的是第七頁，共44頁現(xiàn)在學習的是第八頁，共44頁現(xiàn)在學習的是第九頁，共44頁現(xiàn)在學習的是第十頁，共44頁現(xiàn)在學習的是第十一頁，共44頁現(xiàn)在學習的是第十二頁，共44頁現(xiàn)在學習的是第十三頁，共44頁n（二）紅細胞代償性增生： 網(wǎng)織紅細胞增多，絕對值升高 現(xiàn)在學習的是第十四頁，共44頁外周血中出現(xiàn)幼紅細胞，類白血病反應骨髓幼紅細胞增生紅細胞形態(tài)異常：多染性、Howell-Jolly小體、cabot環(huán)、紅細胞碎片現(xiàn)在學習的是第十五頁，共44頁 Howell-Jolly小體cabot環(huán)紅細胞碎片現(xiàn)在學習的是第

4、十六頁，共44頁紅細胞壽命縮短的實驗室檢查n(一)海因小體 是紅細胞內(nèi)變性珠蛋白的包涵體。經(jīng)體外活體染色(甲基紫或煌焦油藍)后，在光學顯微鏡下可見紅細胞內(nèi)12m 大小顆粒的折光小體，大多分布在紅細胞膜上。見于紅細胞葡萄糖6 一磷酸脫氫酶缺乏癥、不穩(wěn)定血紅蛋白病。n(二)紅細胞滲透性脆性異常 球形細胞對低滲鹽水的抵抗力減低。靶形和鐮形紅細胞則相反，顯示對低滲鹽水的抵抗力增強現(xiàn)在學習的是第十七頁，共44頁2.進一步確定溶血的病因n（1）Coombs試驗（AIHA）n（2）Ham試驗陽性（PNH）n（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗：海洋性貧血n（4）異丙醇試驗：不穩(wěn)定血紅蛋白病n（5）高鐵血紅蛋白還原

5、試驗和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗：G6PD缺乏癥n（6）紅細胞特殊形態(tài)：靶形紅細胞、盔形細胞、破碎細胞n（7）紅細胞滲透脆性：增加：球形細胞 減低：海洋性貧血現(xiàn)在學習的是第十八頁，共44頁鐮狀紅細胞球形紅細胞脾臟，竇狀隙被球形紅細胞塞滿了 現(xiàn)在學習的是第十九頁，共44頁現(xiàn)在學習的是第二十頁，共44頁現(xiàn)在學習的是第二十一頁，共44頁現(xiàn)在學習的是第二十二頁，共44頁現(xiàn)在學習的是第二十三頁，共44頁1.病史2.癥狀和體征（二）實驗室檢查HA的診斷（一）臨床表現(xiàn)現(xiàn)在學習的是第二十四頁，共44頁現(xiàn)在學習的是第二十五頁，共44頁第二節(jié) 遺傳性球形細胞增多癥n遺傳性球形細胞增多癥是一種紅細胞膜

6、異常的遺傳性溶血性貧血。患者有不同程度的貧血、黃疸和脾大，外周血中球形細胞明顯增多和紅細胞滲透性增加是其主要特征，脾切除療效較好?，F(xiàn)在學習的是第二十六頁，共44頁n【病因和發(fā)病機制】本病系常典色體顯性遺傳，有8 號染色體短臂缺失現(xiàn)在學習的是第二十七頁，共44頁n【臨床表現(xiàn)】 23 為成年發(fā)病，貧血、黃疸和脾大為主要臨床表現(xiàn)。此外尚有先天性畸形，如塔形頭、鞍狀鼻及多指(趾)等現(xiàn)在學習的是第二十八頁，共44頁n【實驗室檢查】 外周血片中胞體小、染色深、中央淡染區(qū)消失的球形細胞增多(10以上)是本癥的實驗室特征。網(wǎng)織紅細胞增高，滲透性脆性試驗鹽水濃度05時已開始溶血。紅細胞膜蛋白電泳或在基因水平上檢

7、查可發(fā)現(xiàn)膜蛋白的缺陷現(xiàn)在學習的是第二十九頁，共44頁n【診斷】根據(jù)貧血、黃疸、脾大、網(wǎng)織紅細胞增高、骨髓幼紅細胞增生、球形細胞增多大于10與紅細胞滲透性脆性增高等臨床特征，同時伴有家族史者，診斷容易確立。n【治療】 脾切除對本病有顯著療效。診斷一旦肯定，年齡在10 歲以上若無手術(shù)禁忌證，即可考慮脾切除治療?，F(xiàn)在學習的是第三十頁，共44頁第三節(jié) 血紅蛋白病n血紅蛋白是一種由血紅素和珠蛋白結(jié)合而成的結(jié)合蛋白。珠蛋白有二種肽鏈，一種是a 鏈；另一種是非a 鏈(、)。每一條肽鏈和一個血紅素連接，構(gòu)成一個血紅蛋白單體。人類血紅蛋白由2 對(4 條)血紅蛋白單體聚合而成。正常人出生后有三種血紅蛋白：n血紅

8、蛋白A(HbA)：為成人主要的血紅蛋白，由一對a 鏈和一對鏈組成(a22)；n血紅蛋白A2(HbA2)：由一對a 鏈和一對鏈組成(a22)，自出生612 個月起，占血紅蛋白的23；n胎兒血紅蛋白(HbF)：由一對a 鏈和一對鏈組成(a22)，含量僅占總量的l左右?，F(xiàn)在學習的是第三十一頁，共44頁n血紅蛋白的不同肽鏈由不同的遺傳基因所控制。a 鏈基因位于16 號染色體，、鏈基因位于11 號染色體。n血紅蛋白病是一組珠蛋白合成缺陷的遺傳性貧血性疾病。分為異常血紅蛋自病(珠蛋白肽鏈分子結(jié)構(gòu)異常)和海洋性貧血(珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常)兩大類?，F(xiàn)在學習的是第三十二頁，共44頁自身免疫性溶血性貧血（aut

9、oimmune hemolytic anemia, AIHA）因某種原因產(chǎn)生紅細胞自身抗體使紅細胞破壞加速所引起的溶血性貧血現(xiàn)在學習的是第三十三頁，共44頁 由于引起紅細胞破壞的自身抗體在37溫度下對紅細胞膜抗原的親和力最強而得名，這種自身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型 溫抗體型是AIHA中最常見的類型，可見于任何年齡，以中青年女性多見溫抗體型AIHA現(xiàn)在學習的是第三十四頁，共44頁 n原發(fā)性：病因不明n繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、 SLE、感染、腫瘤、藥物等藥物與血漿蛋白形成免疫復合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細胞表面，激活補體常見藥物：利福平病 因現(xiàn)在學習

10、的是第三十五頁，共44頁診斷要點（一）臨床表現(xiàn)1. 發(fā)病較緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈反復發(fā)作2. 貧血：為主要表現(xiàn)，一般為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定期可無貧血3. 黃疸：肝脾可呈輕至中度腫大4. 繼發(fā)性者，有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病5. 急性發(fā)病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血的表現(xiàn)6. 特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征現(xiàn)在學習的是第三十六頁，共44頁（二）實驗室檢查1.血紅蛋白減少，其程度不一；網(wǎng)織紅細胞增多；血涂片：可見球形紅細胞增多及體積較大的紅細胞和有核紅細胞2.骨髓象以紅細胞系增生為主3.血清膽紅素：一般在42.7585.50mol/L（2.

11、5mg%5mg%） 之間，以間接膽紅素為主4.抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）：直接陽性，間接大多陰 性。少數(shù)Coombs試驗呈陰性，但激素治療有效現(xiàn)在學習的是第三十七頁，共44頁治 療（一）去除病因、治療原發(fā)病：應積極控制感染，立即停用可能相關的藥物。繼發(fā)于某些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術(shù)切除（二）糖皮質(zhì)激素：溫抗體型AIHA的首選藥物治療。對激素療效最好的是原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血或SLE病人（三）免疫抑制劑：用于對糖皮質(zhì)激素治療無效或必須依賴大劑量潑尼松維持者，或切脾后無效或復發(fā)的患者（四）脾切除：糖皮質(zhì)激素治療無效，或需要15mg天潑尼松長期維持血紅蛋白一定水平者，或不能耐受激素

12、副作用者，可考慮脾切除現(xiàn)在學習的是第三十八頁，共44頁現(xiàn)在學習的是第三十九頁，共44頁陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） PNH是一種由于造血干細胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突變所致的疾病，表現(xiàn)為后天獲得性紅細胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血，臨床上主要以慢性血管內(nèi)溶血性和血紅蛋白尿為特征現(xiàn)在學習的是第四十頁，共44頁發(fā)病機制造血干細胞的PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因GPI的功能是將某些蛋白固定在細胞膜上，其中有兩種蛋白即補體調(diào)節(jié)蛋白（衰變加速因子CD55）和膜攻擊復合物的抑制因子（CD59）依賴GPI固定在細胞膜上。這兩種蛋白能保護紅細胞免受補體攻擊由于PIG-A基因突變而導致造血干細胞膜上GPI缺乏，使其錨定蛋白異常。隨著造血干細胞的分化發(fā)育成熟，不同血細胞均帶有GPI錨定蛋白減少或缺乏。引起紅細胞對補體的敏感性增強而溶血現(xiàn)在學習的是第四十一頁，共44頁診斷要點（一）臨床表現(xiàn)n1.慢性血管內(nèi)溶血，間斷Hb尿（醬油色小便）n2.以貧血為主，血栓栓塞癥狀，感染n3.再障-PNH綜合征現(xiàn)在學習的是第四十二頁，共44頁（二）實驗室檢查：n1.血象