血液凈化技術(shù)應(yīng)用

1、血液凈化技術(shù)血液凈化技術(shù)blood purification在臨床上的應(yīng)用！在臨床上的應(yīng)用！定義或概念定義或概念o通過體外技術(shù)清除或補(bǔ)充體內(nèi)通過體外技術(shù)清除或補(bǔ)充體內(nèi)（血液內(nèi)）的某些物質(zhì)。（血液內(nèi)）的某些物質(zhì)。哪些技術(shù)？哪些技術(shù)？o彌散：濃度梯度彌散：濃度梯度o對(duì)流：壓力對(duì)流：壓力o超濾：壓力超濾：壓力o吸附：膜功能吸附：膜功能哪些類型？哪些類型？o 血透血透o 血濾血濾o 透析濾過透析濾過o 血漿置換血漿置換o 血液灌流血液灌流o 全血全血/血漿吸附血漿吸附o 生物性生物性o腹透腹透根據(jù)治療時(shí)間：根據(jù)治療時(shí)間： 間隙性間隙性 持續(xù)性持續(xù)性 基本組成基本組成o機(jī)器設(shè)備（包括水處理）機(jī)器設(shè)備（包

2、括水處理）o耗材：專用、通用耗材：專用、通用o血管通路血管通路o其它：其它：NS、肝素等肝素等臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用o腎臟領(lǐng)域腎臟領(lǐng)域o腎外領(lǐng)域腎外領(lǐng)域存在交叉存在交叉 腎臟領(lǐng)域腎臟領(lǐng)域o各種原因致腎功能衰竭：各種原因致腎功能衰竭：急慢性急慢性o各種并發(fā)癥：水、電解各種并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂質(zhì)紊亂 血管通路的含義血管通路的含義指血液從身體引出，再返回體內(nèi)的出入道，是所有可以指血液從身體引出，再返回體內(nèi)的出入道，是所有可以作為體外血液循環(huán)通路的總稱，也是血液透析維持生命作為體外血液循環(huán)通路的總稱，也是血液透析維持生命的的ESRD患者的生命線?；颊叩纳€。基本要求：基本要求：血流量充分；皮下動(dòng)靜脈吻合

3、要有較長(zhǎng)的穿刺部位；血流量充分；皮下動(dòng)靜脈吻合要有較長(zhǎng)的穿刺部位；安全可靠、及時(shí)和迅速；手術(shù)難度盡可能簡(jiǎn)單、成功率高安全可靠、及時(shí)和迅速；手術(shù)難度盡可能簡(jiǎn)單、成功率高盡可能不浪費(fèi)血管；不限制病人活動(dòng)；盡可能不浪費(fèi)血管；不限制病人活動(dòng)；血管通路的幾個(gè)里程碑oScribner 動(dòng)-靜脈外瘺 1960oCimino-Brescia動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺 1966oPTFE血管移植 1973o雙腔套管的插管 1980o帶套的中央靜脈插管 1990血管通路的分類o永久性o臨時(shí)性 CRRT ARF的預(yù)后已有所改觀。但直至晚近其病死率的預(yù)后已有所改觀。但直至晚近其病死率仍在仍在3070，無并發(fā)癥的，無并發(fā)癥的ARF病

4、死率僅為病死率僅為3，而，而MODS者則預(yù)后極為兇險(xiǎn)，傳統(tǒng)的間歇性血者則預(yù)后極為兇險(xiǎn)，傳統(tǒng)的間歇性血液透析液透析(IHD)技術(shù)并未能縮短技術(shù)并未能縮短ARF的病程，以及降的病程，以及降低病死率。低病死率。 1977年首次提出了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液年首次提出了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過濾過(CAVH)，并應(yīng)用于臨床，可以治療重癥并應(yīng)用于臨床，可以治療重癥ARF而不需特殊設(shè)備。而不需特殊設(shè)備。1983年后年后CAVH廣泛應(yīng)用于重癥廣泛應(yīng)用于重癥ARF的治療。經(jīng)過近的治療。經(jīng)過近20多年的臨床實(shí)踐，多年的臨床實(shí)踐，CAVH已已派生出一系列治療方式。派生出一系列治療方式。 連續(xù)性腎臟替代療法o 持續(xù)的血液凈化o

5、 緩慢的血液凈化o 盡可能地模仿腎臟功能CRRT與IHD的比較 CRRT IHD 物質(zhì)清除 緩慢、連續(xù)、隨時(shí) 間斷、高效 血容量 變化小 變化大 酸堿平衡 緩慢糾正 快速糾正 代謝控制 良好 間斷性 內(nèi)環(huán)境 影響小 影響大 營(yíng)養(yǎng)支持 可行 不可行CRRT與IHD的比較 CRRT IHD血管通路 A-V、V-V 同CRRT血流量 低 高濾器 粗、短 長(zhǎng)、大透析液 低流量 高流量置換液 低流量 高流量時(shí)間 長(zhǎng) 短液體平衡 精度高 精度低 CRRT 的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用o 急性腎衰（ARF）伴心血管衰竭o ARF伴腦水腫o ARF伴高分解代謝o 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）o ARDSo 擠壓綜

6、合癥o 急性壞死性胰腺炎o(hù) 肝性腦病o 藥物中毒CRRT方式方式連續(xù)性（動(dòng)）靜脈連續(xù)性（動(dòng)）靜脈-靜脈血液濾過靜脈血液濾過(CAVH / CVVH )；連續(xù)性動(dòng)（靜）連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液透析靜脈血液透析(CAVHD / CVVHD) 連續(xù)性動(dòng)（靜）連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液透析濾過靜脈血液透析濾過(CAVHDF/CVVHDF）緩慢連續(xù)性超濾緩慢連續(xù)性超濾(slow continuous ultrafiltration，SCUF)；連續(xù)性高流量透析連續(xù)性高流量透析(continuous high flux dialysis，CHFD)；高容量血液濾過高容量血液濾過(high volume he

7、mofiltration，HVHF)；CRRT方式方式(續(xù)續(xù))連續(xù)性血漿濾過吸附連續(xù)性血漿濾過吸附(continuous plasma filtration absorption，CPFA) 生物人工腎小管生物人工腎小管-RAD（renal tubule assist device）體外人工肝體外人工肝ELAD（extracorporeal liver assist device）（六）日間（六）日間CRRT 或或 “間歇性間歇性CRRT” 日間日間CRRT主要在日間進(jìn)行，各種藥物及營(yíng)養(yǎng)液也主要在日間進(jìn)行，各種藥物及營(yíng)養(yǎng)液也主要集中在日間輸入，在日間清除過多水分，使患者在主要集中在日間輸入，在

8、日間清除過多水分，使患者在夜間可獲得足夠的休息，并減少人力消耗，更重要的是夜間可獲得足夠的休息，并減少人力消耗，更重要的是，日間，日間CRRT使濾器和管路可以同普通透析器一樣重復(fù)使濾器和管路可以同普通透析器一樣重復(fù)使用，減少濾器凝血，通過清除膜上蛋白層和吸附物，使用，減少濾器凝血，通過清除膜上蛋白層和吸附物，增加吸附和對(duì)流清除溶質(zhì)的效能，延長(zhǎng)使用時(shí)間，減少增加吸附和對(duì)流清除溶質(zhì)的效能，延長(zhǎng)使用時(shí)間，減少費(fèi)用，特別適合我國(guó)國(guó)情。費(fèi)用，特別適合我國(guó)國(guó)情。 高分解代謝患者可以增大置換液量和超濾量，如仍不高分解代謝患者可以增大置換液量和超濾量，如仍不能較好地控制氮質(zhì)血癥，則必需能較好地控制氮質(zhì)血癥，則

9、必需24h不間斷進(jìn)行。不間斷進(jìn)行。四、抗凝劑的應(yīng)用四、抗凝劑的應(yīng)用1、普通肝素、普通肝素2、低分子肝素、低分子肝素3、前列腺素、前列腺素4、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鈉5、體外肝素化、體外肝素化6、無肝素法、無肝素法7、其他、其他 五、置換液使用五、置換液使用（一）置換液配方（一）置換液配方1 1、林格乳酸鹽溶液、林格乳酸鹽溶液 該溶液含鈉該溶液含鈉135 135 mmoLmmoLL L，乳酸乳酸鹽鹽25 25 mmolmmolL L，鈣鈣1 15 53 3 mmolmmolL L，并可根據(jù)需要，并可根據(jù)需要，另外補(bǔ)充鈣、鎂和鉀離子。另外補(bǔ)充鈣、鎂和鉀離子。2 2、KaolanKaolan配方配方 第一

10、組為等滲鹽水第一組為等滲鹽水10001000ml+10ml+10氯化氯化鈣鈣2020mlml；第二組為第二組為0 04545鹽水鹽水10001000ml+NaHC03 ml+NaHC03 50mmol50mmol，交替輸入。交替輸入。 3、Port配方配方 第一組為等滲鹽水第一組為等滲鹽水1000ml+10氯化鈣氯化鈣lOml；第二組為等滲鹽水第二組為等滲鹽水1000ml+50硫酸鎂硫酸鎂16ml；第三組為等滲鹽水第三組為等滲鹽水1000ml；第四組為第四組為5葡萄糖葡萄糖1000ml+NaHC03150mmol，此配方含鈉量較高，是考此配方含鈉量較高，是考慮到全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鈉離子含量偏低的緣

11、故。必要時(shí)慮到全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鈉離子含量偏低的緣故。必要時(shí)可將可將1000ml等滲鹽水換成等滲鹽水換成045鹽水，鈉可降低鹽水，鈉可降低19 mmolL。 4、機(jī)器聯(lián)機(jī)生產(chǎn)置換液：如機(jī)器聯(lián)機(jī)生產(chǎn)置換液：如Gambro-200,100;Fresenius 4008E等。等。置換液使用置換液使用置換液使用置換液使用（二）置換液補(bǔ)充（二）置換液補(bǔ)充 置換液的電解質(zhì)原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液置換液的電解質(zhì)原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉和堿基成分。堿基常用乳成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉和堿基成分。堿基常用乳酸鹽和醋酸鹽，但酸鹽和醋酸鹽，但MODS及敗血癥伴乳酸酸中毒及敗血癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙

12、者顯然不宜用乳酸鹽。大量輸或合并肝功能障礙者顯然不宜用乳酸鹽。大量輸入醋酸鹽也會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。因此，近入醋酸鹽也會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。因此，近年來大多數(shù)作者推薦用碳酸氫鹽作緩沖劑。年來大多數(shù)作者推薦用碳酸氫鹽作緩沖劑。 補(bǔ)充量取決于病人情況和方式。補(bǔ)充量取決于病人情況和方式。六、病人護(hù)理與觀察六、病人護(hù)理與觀察1、生命體征；、生命體征；2、出血情況；、出血情況；3、管路凝血情況；、管路凝血情況；4、超濾量和透析量的觀察記錄；、超濾量和透析量的觀察記錄；5、透析器或血濾器的更換。、透析器或血濾器的更換。人工肝支持系統(tǒng)的應(yīng)用指征人工肝支持系統(tǒng)的應(yīng)用指征o 暴發(fā)性、可逆性肝功能衰竭；暴發(fā)性

13、、可逆性肝功能衰竭；o 肝移植前的過渡時(shí)期；肝移植前的過渡時(shí)期；o 肝移植術(shù)后肝功能衰竭的治療；肝移植術(shù)后肝功能衰竭的治療；o 血型不合移植術(shù)前血型不合移植術(shù)前/ /后凝集素抗體去除；后凝集素抗體去除；o 術(shù)前術(shù)前/ /后去除抗供體抗體；后去除抗供體抗體；人工肝支持系統(tǒng)的種類人工肝支持系統(tǒng)的種類o非生物型人工肝臟：非生物型人工肝臟： 血液透析，血液濾過，血液透析濾過，連續(xù)血液透析，血液濾過，血液透析濾過，連續(xù)性腎臟替代療法，血漿置換，血液灌流，血性腎臟替代療法，血漿置換，血液灌流，血漿灌流，聯(lián)合濾過漿灌流，聯(lián)合濾過- -吸附系統(tǒng)，白蛋白透析等；吸附系統(tǒng)，白蛋白透析等；o生物型人工肝臟：生物型人

14、工肝臟： 體外肝臟灌流，混合性人工肝，包裹肝細(xì)胞體外肝臟灌流，混合性人工肝，包裹肝細(xì)胞體內(nèi)輸注等；體內(nèi)輸注等；非生物型人工肝臟非生物型人工肝臟o 應(yīng)用彌散、對(duì)流、吸附等機(jī)制清除毒素；應(yīng)用彌散、對(duì)流、吸附等機(jī)制清除毒素；o 單一應(yīng)用效果往往不佳，現(xiàn)常采用基于單一應(yīng)用效果往往不佳，現(xiàn)常采用基于CRRTCRRT的聯(lián)合技術(shù)，如：的聯(lián)合技術(shù)，如：CVVHCVVH血漿置換，血漿置換，CRRTCRRT血液灌流；血液灌流；o 患者生存率很少超過患者生存率很少超過2020；o 聯(lián)合濾過聯(lián)合濾過- -吸附系統(tǒng)可能有較好的前景，如：吸附系統(tǒng)可能有較好的前景，如：FPSAFPSA，MARSMARS，MDSMDS，等；

15、等；生物型人工肝臟生物型人工肝臟o除具有解毒作用外，尚有替代合成、代謝、除具有解毒作用外，尚有替代合成、代謝、排泄等功能；排泄等功能；o體外肝臟灌流裝置復(fù)雜、技術(shù)煩瑣、長(zhǎng)期維體外肝臟灌流裝置復(fù)雜、技術(shù)煩瑣、長(zhǎng)期維持困難以及存在免疫反應(yīng)等缺點(diǎn)已很少采用；持困難以及存在免疫反應(yīng)等缺點(diǎn)已很少采用；o混合性人工肝以各種中空纖維膜為支架，將混合性人工肝以各種中空纖維膜為支架，將游離單克隆肝細(xì)胞株或肝酶提取物附著在支游離單克隆肝細(xì)胞株或肝酶提取物附著在支架上；架上；人工肝技術(shù)還人工肝技術(shù)還非常不成熟！非常不成熟！Apheresis血漿凈化血漿凈化治治 療療成分輸血成分輸血全血吸附全血吸附血漿凈化血漿凈化血

16、漿置換血漿置換血漿吸附血漿吸附全血置換全血置換選擇性置換選擇性置換生物吸附生物吸附非生物吸附非生物吸附離心分離o 原理：不同成分的比重o 方法：間歇法 連續(xù)法 時(shí)間長(zhǎng) 時(shí)間斷 體外血量多 體外血量少膜分離o 單純血漿交換PEo 二重膜濾過法：DFPPo 冷卻過濾cvyofltrationo 鹽析法salt-amino acid coprecipitationo 特異吸附o 非特異吸附活性碳吸附o 1005000分子量o 疏水結(jié)合o 中分子物質(zhì)、芳香族氨基酸o 藥物：農(nóng)藥、抗心律失常、安眠藥等血液成分分離o 清除白細(xì)胞：leukaphersiso 白血球處理o 末稍血干細(xì)胞采集清除白細(xì)胞：o 方

17、法：離心、濾過、吸附o 作用：清除白細(xì)胞、炎癥細(xì)胞o 抑制細(xì)胞因子o 抑制免疫清除白細(xì)胞適應(yīng)征o 白細(xì)胞增多，白血病o 炎癥性腸病o 敗血癥o 移植后急性排異o 神經(jīng)：重癥肌無力、格林巴利o 類風(fēng)關(guān)置換液置換液o 電解質(zhì)組成于滲透壓電解質(zhì)組成于滲透壓o 無臟器、組織、損害：積蓄無臟器、組織、損害：積蓄o 無過敏反應(yīng)無過敏反應(yīng)o 無病毒感染危險(xiǎn)無病毒感染危險(xiǎn)o 可大量快速輸注可大量快速輸注o 價(jià)格便宜價(jià)格便宜置換液種類置換液種類o新鮮血漿：冷凍、非冷凍o血漿成分：n白蛋白n免疫球蛋白n凝血因子o代用血漿：nDextrann其他：淀粉類類風(fēng)關(guān)治療方法o 基礎(chǔ)療法o 理療o 藥物：NSAID，激素抗

18、風(fēng)濕，免疫抑制o 血漿凈化o 外科RA血漿凈化適應(yīng)o 對(duì)藥物抵抗，有活動(dòng)o 藥物的副作用而不能繼續(xù)用藥o RF及IC高、r球蛋白高、高粘o 惡性RARA的血漿凈化方法：o PE、DFPP，冷卻，免疫吸附，清除白細(xì)胞o 20003000ml血漿處理o 頻度：開始2-3次、周o 以后2-4次、月SLE的血漿凈化o 清除免疫復(fù)合物o 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能正常化o 免疫調(diào)整SLE血漿凈化指征o 急進(jìn)性腎炎o(hù) 腦病o 難治性：o 自身抗體、免疫復(fù)合物高o 冷球蛋白血癥、r-球蛋白、高粘SLE血漿凈化方法o PE、DFPP，免疫吸附：dsDNA，抗心磷脂抗體o 2000-4000ml血漿o 頻度：2-3次、周

19、血液病o ABO血型不合骨髓移植o 高粘綜合征o 血栓性微小血管癥o TTPo HUSABO血型不合骨髓移植o 副作用：洛血，造紅素延遲o 處理：供體：骨髓清除紅細(xì)胞o 受體：抗A、抗B抗體除去TTP血漿凈化o 1-3日：1次、天o 4-9日：1次、隔日o 以后視病情o 新鮮血漿置換血脂分離歷史演變o非選擇性的血漿置換o半選擇性的二重濾過血漿置換法o高選擇性的血脂分離技術(shù)o其它新技術(shù)非選擇性的血漿置換o異常血漿非選擇性的分離丟棄o血漿的有形成分及所補(bǔ)充的平衡液和白蛋白輸回體內(nèi)o離心分離法和模式分離法o置換量：每次2-4.5升血漿o頻度：取決于病情嚴(yán)重程度及療效o缺點(diǎn)：HDL、白蛋白、免疫球蛋白

20、等有益成分被去除；耗用血漿置換液過多。o目前已很少應(yīng)用。半選擇性的二重濾過血漿置換法(MDF)o 利用不同孔徑的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除范圍。o 治療后血脂的下降百分比： LDLc 61% HDL-c 42% 纖維蛋白原 54% Lp（a） 58%o 同時(shí)伴大分子的丟失： IgM 55% ,IgG 27%, 2-巨球蛋白 49% (來自REMUKAST研究） 高選擇性的血脂分離技術(shù)o免疫吸附法（immunoadsorption IMAL）o糖酐脂纖維素吸附法（dextran sulfate cellulose adsorption DSCA）o肝素介導(dǎo)的體外低密度脂蛋白及纖維蛋白原沉

21、淀系統(tǒng)（Heparin-mediated ExtracorporealLDL: fibrinogen Precipitation system HELP）糖酐脂纖維素吸附法DSCAo日本 Kaneka Liposorber系統(tǒng)o原理：多聚陰離子復(fù)合物作為吸附劑中的親和性配體，模擬LDL受體上結(jié)合位點(diǎn)中富含陰離子的序列。o其中：糖酐脂（DS）親和力高、毒性低、電荷密度和分子量適當(dāng)。oDS共價(jià)交聯(lián)于珠孔狀纖維素后應(yīng)用于臨床治療。肝素介導(dǎo)的體外低密度脂蛋白及纖維蛋白原沉淀系統(tǒng)HELPo 德國(guó) Braun Melsangen公司。o 全血分離后，血細(xì)胞成分回輸，血漿與等量肝素（10萬U/L）醋酸緩沖液

22、（Ph 4.85）混合。o 低PH環(huán)境時(shí)，在肝素誘導(dǎo)下沉淀纖維蛋白原和血脂 ，LDL 被沉淀后經(jīng)聚碳酸膜過濾器除掉。o 無LDL的血漿經(jīng)肝素吸附，重碳酸鹽透析，并去除過多的鹽和水后，輸回病人體內(nèi)。o脂蛋白的全血直接吸附法（Direct adsorption of lipoprotein from whole blood DALI） 德國(guó) Fresenius Dali系統(tǒng)DALIo改良的血液灌流（hemoperfusion）方法o原理：運(yùn)用帶負(fù)電荷的聚丙烯與帶正電荷的ApoB相互作用，使脂蛋白直接吸附于聚丙烯酰胺珠上。o優(yōu)點(diǎn)：使用簡(jiǎn)單、治療所需時(shí)間短、安全、耐受好。o具有很大的競(jìng)爭(zhēng)力和潛力。各種

23、方法之間的比較o目前在具體選擇上看法不一，僅有部分不全面的比較研究。小結(jié)o 短期應(yīng)用，各種方法在降脂方面的療效相似。o 對(duì)于降低纖維蛋白原，以HELP為優(yōu)，DSCA稍差，IMAL次于DSCA而優(yōu)于DALI。o DSCA和HELP能降低凝血因子，IMAL和DALI則對(duì)凝血無影響。o 選擇性和生物相容性有所不同。o 長(zhǎng)期治療的區(qū)別尚在研究中。血脂分離的療效o 調(diào)節(jié)血脂o 氧化與抗氧化o 血液流變學(xué)的改善o 內(nèi)皮功能的改善o 其他調(diào)節(jié)血脂o 大量的臨床資料顯示，治療后TC、LDL-c、ApoB、Lp(a)和TG的急性下降百分比分別為61%、77%、75%、76%和62%，長(zhǎng)期治療的下降百分比分別為4

24、6%、49%、45%、28%和38%。o 同時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療后LDL的亞型發(fā)生改變，LDL1、LDL2、LDL3的量相對(duì)升高，LDL5、LDL6的量則相對(duì)減少，且與其治療前的水平和TG的濃度有關(guān)，提示小而密的LDL的減少，致動(dòng)脈粥樣硬化性降低 。血液流變學(xué)的改善oFadul JE在研究中發(fā)現(xiàn)，治療后血漿纖維蛋白原、血粘度及紅細(xì)胞聚集性明顯下降，而紅細(xì)胞壓積保持不變。 改善血流動(dòng)力學(xué) 血漿粘度降低15%紅細(xì)胞聚集降低50%紅細(xì)胞通透力升高15%組織氧分壓升高2030%血粘度的這種變化，相當(dāng)于血細(xì)胞比容降低8%這些參數(shù)的變化是由血漿纖維蛋白原和LDL共同帶來的內(nèi)皮功能的改善o證實(shí)：血脂分離后，血脂的大幅度下降改善了內(nèi)皮功能及其所介導(dǎo)的血管活性。o發(fā)現(xiàn)：DSCA治療后，緩激肽（BK）、一氧化氮（NO）及環(huán)腺苷一磷酸（cAMP）升高。o原因：DS表面的負(fù)電荷激活內(nèi)源性凝血途徑，血漿舒血管素作為高分子量激肽原產(chǎn)生大量的BK。o改善微循環(huán)的機(jī)制：可能是B