陜西省建筑施工項目安全生產標準化申請表

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上附件2受理編號： 受理時間：陜西省建筑施工項目安全生產標準化考評申請表項目名稱：企業(yè)名稱 (蓋章)： 填報時間： 年 月 日填 表 說 明一、本表應使用計算機打印，字跡工整，不得涂改；二、受理編號、時間由項目考評主體填寫；三、企業(yè)如實逐項填寫工程項目基本情況，若某項無填寫內容時，應填寫“無”。建設、監(jiān)理單位對項目自評材料進行審核并簽署意見；四、本表一律使用宋體填寫，數字均用阿拉伯數字；五、本表及附件使用A4紙打印，不夠時可另附頁；本表可在陜西省建設網下載。承 諾 書本單位承諾，在申請建筑施工安全生產標準化考評中所提供的資料全部真實、合法、有效，復印件與原件內容一致。如

2、有不實，愿承擔由此引起的一切后果。經本單位自評，安全生產標準化達到以下等級優(yōu)良 合格 不合格法定代表人簽字 單位蓋章年 月 日建筑施工項目安全生產標準化考評申請表填表日期 年 月 日工程名稱施工許可證號工程地址建筑面積結構類型結構層數基礎類型工程造價開工日期竣工日期施工單位資質類別及等級項目經理監(jiān)理單位資質等級總監(jiān)理工程師建設單位項目負責人項目安全生產業(yè)績和事故情況安全生產業(yè)績情況：安全生產事故情況：評價分數自評等級施工單位意見項目安全生產標準化自評過程符合規(guī)范，且自評資料齊全，現申請項目安全生產標準化考評。項目經理： （公章） 年 月 日監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師： （公章） 年 月 日建設單

3、位意見建設單位項目負責人： （公章） 年 月 日考評主體受理意見受理人： （公章） 年 月 日注：評價分數=項目自評平均分×0.6企業(yè)評價平均分×0.4項目建設、監(jiān)理、施工總承包、專業(yè)承包單位及其主要負責人名錄工程名稱建筑規(guī)模建筑面積（）開工日期工程造價（萬元）竣工日期建設單位單位名稱法定代表人項目負責人監(jiān)理單位單位名稱法定代表人總監(jiān)理工程師施工總承包單位單位名稱法定代表人技術負責人項目負責人專職安全員安全生產許可證編號合同造價萬元專業(yè)承包單位1單位名稱法定代表人技術負責人項目負責人專職安全員安全生產許可證編號合同造價萬元專業(yè)承包單位2單位名稱法定代表人技術負責人項目負責人

4、專職安全員安全生產許可證編號合同造價萬元專業(yè)承包單位3單位名稱法定代表人技術負責人項目負責人專職安全員安全生產許可證編號合同造價萬元專心-專注-專業(yè)建筑施工項目安全生產標準化月自評表工程項目名稱： 自評時間： 年 月 日類別單位名稱房屋建筑面積（）或市政工程造價（萬元）形象進度總計得分（滿分100分）項目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）物料提升機與施工升降機（滿分10分）塔式起重機與起重吊裝（滿分10分）施工機具（滿分5分）施工總承包單位專業(yè)承包（分包）單位自評機構

5、評語：項目按照建筑施工安全檢查標準（JGJ59-2011）進行自評，自評結果客觀、真實；其他 。項目自評機構負責人（簽章）年 月 日監(jiān)理單位意見（負責人簽章）年 月 日建設單位意見（負責人簽字）年 月 日注：1本表建設、施工、監(jiān)理單位各一份；項目考評主體日常監(jiān)督檢查時應抽查此表，核實填寫內容是否和現場一致并做好相關記錄。2評分項目遇有缺項的，其評分的實得分應為可評分項目的實得分之和與可評分項目的應得分之和比值的百分數。3. 此表由施工單位存檔備查。建筑施工項目安全生產標準化月自評匯總表填表日期 年 月 日工程名稱施工單位監(jiān)理單位建設單位開工日期竣工日期序號時間評分序號時間評分192103114

6、12513614715816表格不夠可自行添加自評平均分施工單位意見月自評過程符合規(guī)范，且資料齊全，現申請項目安全生產標準化評價。項目負責人： （公章） 年 月 日監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師： （公章） 年 月 日建設單位意見建設單位項目負責人： （公章） 年 月 日考評主體受理意見受理人： （公章） 年 月 日企業(yè)對項目安全生產標準化工作季度評價匯總表工程項目名稱：建筑施工企業(yè)評價時間總體評價（滿分100分）企業(yè)安全生產標準化自評機構評價得分率分項工程檢查評分方法按照（JGJ59-2011）目次4的規(guī)定執(zhí)行安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）施工升降機（滿分10分）塔式起重機與起重吊裝方面（滿分10分）施