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文檔簡介
1、心律失常的合理用藥抗心律失常的藥物分類及作用機(jī)制房性心律失常的合理用藥12室性心律失常的合理用藥3器質(zhì)性心臟病伴心律失常的合理用藥4心律失常藥物治療歷史心律失常藥物治療歷史 1918年奎尼丁用于治療心律失常年奎尼丁用于治療心律失常 50年代普魯卡因酰胺年代普魯卡因酰胺 60年代利多卡因、年代利多卡因、受體阻滯劑、維拉帕咪受體阻滯劑、維拉帕咪 70年代胺碘酮年代胺碘酮 80年代普羅帕酮、英卡胺、氟卡胺的廣泛應(yīng)用,年代普羅帕酮、英卡胺、氟卡胺的廣泛應(yīng)用,類類藥物發(fā)展達(dá)到了頂峰藥物發(fā)展達(dá)到了頂峰 90年代年代CAST試驗試驗-劃時代的里程碑劃時代的里程碑 類抗心律失常藥類抗心律失常藥抗心律失常藥物應(yīng)
2、用抗心律失常藥物應(yīng)用 盡管心律失常的非藥物療法進(jìn)展巨大,尤其是射盡管心律失常的非藥物療法進(jìn)展巨大,尤其是射頻消融和頻消融和ICD的使用所獲取的成就,但抗心律失的使用所獲取的成就,但抗心律失常藥物仍是治療大多數(shù)心律失常的主要手段。常藥物仍是治療大多數(shù)心律失常的主要手段。 治療觀念轉(zhuǎn)變:消除由心律失常引起的癥狀治療觀念轉(zhuǎn)變:消除由心律失常引起的癥狀降降低死亡率低死亡率 藥物促心律失常作用、負(fù)性變時、臟器毒性藥物促心律失常作用、負(fù)性變時、臟器毒性 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 抗心律失常的藥物分類抗心律失常的藥物分類抗心律失常藥物現(xiàn)在廣泛使用的是改良的VaughanWilams分類,根據(jù)藥物不同的電
3、生理作用分為四類類別作用通道和受體APD或QT間期常用代表藥物a阻滯Na+ +延長 +奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺b阻滯Na縮短 +利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼c阻滯Na+ + +不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪阻滯 1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯 1、2不變納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾阻滯Kr延長 + + +多非利特、索他洛爾、(司美利特、阿莫蘭特 )阻滯Kr、to延長 + + +替地沙米、(氨巴利特 )阻 滯 K r 激 活NaS延長 + + +伊布利特阻滯Kr、Ks延長 + + +胺碘酮、azimilide阻滯K,交感末梢延長 + + +排空去甲腎上腺素溴芐胺阻滯Ca l不變維拉
4、帕米、地爾硫其他開放K縮短 + +腺苷阻滯M2縮短 + +阿托品阻滯Na/K泵縮短 + +地高辛注:離子流簡稱(正文同此)Na:快鈉內(nèi)流;NaS:慢鈉內(nèi)流;K:延遲整流性外向鉀流;Kr、Ks分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流;to:瞬間外向鉀流;CaL:L型鈣電流;、M2分別代表腎上腺素能受體和毒蕈堿受體。表中()為正在研制的新藥。有人將莫雷西嗪列入b類。表內(nèi) + 表示作用強(qiáng)度抗心律失常的藥物作用機(jī)制抗心律失常的藥物作用機(jī)制類藥物:阻滯快鈉通道,降低0相上升速率(max),減慢心肌傳導(dǎo),有效地終止鈉通道依賴的折返。對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感,應(yīng)用要謹(jǐn)慎,尤其c類藥物,易誘發(fā)致命
5、性心律失常心室顫動(室顫)、無休止室性心動過速(室速)類藥物:阻滯腎上腺素能受體,降低交感神經(jīng)效應(yīng),減輕由受體介導(dǎo)的心律失常類藥物:基本為鉀通道阻滯劑,延長心肌細(xì)胞動作電位時程,延長復(fù)極時間,延長有效不應(yīng)期,有效地終止各種微折返,因此能有效地防顫、抗顫。此類藥物以阻滯K為主,偶可增加Na-S,也可使動作電位時間延長。胺碘酮是多通道阻滯劑,除阻滯Kr、Ks、Kur、背景鉀流(Kl)外,也阻滯Na、Ca-L,因此目前它是一較好的抗心律失常藥物類藥物:為鈣通道阻滯劑,主要阻滯心肌細(xì)胞Ca-L。Ca-L介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián),減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo),對早后除極和晚后除極電位及Ca-L參與的心律失常有治療
6、作用 多通道阻滯劑III類藥物:鉀通道阻滯,延長動作電位時程鈉通道阻滯(輕度) (I(I類藥物) )非競爭性抑制、腎上腺素能受體(II(II類藥物) )鈣通道阻滯(輕度) (IV(IV類藥物) )胺碘酮的胺碘酮的機(jī)制機(jī)制作用作用 輕度阻斷鈉通道(類作用),但沒有類抗心律失常藥物的促心律失常作用。 阻斷鉀通道(類作用)??赏瑫r抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流(IKs、IKr ),特別是開放狀態(tài)的IKs。此外,胺碘酮還可阻滯超快激活的延遲整流鉀電流(IKur )和內(nèi)向整流鉀電流(IK1)。 阻滯L型鈣通道(類作用),抑制早期后除極和延遲后除極。 非競爭性阻斷 受體和 受體,有類似 受體阻滯劑的抗心律
7、失常作用(類作用),但作用較弱,因此可與 受體阻滯劑合用。 胺碘酮為一種廣譜抗心律失常藥,其作用機(jī)制如下心律失常處理原則心律失常處理原則 原發(fā)疾病和誘因的治療原發(fā)疾病和誘因的治療 改善血流動力學(xué)狀態(tài):改善血流動力學(xué)狀態(tài): 終止心律失常:終止可造成非常嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的心終止心律失常:終止可造成非常嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的心律失常律失常 控制控制快速心室率快速心室率 對于有癥狀但沒有預(yù)后意義的心律失常控制癥狀對于有癥狀但沒有預(yù)后意義的心律失??刂瓢Y狀 改善預(yù)后改善預(yù)后抗心律失常的藥物分類及作用機(jī)制房性心律失常的合理用藥12室性心律失常的合理用藥3器質(zhì)性心臟病伴心律失常的合理用藥49、 人的價值,在
8、招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.2022.3.20Sunday, March 20, 202210、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。16:04:3816:04:3816:043/20/2022 4:04:38 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.2016:04:3816:04Mar-2220-Mar-2212、人亂于心,不寬余請。16:04:3816:04:3816:04Sunday, March 20, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.2022.3.2016:04:3816:04:38March 20, 202214、抱最大的希望,作最大的努力。2022年3月20日星
9、期日下午4時4分38秒16:04:3822.3.2015、一個人炫耀什么,說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月下午4時4分22.3.2016:04March 20, 202216、業(yè)余生活要有意義,不要越軌。2022年3月20日星期日16時04分38秒16:04:3820 March 202217、一個人即使已登上頂峰,也仍要自強(qiáng)不息。下午4時4分38秒下午4時4分16:04:3822.3.20房顫最常見的心律失常房顫最常見的心律失常Atrial fibrillationAtrial fibrillationThe most common sustained arrhythmia, contri
10、buting substantially to cardiac The most common sustained arrhythmia, contributing substantially to cardiac morbidity and mortalitymorbidity and mortality一般人群發(fā)病率0.4-1AF使總死亡率增加1倍;HF引發(fā)AF,AF加重HF(尤其女性);非瓣膜AF缺血性卒中5/年,57倍于無AF者 (1) 1500 mg/d) (1500 mg/d) 轉(zhuǎn)復(fù)率優(yōu)于安慰劑轉(zhuǎn)復(fù)率優(yōu)于安慰劑 應(yīng)用應(yīng)用125 mg/h 125 mg/h ,直至最大劑量,直至最大劑
11、量3000mg/d3000mg/d組組24h24h轉(zhuǎn)復(fù)率最高轉(zhuǎn)復(fù)率最高 大多數(shù)轉(zhuǎn)復(fù)時間大多數(shù)轉(zhuǎn)復(fù)時間6-8 h6-8 h 成功轉(zhuǎn)復(fù)的預(yù)測因素為房顫持續(xù)時間短、左房不大、大劑成功轉(zhuǎn)復(fù)的預(yù)測因素為房顫持續(xù)時間短、左房不大、大劑量胺碘酮量胺碘酮Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48胺碘酮是房顫胺碘酮是房顫后維持竇性心律的最常用藥物后維持竇性心律的最常用藥物 目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用的藥物 國內(nèi)研究亦顯示胺碘酮維持竇性心律1年有效率在67.571.8% 劉坤申, 邊樹懷, 夏岳等 胺碘酮在房顫復(fù)律和預(yù)防復(fù)發(fā)中的作用 中國心臟起搏與心電生理雜志 牛
12、凡, 黃從新,江洪 胺碘酮和索他洛爾治療房顫的隨機(jī)對比研究 中華醫(yī)學(xué)雜志 2006; 86(2): 121-123 在中途停藥及促心律失常方面,胺碘酮少于I類抗心律失常藥物 胺碘酮主要用于有明顯器質(zhì)性心臟病、有癥狀的患者的竇律維持如果房顫僅有偶爾的發(fā)作,發(fā)作時頻率不快,持續(xù)時間不長,不應(yīng)視為失敗,可以繼續(xù)用原劑量維持 房顫合并預(yù)激綜合征房顫合并預(yù)激綜合征禁用靜脈洋地黃、鈣拮抗劑和-受體阻滯劑存在血流動力學(xué)障礙,應(yīng)立即進(jìn)行直流電復(fù)律血流動力學(xué)尚穩(wěn)定者,可采用I I類抗心律失常藥物或胺碘酮靜脈注射室率快者應(yīng)考慮轉(zhuǎn)復(fù)維持治療可考慮應(yīng)用口服的鈣拮抗劑和-受體阻滯劑心房撲動心房撲動心房撲動的總體治療原則
13、與房顫基本相同 心房撲動的藥物治療原則與房顫相同 某些藥物(如普羅帕酮)在試圖轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動時,可因心房率減慢,房室傳導(dǎo)加速而使心室率突然加快,如導(dǎo)致癥狀加重,應(yīng)立即電復(fù)律2008抗心律失常藥物治療指南胺碘酮降低房顫胺碘酮降低房顫/ /房撲發(fā)生率房撲發(fā)生率 胺碘酮可減少房顫/房撲發(fā)生(納入10 項隨機(jī)雙盲臨床試驗,共1744 例患者的薈萃分析)Ann Intern Med. 2005 Sep 6;143(5):I26.心功能不全者維持竇律主要靠胺碘酮MI、LVH、心肌病等藥物復(fù)律,主要靠胺碘酮特殊情況下胺碘酮用于控制HR國內(nèi)尚無依布利特、多非利特,胺碘酮是唯一安全有效的類抗AF藥物促心律失常作用
14、小,可用門診或院外病人AF復(fù)律和維持竇律,應(yīng)重視胺碘酮與ARB/ACEI聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮在房顫治療中的胺碘酮在房顫治療中的地位地位抗心律失常的藥物分類及作用機(jī)制房性心律失常的合理用藥12室性心律失常的合理用藥3器質(zhì)性心臟病伴心律失常的合理用藥4需要急診處理的室性心律失常需要急診處理的室性心律失常 室性心動過速:不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室室性心動過速:不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速,不論是否合并其他情況,都應(yīng)該進(jìn)行急診處理。速,不論是否合并其他情況,都應(yīng)該進(jìn)行急診處理。 心室顫動:必須按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救,及早電除顫。心室顫動:必須按照心肺復(fù)蘇的原則
15、進(jìn)行搶救,及早電除顫。 室性早搏:并非所有室早都需急診處理,只是合并于心肌缺血,急性或室性早搏:并非所有室早都需急診處理,只是合并于心肌缺血,急性或嚴(yán)重心功能不全,或某些特殊情況(如低血鉀、洋地黃中毒、嚴(yán)重心功能不全,或某些特殊情況(如低血鉀、洋地黃中毒、QTQT延長綜延長綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等)才應(yīng)該急診治療,而且處理的主要措施合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等)才應(yīng)該急診治療,而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。急診室速的分類和診斷急診室速的分類和診斷1.1.根據(jù)血流動力學(xué)狀況分類:根據(jù)血流動力學(xué)狀況分類: 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速指發(fā)作時出現(xiàn)急性神志改變,血
16、流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速指發(fā)作時出現(xiàn)急性神志改變,進(jìn)行性胸痛,低血壓或其他休克體征。進(jìn)行性胸痛,低血壓或其他休克體征。 某些室速發(fā)作頻率極快,合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病某些室速發(fā)作頻率極快,合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病或心功能不全,發(fā)作時心排血量嚴(yán)重下降,患者出現(xiàn)神志喪或心功能不全,發(fā)作時心排血量嚴(yán)重下降,患者出現(xiàn)神志喪失,有急性心原性腦缺血。這種室速被稱為失,有急性心原性腦缺血。這種室速被稱為“無脈搏室速無脈搏室速”,其意義與處理完全與室顫相同。其意義與處理完全與室顫相同。 急診室速的分類和診斷急診室速的分類和診斷2.2.根據(jù)室速的持續(xù)時間:根據(jù)室速的持續(xù)時間: 持續(xù)性室速和非持續(xù)性室速。持續(xù)性室速和
17、非持續(xù)性室速。 持續(xù)室速:持續(xù)超過持續(xù)室速:持續(xù)超過3030秒,或雖然沒有達(dá)到秒,或雖然沒有達(dá)到3030秒,秒,但因血流動力學(xué)不可耐受而必須終止。但因血流動力學(xué)不可耐受而必須終止。 持續(xù)室速不論是什么情況都應(yīng)進(jìn)行急診處理。持續(xù)室速不論是什么情況都應(yīng)進(jìn)行急診處理。 非持續(xù)性室速發(fā)作頻繁,多形,影響血流動力學(xué)非持續(xù)性室速發(fā)作頻繁,多形,影響血流動力學(xué)者也需要治療,但治療的目標(biāo)可能因室速的原因和誘因者也需要治療,但治療的目標(biāo)可能因室速的原因和誘因不同而異。不同而異。 心動過速的處理程序心動過速的處理程序(20052005年心肺復(fù)蘇指南)年心肺復(fù)蘇指南)室性期前收縮室性期前收縮應(yīng)去除患者誘發(fā)因素應(yīng)去除
18、患者誘發(fā)因素對有精神緊張和焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量對有精神緊張和焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量受體阻滯劑受體阻滯劑對某些室性期前收縮多、心理壓力大且暫時無法解決者,可考慮對某些室性期前收縮多、心理壓力大且暫時無法解決者,可考慮短時間使用短時間使用b b或或c c類抗心律失常藥類抗心律失常藥( (如美西律或普羅帕酮如美西律或普羅帕酮) )類抗心律失常藥類抗心律失常藥( (胺碘酮胺碘酮) )可用于伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前可用于伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮的患者收縮的患者薈萃分析顯示,胺碘酮可使總死亡率明顯下降,特別適用于有心薈萃分析顯示,胺碘酮可使總死亡率明顯下降,特別適用于有心功能不全的患者功
19、能不全的患者2008抗心律失常藥物治療指南持續(xù)性室速:終止發(fā)作持續(xù)性室速:終止發(fā)作對反復(fù)多次發(fā)作者,應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物對反復(fù)多次發(fā)作者,應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物可以考慮安裝臨時起搏電極進(jìn)行快速刺激終止可以考慮安裝臨時起搏電極進(jìn)行快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮可考慮使用大劑量胺碘酮,必要時聯(lián)合,必要時聯(lián)合bb類藥物類藥物( (利多卡因、美西律利多卡因、美西律) )或或-阻滯劑阻滯劑( (美托洛爾、艾司美托洛爾、艾司洛爾洛爾) )2008抗心律失常藥物治療指南持續(xù)單形性室速持續(xù)單形性室速穩(wěn)定的持續(xù)單形性穩(wěn)定的持續(xù)單形性VT VT 患者可首先給予靜脈注射普魯卡患者可首先給予靜脈注射普魯
20、卡因胺因胺( (或一些歐洲國家應(yīng)用緩脈靈或一些歐洲國家應(yīng)用緩脈靈)()(證據(jù)級別:證據(jù)級別:B)B) 血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT VT 患者,如電轉(zhuǎn)復(fù)患者,如電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳,或給予普魯卡因胺或其它藥物后復(fù)發(fā),建效果不佳,或給予普魯卡因胺或其它藥物后復(fù)發(fā),建議靜脈給予胺碘酮議靜脈給予胺碘酮( (證據(jù)級別:證據(jù)級別:C)C) 對于電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳,或給予抗心律失常藥物后反復(fù)對于電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳,或給予抗心律失常藥物后反復(fù)發(fā)作的持續(xù)單形性發(fā)作的持續(xù)單形性VTVT,經(jīng)靜脈導(dǎo)管起搏終止可能有用,經(jīng)靜脈導(dǎo)管起搏終止可能有用( (證據(jù)級別:證據(jù)級別:C)C) 多形性室速多形
21、性室速持續(xù)的多形性持續(xù)的多形性VT VT 伴血液動力學(xué)異常,推薦進(jìn)行在適當(dāng)鎮(zhèn)伴血液動力學(xué)異常,推薦進(jìn)行在適當(dāng)鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律靜下給予直流電復(fù)律( (證據(jù)級別:證據(jù)級別:B)B) 復(fù)發(fā)的多形性復(fù)發(fā)的多形性VTVT,靜脈應(yīng)用,靜脈應(yīng)用阻滯劑有效,尤其是可疑心阻滯劑有效,尤其是可疑心肌缺血時肌缺血時( (證據(jù)級別:證據(jù)級別:B)B) 復(fù)發(fā)的多形性復(fù)發(fā)的多形性VTVT,在除外先天性或獲得性,在除外先天性或獲得性LQTS LQTS 所致的復(fù)所致的復(fù)極異常時,靜脈給予負(fù)荷量胺碘酮有效極異常時,靜脈給予負(fù)荷量胺碘酮有效( (證據(jù)級別:證據(jù)級別:C)C) 多形性多形性VT VT 患者,在不能除外心肌缺血時
22、,應(yīng)考慮急診冠患者,在不能除外心肌缺血時,應(yīng)考慮急診冠脈造影及血運重建脈造影及血運重建( (證據(jù)級別:證據(jù)級別:C)C)2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南特發(fā)性室速特發(fā)性室速一般不合并有器質(zhì)性心臟病,發(fā)作時有特征性心電圖圖形,據(jù)此一般不合并有器質(zhì)性心臟病,發(fā)作時有特征性心電圖圖形,據(jù)此可分為:起源于右室流出道可分為:起源于右室流出道( (偶可起源于左室流出道偶可起源于左室流出道) )的特發(fā)性室的特發(fā)性室速和左室特發(fā)性室速速和左室特發(fā)性室速發(fā)作時的治療:對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕發(fā)作時的治療:對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅
23、帕酮、米、普羅帕酮、受體阻滯劑、腺苷或利多卡因;對左室特發(fā)性受體阻滯劑、腺苷或利多卡因;對左室特發(fā)性室速,首選維拉帕米靜注室速,首選維拉帕米靜注預(yù)防復(fù)發(fā)的治療:對右室流出道室速,預(yù)防復(fù)發(fā)的治療:對右室流出道室速,受體阻滯劑的有效率為受體阻滯劑的有效率為25%25%50%50%,維拉帕米和地爾硫卓的有效率為,維拉帕米和地爾硫卓的有效率為20%20%30%30%,受體阻受體阻滯劑和鈣拮抗劑合用可增強(qiáng)療效。如果無效,可換用滯劑和鈣拮抗劑合用可增強(qiáng)療效。如果無效,可換用c c類類( (如普如普羅帕酮、氟卡尼羅帕酮、氟卡尼) )或或類類( (如普魯卡因胺、奎尼丁如普魯卡因胺、奎尼丁) )藥物,其有效藥物
24、,其有效率為率為25%25%59%59%,胺碘酮胺碘酮和索他洛爾的和索他洛爾的有效率為有效率為50%50%左右左右。對左室特。對左室特發(fā)性室速,可選用維拉帕米發(fā)性室速,可選用維拉帕米160160320mg/d320mg/d2008抗心律失常藥物治療指南寬寬QRSQRS室性心動過速室性心動過速 對穩(wěn)定的室速或可能的室速,靜脈抗心律失常藥或電對穩(wěn)定的室速或可能的室速,靜脈抗心律失常藥或電復(fù)律是較好的治療策略復(fù)律是較好的治療策略 若靜脈用抗心律失常藥,可考慮用若靜脈用抗心律失常藥,可考慮用普魯卡因胺普魯卡因胺(IIa, (IIa, LOE B)LOE B),胺碘酮胺碘酮(IIb, LOE B)(II
25、b, LOE B)或索他洛爾或索他洛爾(IIb, LOE (IIb, LOE B)B) 普魯卡因胺和索他洛爾不應(yīng)用于長普魯卡因胺和索他洛爾不應(yīng)用于長QTQT者者AHA心肺復(fù)蘇指南胺碘酮在寬胺碘酮在寬QRSQRS室性心動過速中的應(yīng)用室性心動過速中的應(yīng)用室速或未明確的寬QRS心動過速歐洲復(fù)蘇理事會復(fù)蘇指南胺碘酮在快速室性心律失常治療中的胺碘酮在快速室性心律失常治療中的地位地位胺碘酮在血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴胺碘酮在血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QTQT間間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRSQRS心動過心動過速中應(yīng)作為首選速中應(yīng)作為首選在合并嚴(yán)重
26、心功能受損或缺血的患者,胺碘酮優(yōu)于在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者,胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥,療效較好,促心律失常作用低其他抗心律失常藥,療效較好,促心律失常作用低薈萃分析顯示胺碘酮可使總死亡率明顯下降,單個薈萃分析顯示胺碘酮可使總死亡率明顯下降,單個臨床試驗沒有證實胺碘酮能夠減少總死亡率,但可臨床試驗沒有證實胺碘酮能夠減少總死亡率,但可明顯減少心律失常死亡明顯減少心律失常死亡抗心律失常的藥物分類及作用機(jī)制房性心律失常的合理用藥12室性心律失常的合理用藥3器質(zhì)性心臟病伴心律失常的合理用藥4心肌梗死后心律失常心肌梗死后心律失常的處理的處理幾項大型臨床試驗說明,幾項大型臨床試驗說明,類藥物類藥物
27、( (鈉通道阻滯劑鈉通道阻滯劑) )具有很具有很好的心律失常抑制作用,但最終死亡率卻較安慰劑組明顯好的心律失常抑制作用,但最終死亡率卻較安慰劑組明顯增高,因此不宜把心律失常的抑制作為治療的最終目標(biāo)。增高,因此不宜把心律失常的抑制作為治療的最終目標(biāo)。在整體治療的基礎(chǔ)上,可適當(dāng)選用抗心律失常藥在整體治療的基礎(chǔ)上,可適當(dāng)選用抗心律失常藥類藥物中胺碘酮可降低心律失常死亡,促心律失常作用類藥物中胺碘酮可降低心律失常死亡,促心律失常作用低,宜低劑量維持,以減少不良反應(yīng)的發(fā)生低,宜低劑量維持,以減少不良反應(yīng)的發(fā)生類藥物降低死亡率,其有利作用并不主要與心律失常抑類藥物降低死亡率,其有利作用并不主要與心律失常抑
28、制有關(guān)制有關(guān)胺碘酮是急性冠狀動脈綜合征患者的基本選擇胺碘酮是急性冠狀動脈綜合征患者的基本選擇 將心肌梗死改為將心肌梗死改為“急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征”,胺碘酮是基本選擇,胺碘酮是基本選擇 多中心臨床試驗證明,在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全多中心臨床試驗證明,在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全時,當(dāng)其他抗心律失常藥屬于禁忌時,推薦應(yīng)用胺碘酮,故此成為重時,當(dāng)其他抗心律失常藥屬于禁忌時,推薦應(yīng)用胺碘酮,故此成為重癥情況合并房顫時的首選藥物癥情況合并房顫時的首選藥物 靜脈給予胺碘酮推薦用于減慢靜脈給予胺碘酮推薦用于減慢ACSACS患者對房顫的快速心室反應(yīng)患者對房顫的快速心
29、室反應(yīng)(IC)(IC)2008抗心律失常藥物治療指南心衰心衰中中心律失常的處理心律失常的處理 對于無癥狀非持續(xù)性室速,不主張積極抗心律失常藥物治療對于無癥狀非持續(xù)性室速,不主張積極抗心律失常藥物治療 室顫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)室顫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) 血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室速,首選胺碘酮,其次利多卡因,血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室速,首選胺碘酮,其次利多卡因,無效者電復(fù)律無效者電復(fù)律 心衰中室速藥物治療選擇時應(yīng)注意:心衰中室速藥物治療選擇時應(yīng)注意:類鉀通道阻滯劑,以類鉀通道阻滯劑,以胺碘酮為主,可降低心臟性猝死,對總死亡降低可能有益;胺碘酮為主,可降低心
30、臟性猝死,對總死亡降低可能有益;類交感抑制劑,使心臟性猝死率降低,總死亡率降低;類交感抑制劑,使心臟性猝死率降低,總死亡率降低;類鈉通道阻滯劑可能增加心衰猝死危險,不宜用類鈉通道阻滯劑可能增加心衰猝死危險,不宜用2008抗心律失常藥物治療指南442021/5/7心源性猝死的抗心律失常治療心源性猝死的抗心律失常治療電復(fù)律是處理致命性快速室性心律失常的最迅速有效的方法。電復(fù)律是處理致命性快速室性心律失常的最迅速有效的方法。對于對于快速心律失常性心臟猝死快速心律失常性心臟猝死,在復(fù)蘇的同時經(jīng)靜脈應(yīng)用抗心,在復(fù)蘇的同時經(jīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥,律失常藥,目前主張首選胺碘酮目前主張首選胺碘酮。利多卡因仍可
31、使用,但效果。利多卡因仍可使用,但效果不如胺碘酮確切。不如胺碘酮確切。ARRESTARREST試驗結(jié)果表明,在采取標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇措施的過程中,靜試驗結(jié)果表明,在采取標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇措施的過程中,靜脈應(yīng)用胺碘酮脈應(yīng)用胺碘酮300mg300mg可以提高院外心臟驟?;颊叩娜朐撼苫盥???梢蕴岣咴和庑呐K驟?;颊叩娜朐撼苫盥省k姀?fù)律雖然有效,但對屢除屢發(fā)者靜脈用胺碘酮尤為重要。電復(fù)律雖然有效,但對屢除屢發(fā)者靜脈用胺碘酮尤為重要。非一過性或非可逆性因素引起的室速或室顫所致的心臟驟停是非一過性或非可逆性因素引起的室速或室顫所致的心臟驟停是ICDICD應(yīng)用的明確適應(yīng)證;無條件置入者可以口服胺碘酮或索他洛應(yīng)用的明確適應(yīng)
32、證;無條件置入者可以口服胺碘酮或索他洛爾。爾。2008抗心律失常藥物治療指南心臟外科圍術(shù)期心臟外科圍術(shù)期抗心律失常治療抗心律失常治療52713012345678竇律室上速房顫室顫病 例 數(shù):可達(dá)龍:艾司洛爾:利多卡因+ 可達(dá)龍北京安貞醫(yī)院心外科ICU隨機(jī)觀察100例圍術(shù)期成人患者圍術(shù)期抗心律失常藥物應(yīng)用胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用大規(guī)模隨機(jī)對照臨床試驗,發(fā)現(xiàn)胺碘酮明顯降低術(shù)后快大規(guī)模隨機(jī)對照臨床試驗,發(fā)現(xiàn)胺碘酮明顯降低術(shù)后快速性房性心律失常速性房性心律失常圍手術(shù)期應(yīng)用胺碘酮預(yù)防治療心臟術(shù)后房顫圍手術(shù)期應(yīng)用胺碘酮預(yù)防治療心臟術(shù)后房顫薈萃分析顯示圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可減少房顫薈萃分析顯示圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用胺碘
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