一例真紅細(xì)胞增多癥患者的護(hù)理查房

1、一例真紅細(xì)胞增多癥患者的護(hù)理一例真紅細(xì)胞增多癥患者的護(hù)理查房查房匡小莉匡小莉王猛王猛2015.112015.11查房目的查房目的1.1.了解了解肺栓塞肺栓塞的概念、病因的概念、病因及臨床表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)2.2.熟悉熟悉肺栓塞肺栓塞的治療原則的治療原則3.3.掌握掌握肺栓塞肺栓塞的的護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)重點(diǎn)目錄目錄1.1.病史匯報(bào)病史匯報(bào)2.2.護(hù)理體檢護(hù)理體檢3.3.護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷及護(hù)理措施4.4.疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)病史匯報(bào) 一般資料一般資料：患者：顧杰，男，患者：顧杰，男，3535歲，長豐縣人，歲，長豐縣人，2015-11-05 15:002015-11-05 15:00入院

2、。入院。既往史：高血壓病既往史：高血壓病1010余年，正規(guī)服用降壓藥。余年，正規(guī)服用降壓藥。個(gè)人史：吸煙飲酒習(xí)慣。個(gè)人史：吸煙飲酒習(xí)慣。入院病因入院病因：患者約：患者約1010天前出現(xiàn)左前臂，左上臂肌肉酸脹痛，后約天前出現(xiàn)左前臂，左上臂肌肉酸脹痛，后約7 7天前出現(xiàn)左側(cè)天前出現(xiàn)左側(cè)肩關(guān)節(jié)、左側(cè)上胸部、左側(cè)肩胛骨區(qū)疼痛，無發(fā)熱咳嗽咳痰，活動(dòng)耐量如常。今肩關(guān)節(jié)、左側(cè)上胸部、左側(cè)肩胛骨區(qū)疼痛，無發(fā)熱咳嗽咳痰，活動(dòng)耐量如常。今日中午出現(xiàn)日中午出現(xiàn)胸悶氣促咳嗽咯血胸悶氣促咳嗽咯血，遂就診我院搶救室，遂就診我院搶救室，外院胸部外院胸部CTCT示：降主動(dòng)脈夾示：降主動(dòng)脈夾層可能，予相關(guān)檢查，層可能，予相關(guān)檢

3、查，多學(xué)科會(huì)診，于多學(xué)科會(huì)診，于16:40HR16:40HR：123123次次/ /分分 R R：2222次次/ /分分 BPBP：175/95mmHg SpO2175/95mmHg SpO2：88%88%，予鎮(zhèn)痛，予鎮(zhèn)痛、利尿、擴(kuò)管處理后于、利尿、擴(kuò)管處理后于17:0017:00入我室行進(jìn)一步監(jiān)入我室行進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。護(hù)治療。入院初步診斷入院初步診斷：肺部感染；肺栓塞可能；心肌炎；呼吸衰竭（：肺部感染；肺栓塞可能；心肌炎；呼吸衰竭（型）；紅細(xì)胞增型）；紅細(xì)胞增多癥（原因不明）多癥（原因不明） 病史匯報(bào)病史匯報(bào)入院時(shí)情況入院時(shí)情況體格檢查體格檢查：患者神志清楚，對(duì)答切題，雙肺呼吸音粗，未聞及明

4、顯干濕：患者神志清楚，對(duì)答切題，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，未聞及病理性雜音；性啰音，心律齊，未聞及病理性雜音；生命體征：生命體征：T T：3636 HRHR：127127次次/ /分分 R R：2828次次/ /分分 BPBP：133/75mmHg SpO2133/75mmHg SpO2：95%95%（無創(chuàng)呼吸機(jī)）；（無創(chuàng)呼吸機(jī)）；BradenBraden評(píng)分評(píng)分1414分，管道滑脫評(píng)分分，管道滑脫評(píng)分2 2分。分。輔助檢查輔助檢查：NT-proBNPNT-proBNP：1100pg1100pgml Mbml Mb定量：定量：690.3ug690.3ugL L 急診心功能四項(xiàng)

5、（急診心功能四項(xiàng)（U UL L）：）：ASTAST：65.5 LDH65.5 LDH：411 CK-MB411 CK-MB：74 CK74 CK：572572。17:4517:45攜氧外出行攜氧外出行CTACTA檢查檢查 ，18:1518:15安返。安返。 病史匯報(bào)病史匯報(bào)入院時(shí)處理入院時(shí)處理護(hù)理上：特級(jí)護(hù)理，流質(zhì)，心電血壓氧飽和監(jiān)護(hù)，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，護(hù)理上：特級(jí)護(hù)理，流質(zhì)，心電血壓氧飽和監(jiān)護(hù)，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，Q2hQ2h記尿量。記尿量。治療上：抗感染、保護(hù)心肌、改善心功能、抗凝、利尿，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)治療上：抗感染、保護(hù)心肌、改善心功能、抗凝、利尿，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥處理。定等對(duì)癥處理

6、。主要用藥：頭孢西丁、加立信、硝酸甘油、肝素、磷酸肌酸鈉、甲強(qiáng)龍、主要用藥：頭孢西丁、加立信、硝酸甘油、肝素、磷酸肌酸鈉、甲強(qiáng)龍、澤通、耐信、極化液等。澤通、耐信、極化液等。病史匯報(bào)病史匯報(bào)入院后病程進(jìn)展入院后病程進(jìn)展2015-11-062015-11-06患者呈端坐位，無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)中患者呈端坐位，無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)中并主訴胸悶胸痛，并主訴胸悶胸痛，Q2hQ2h尿量尿量50-100ml50-100ml。2:302:30 患者嘔吐咖啡色液體約患者嘔吐咖啡色液體約300ml300ml，醫(yī)囑予肝素，醫(yī)囑予肝素DCDC，予耐信護(hù)胃；，予耐信護(hù)胃；7:007:00 入室后入量：入室后入量：2120ml 2

7、120ml 出量：出量：170ml170ml（尿）；（尿）；16:0016:00 醫(yī)囑予醫(yī)囑予去甲腎去甲腎8mg2ml8mg2mlh h泵，維持泵，維持14014090mmHg90mmHg左右左右 ；19:0019:00 小計(jì)入量小計(jì)入量2350ml2350ml，出量，出量680ml680ml（尿）醫(yī)囑行（尿）醫(yī)囑行放血放血治療（治療（250ml250ml）；）；22:3022:30 患者患者SpO2SpO2：80%80%，R R：4040次分，醫(yī)囑予床邊行緊急氣管插管，距次分，醫(yī)囑予床邊行緊急氣管插管，距門齒門齒24cm24cm，患者煩躁，患者煩躁，HRHR：150150次分，經(jīng)氣道內(nèi)吸出大

8、量粉紅色泡沫次分，經(jīng)氣道內(nèi)吸出大量粉紅色泡沫樣痰，醫(yī)囑：力月西樣痰，醫(yī)囑：力月西5mg5mg，得普利麻，得普利麻5ml,5ml,嗎啡嗎啡3mg3mg2 2次次(iv)(iv)，并予力月，并予力月西西50mg50mg，得普利麻，得普利麻0.5g0.5g各以各以10ml10mlh h泵；泵；23:0023:00 醫(yī)囑予舒芬太尼醫(yī)囑予舒芬太尼50ug6ml50ug6mlh h泵，調(diào)力月西泵，調(diào)力月西8ml8mlh h泵，泵，HRHR：130130次次分，鎮(zhèn)靜評(píng)分分，鎮(zhèn)靜評(píng)分4 4分，速尿分，速尿200mg5ml200mg5mlh h泵，并予床邊行導(dǎo)尿術(shù)，順利，泵，并予床邊行導(dǎo)尿術(shù)，順利，引出黃色尿液

9、；引出黃色尿液；11-0711-077:00 7:00 統(tǒng)計(jì)入量統(tǒng)計(jì)入量4665ml4665ml，出量，出量1485ml1485ml（尿）；（尿）；7:457:45 BP109 BP10970mmHg70mmHg，醫(yī)囑予去甲腎，醫(yī)囑予去甲腎20mg8ml20mg8mlh h泵。泵。2015-11-072015-11-07患者持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中，鎮(zhèn)靜評(píng)分患者持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中，鎮(zhèn)靜評(píng)分4-54-5分，雙瞳孔等大等圓直徑分，雙瞳孔等大等圓直徑1mm1mm，光反，光反射消失，射消失，Q2hQ2h尿量尿量200-400ml200-400ml，持續(xù)機(jī)械通氣，氣道內(nèi)可吸出大量粉紅泡，持續(xù)機(jī)械通氣，氣道內(nèi)可吸出大量

10、粉紅泡沫痰。沫痰。11:0011:00 醫(yī)囑予床邊置胃管，順利，予胃腸減壓引出少量黃色液體，治療醫(yī)囑予床邊置胃管，順利，予胃腸減壓引出少量黃色液體，治療上加用阿司匹林上加用阿司匹林qd poqd po；19:0019:00 小計(jì)入量小計(jì)入量2270ml2270ml，出量，出量2300ml2300ml；19:4019:40 速尿速尿DCDC，醫(yī)囑予調(diào)力月西，醫(yī)囑予調(diào)力月西5ml5mlh h，得普利麻，得普利麻6ml6mlh h泵；泵；22:0022:00 患者躁動(dòng)，鎮(zhèn)靜評(píng)分患者躁動(dòng)，鎮(zhèn)靜評(píng)分1 1分，醫(yī)囑予樂維伽分，醫(yī)囑予樂維伽5ml5mlh h入；入；24h24h體溫：體溫：37.3-38.4

11、37.3-38.4，HRHR：117-140117-140次分。次分。2015-11-082015-11-087:00 7:00 統(tǒng)計(jì)入量統(tǒng)計(jì)入量3830ml3830ml，出量，出量3450ml(3450ml(尿尿) )；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中，鎮(zhèn)靜評(píng)分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中，鎮(zhèn)靜評(píng)分4-54-5分，分，Q2hQ2h尿量尿量100-300ml100-300ml，持續(xù)機(jī)械通氣，氣，持續(xù)機(jī)械通氣，氣道可吸出大量鮮紅色泡沫痰，高熱。道可吸出大量鮮紅色泡沫痰，高熱。7:107:10 SpO2 SpO2：86%86%，兩肺聽診，兩肺聽診廣泛干濕啰音廣泛干濕啰音予速尿、氨茶堿應(yīng)用；予速尿、氨茶堿應(yīng)用；12:30 12:30 回抽

12、胃管無異常，醫(yī)囑予百普力回抽胃管無異常，醫(yī)囑予百普力300ml+KCL30ml300ml+KCL30ml，30ml30mlh h鼻飼；鼻飼；23:0023:00 后后HR150HR150次分，醫(yī)囑予西地蘭次分，醫(yī)囑予西地蘭0.2mg0.2mg緩慢緩慢(iv)(iv)予可達(dá)龍予可達(dá)龍300mg6-300mg6-10ml10mlh h泵；泵；24h24h體溫：體溫：38.5-40.238.5-40.2，醫(yī)囑予冰塊降溫、冰鹽水鼻飼、消炎痛栓納肛、，醫(yī)囑予冰塊降溫、冰鹽水鼻飼、消炎痛栓納肛、DXM(iv)DXM(iv)、冬眠合劑、冬眠合劑6-10ml6-10mlh h泵。泵。2015-11-09201

13、5-11-097:007:00 統(tǒng)計(jì)入量統(tǒng)計(jì)入量3810ml3810ml，出量，出量2880ml(2880ml(尿尿) )；鎮(zhèn)靜中，鎮(zhèn)靜評(píng)分鎮(zhèn)靜中，鎮(zhèn)靜評(píng)分4-54-5分，分，Q2hQ2h尿量尿量100-250ml100-250ml，胃腸減壓（黑褐色，胃腸減壓（黑褐色，OBOB+），持續(xù)機(jī)械通氣，氣道可吸出大量鮮紅色泡沫痰。），持續(xù)機(jī)械通氣，氣道可吸出大量鮮紅色泡沫痰。9:009:00 HR168 HR168次分，次分，SpO2SpO2：90%90%，T39.2T39.2，醫(yī)囑予嗎啡，醫(yī)囑予嗎啡3mg3mg，耐信，耐信40mg(iv)40mg(iv)，冰毯降溫，抗生素改用益保世靈；，冰毯降溫，

14、抗生素改用益保世靈；10:3010:30 HR158 HR158次分，次分，SpO2SpO2：93%93%予嗎啡予嗎啡10mg3ml10mg3mlh h泵；泵；15:0015:00 T37.5 T37.5，冬眠合劑，冬眠合劑DCDC，HR140HR140次分。次分。2015-11-102015-11-107:007:00 統(tǒng)計(jì)入量統(tǒng)計(jì)入量2350ml2350ml，出量，出量1980ml(1980ml(尿尿) )；鎮(zhèn)靜中，鎮(zhèn)靜評(píng)分鎮(zhèn)靜中，鎮(zhèn)靜評(píng)分4-54-5分，雙瞳孔等大等圓直徑分，雙瞳孔等大等圓直徑1.5mm1.5mm，光反消失，胃腸，光反消失，胃腸減壓（黑褐色），持續(xù)機(jī)械通氣，氣道可吸出大量

15、鮮紅色泡沫痰，冰毯減壓（黑褐色），持續(xù)機(jī)械通氣，氣道可吸出大量鮮紅色泡沫痰，冰毯持續(xù)應(yīng)用。持續(xù)應(yīng)用。8:008:00 SpO2 SpO2：91%91%，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)( (氧濃度氧濃度85%)85%)；左側(cè)胸廓飽滿，兩肺；左側(cè)胸廓飽滿，兩肺呼吸音粗，可聞及廣泛干濕啰音；會(huì)診；呼吸音粗，可聞及廣泛干濕啰音；會(huì)診；16:4516:45 Q2h Q2h尿量尿量100ml100mlh h，予速尿，予速尿200mg200mg、多巴胺均以、多巴胺均以200mg5ml200mg5mlh h泵；泵；17:3017:30 米力農(nóng)米力農(nóng)20mg3ml20mg3mlh h泵，嗎啡泵，嗎啡3mg(iv

16、)3mg(iv)；18:0018:00 BP100 BP10061mmHg61mmHg，多巴胺，多巴胺DCDC；21:0021:00 入量入量1900ml1900ml，出量，出量3230ml(3230ml(尿尿) )，醫(yī)囑予鉀，醫(yī)囑予鉀3g53g5mlmlh h泵，調(diào)速尿泵，調(diào)速尿1.5ml1.5mlh h泵；泵；24h24h體溫體溫36.5-38.636.5-38.6，HRHR：117-137117-137次分次分。11-1111-111:00 1:00 復(fù)查血鉀復(fù)查血鉀4.45mmol4.45mmolL L，調(diào)鉀，調(diào)鉀3ml3mlh h泵；泵；3:003:00 Q2 Q2尿量尿量300-4

17、00ml300-400ml，速尿，速尿DCDC；7:007:00 統(tǒng)計(jì)入量統(tǒng)計(jì)入量2496ml2496ml，出量，出量4450ml(4450ml(尿尿) )；2015-11-112015-11-11鎮(zhèn)靜中，鎮(zhèn)靜評(píng)分鎮(zhèn)靜中，鎮(zhèn)靜評(píng)分4-54-5分，胃腸減壓無異常，持續(xù)機(jī)械通氣，氣道可吸出分，胃腸減壓無異常，持續(xù)機(jī)械通氣，氣道可吸出大量稀薄淡血性痰液，冰毯持續(xù)應(yīng)用，大量稀薄淡血性痰液，冰毯持續(xù)應(yīng)用，Q2Q2尿量尿量200-300ml200-300ml。18:3018:30 醫(yī)囑予調(diào)力月西及樂維伽均以醫(yī)囑予調(diào)力月西及樂維伽均以5ml5mlh h泵；泵；雙瞳孔等大等圓直徑雙瞳孔等大等圓直徑1.5-2m

18、m1.5-2mm，光反遲鈍，光反遲鈍靈敏；靈敏；24h24h體溫體溫37-39.237-39.2，HRHR：110-130110-130次分次分。2015-11-122015-11-127:007:00 統(tǒng)計(jì)入量統(tǒng)計(jì)入量2067ml2067ml，出量，出量2290ml(2290ml(尿尿) )；7:307:30 醫(yī)囑予力月西、樂維伽醫(yī)囑予力月西、樂維伽DCDC，調(diào)得普利麻，調(diào)得普利麻5 5mlmlh h、去甲腎、去甲腎1ml1mlh h泵，泵，雙瞳孔等大等圓直徑雙瞳孔等大等圓直徑3mm3mm，光反，光反靈敏，鎮(zhèn)靜評(píng)分靈敏，鎮(zhèn)靜評(píng)分4 4分分；氣道可吸出大量稀薄淡血性痰液，氣道可吸出大量稀薄淡血

19、性痰液，Q2Q2尿量尿量200-300ml200-300ml，冰毯持續(xù)應(yīng)用；，冰毯持續(xù)應(yīng)用；12:0012:00 BP145/90mmHg BP145/90mmHg上下，醫(yī)囑予去甲腎上下，醫(yī)囑予去甲腎DCDC；16:3016:30 患者躁動(dòng)，患者躁動(dòng)，HR150HR150次分，鎮(zhèn)靜評(píng)分次分，鎮(zhèn)靜評(píng)分1-21-2分，醫(yī)囑加用力月西分，醫(yī)囑加用力月西50mg3ml50mg3mlh h泵；泵；24h24h體溫體溫36.7-38.736.7-38.7，BP127-143/75-92mmHgBP127-143/75-92mmHg。2015-11-132015-11-137:00 7:00 統(tǒng)計(jì)入量統(tǒng)計(jì)入

20、量2010ml2010ml，出量，出量2270ml(2270ml(尿尿) )；7:40 7:40 速尿速尿20mg20mg(iv)(iv)，醫(yī)囑予力月西，醫(yī)囑予力月西DCDC，丙泊酚，丙泊酚3-8ml3-8mlh h泵，鎮(zhèn)靜評(píng)分泵，鎮(zhèn)靜評(píng)分3 3分，分，Q2hQ2h尿量尿量200ml200mlh h；痰培養(yǎng)：洋蔥伯克霍爾德氏菌，抗生素改用泰能；痰培養(yǎng)：洋蔥伯克霍爾德氏菌，抗生素改用泰能；10:20 10:20 超聲引導(dǎo)下行氣管切開術(shù)，順利；超聲引導(dǎo)下行氣管切開術(shù)，順利；19:30 19:30 丙泊酚丙泊酚DCDC；神志逐漸轉(zhuǎn)清；神志逐漸轉(zhuǎn)清24h24h體溫體溫36.5-37.636.5-37.

21、6，生命體征穩(wěn)定，大便失禁，呈黃褐色稀水便，予，生命體征穩(wěn)定，大便失禁，呈黃褐色稀水便，予肛門袋應(yīng)用。肛門袋應(yīng)用。2015-11-142015-11-147:00 7:00 統(tǒng)計(jì)入量統(tǒng)計(jì)入量1835ml1835ml，出量，出量2500ml(2500ml(尿尿) )；神志清楚，機(jī)械通氣中，氣道內(nèi)血性痰量較前減少，氣切口少量滲血，神志清楚，機(jī)械通氣中，氣道內(nèi)血性痰量較前減少，氣切口少量滲血，Q2Q2記尿量記尿量150ml150mlh h，體溫：，體溫：37.637.6；9:00 9:00 躁動(dòng)明顯，予力月西躁動(dòng)明顯，予力月西8ml8mlh h泵；泵；11-1511-151:00 BP1:00 BP

22、：838345mmHg45mmHg，醫(yī)囑予去甲腎，醫(yī)囑予去甲腎10mg3ml10mg3mlh h泵泵6:00 BP6:00 BP：11011065mmHg65mmHg左右，去甲腎左右，去甲腎DCDC；大便失禁，黃褐色稀水樣便，予肛門袋應(yīng)用。大便失禁，黃褐色稀水樣便，予肛門袋應(yīng)用。2015-11-152015-11-157:00 7:00 統(tǒng)計(jì)入量統(tǒng)計(jì)入量3127ml3127ml（鼻飼（鼻飼500ml500ml），出量），出量1880ml(1880ml(尿尿) )；鎮(zhèn)靜中，力月西鎮(zhèn)靜中，力月西5ml5mlh h，鎮(zhèn)靜評(píng)分，鎮(zhèn)靜評(píng)分4 4分，機(jī)械通氣中，氣道內(nèi)大量稀薄痰，分，機(jī)械通氣中，氣道內(nèi)大量

23、稀薄痰，淡血性，冰毯持續(xù)應(yīng)用中，淡血性，冰毯持續(xù)應(yīng)用中，Q2Q2記尿量記尿量150ml150mlh h；11:00 11:00 力文力文250ml15ml250ml15mlh h，百普力，百普力500ml+KCL20ml500ml+KCL20ml鼻飼；體溫：鼻飼；體溫：38.638.6；15:00 BP15:00 BP：969656mmHg,56mmHg,醫(yī)囑予去甲腎醫(yī)囑予去甲腎1ml1mlh h泵。泵。病史匯報(bào)病史匯報(bào)-主要化驗(yàn)及檢查結(jié)果主要化驗(yàn)及檢查結(jié)果 項(xiàng)項(xiàng)目目日期日期WBCWBC 109 109 /L/L4.010.04.010.0NEU%NEU%50.075.050.075.0RBC

24、RBC10101212/L/L 4.095.74 4.095.74HGBHGB g/L g/L120160.0120160.0PLTPLT 109/L 109/L100300100300D-DmgD-Dmg/L/L0.01-0.550.01-0.5511-0611-0629.529.592.392.36.566.562012011561562.292.2911-0711-0730.2830.2881.481.45.595.5916916916016011-0811-0819.8319.8384.184.14.894.891451451451451.211.2111-0911-0915.0515

25、.0590.090.04.714.711411411251251.411.4111-1011-1016.6816.6882.782.75.065.0615215214614611-1111-1112.9612.9677.677.64.374.3713013016216211-1211-1215.5315.5382.482.44.244.2412612619619611-1311-1319.3719.3788.288.24.4.14141261262082088.498.4911-1411-1421.321.389.089.04.404.4013313326526511-1511-1517.35

26、17.3582.582.53.93.91151152732733.453.45 項(xiàng)目項(xiàng)目日期日期K mmol/l(3.5-5.5)Ag g/L(35-52)BUN mmol/L2.768.07Cr umol/L6210611-0611-064.94.937.437.417.617.620020011-0711-073.83.829.829.822.222.225725711-0811-084.464.4628.528.518.118.119019011-0911-095.375.3726.626.614.514.517117111-1011-105.295.2928.428.414.114.1

27、15815811-1111-114.614.6128.028.016.416.416316311-1211-124.194.1928.328.316.816.811511511-1311-134.124.1221.821.813.813.810010011-1411-143.843.8432.632.616.316.310810811-1511-153.853.85 項(xiàng)項(xiàng)目目 日期日期AST AST 0-40 0-40 IU/LIU/L LDHLDH135-135-225225IU/LIU/LCK-MBCK-MB0-250-25IU/LIU/LCKCK39-30839-308IU/LIU/LM

28、bMb28-72ug28-72ug/L/LNT-proBNPNT-proBNP0-125pg0-125pg/L/L11-0511-0565.565.54114117474572572690.3690.31100110011-0611-0680.280.24634631021026556555229522911-0711-0729.629.6395395191918018011-0811-0820.820.8362362191912112154.754.711-1011-1017.017.0425425242498982171217111-0511-05、0606床邊心電圖示：竇性心動(dòng)過速；床邊

29、心電圖示：竇性心動(dòng)過速；11-05 11-05 肺肺CTACTA示：雙肺沿血管分布區(qū)肺泡滲出影，肺靜脈血栓可能；示：雙肺沿血管分布區(qū)肺泡滲出影，肺靜脈血栓可能；11-06 B11-06 B超示：雙側(cè)下肢動(dòng)脈及深靜脈以及下腔靜脈血流通暢，未見明顯超示：雙側(cè)下肢動(dòng)脈及深靜脈以及下腔靜脈血流通暢，未見明顯血栓形成；血栓形成；11-0811-08、1010胸片胸片示：兩肺炎癥，不排除肺水腫；示：兩肺炎癥，不排除肺水腫；11-1011-10超聲心動(dòng)圖示：二尖瓣中重度返流（提示后葉小腱索斷裂伴瓣體脫超聲心動(dòng)圖示：二尖瓣中重度返流（提示后葉小腱索斷裂伴瓣體脫垂）；主動(dòng)脈瓣返流（少量）；肺動(dòng)脈高壓（輕度）伴三

30、尖瓣返流（少垂）；主動(dòng)脈瓣返流（少量）；肺動(dòng)脈高壓（輕度）伴三尖瓣返流（少量）；全心輕度增大（左室明顯），左室壁厚度上限。量）；全心輕度增大（左室明顯），左室壁厚度上限。11:13 11:13 胸腹主動(dòng)脈胸腹主動(dòng)脈CTACTA示：腹主動(dòng)脈下段混合斑塊，兩肺改變，考慮炎性示：腹主動(dòng)脈下段混合斑塊，兩肺改變，考慮炎性病變伴雙側(cè)胸腔積液。病變伴雙側(cè)胸腔積液。治療原則：維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定；治療原則：維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定； 積極抗感染治療；積極抗感染治療； 抗凝、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、保護(hù)臟器功能，維持抗凝、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、保護(hù)臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。主要用藥：益保世靈、樂靈、

31、泰能、阿司匹林、速尿、力月西、丙泊酚、主要用藥：益保世靈、樂靈、泰能、阿司匹林、速尿、力月西、丙泊酚、樂維伽、耐信、凱時(shí)、血必凈、參麥、參附、磷酸肌酸鈉等。樂維伽、耐信、凱時(shí)、血必凈、參麥、參附、磷酸肌酸鈉等。護(hù)理體檢護(hù)理體檢神志、瞳孔神志、瞳孔生命體征生命體征頭面部頭面部軀干軀干四肢四肢各管道各管道心理社會(huì)情況心理社會(huì)情況主要護(hù)理診斷及措施主要護(hù)理診斷及措施一一. .低效型呼吸形態(tài)低效型呼吸形態(tài)-與胸痛及氣管插管致呼吸受限及呼吸形態(tài)改變有關(guān)與胸痛及氣管插管致呼吸受限及呼吸形態(tài)改變有關(guān)（11.511.5、6 6）目標(biāo)：在機(jī)械通氣下，患者未發(fā)生缺氧或發(fā)生能及時(shí)糾正目標(biāo)：在機(jī)械通氣下，患者未發(fā)生缺

32、氧或發(fā)生能及時(shí)糾正措施：措施：1 1. .床頭抬高床頭抬高30453045, ,室溫室溫22-2422-24, ,相對(duì)濕度相對(duì)濕度60%60%； 2 2. .使用呼吸機(jī)輔助通氣，合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)；使用呼吸機(jī)輔助通氣，合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)； 3 3. .保持氣道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物并聽診肺部情況保持氣道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物并聽診肺部情況, ,做好口做好口腔護(hù)理；腔護(hù)理； 4.4.遵醫(yī)囑適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛遵醫(yī)囑適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛, ,及時(shí)評(píng)估效果；及時(shí)評(píng)估效果； 5.5.遵醫(yī)囑維持體液平衡遵醫(yī)囑維持體液平衡, ,適當(dāng)補(bǔ)液；適當(dāng)補(bǔ)液；評(píng)價(jià)：機(jī)械通氣下，患者評(píng)價(jià)：機(jī)械通氣下，患者SpO2SpO2基本基

33、本在在9 95 5% %以上以上（11.811.8），血?dú)猓?，血?dú)釶O2 PO2 88.6mmHg 88.6mmHg （11.611.6）。）。二二. .清理呼吸道無效清理呼吸道無效-與鎮(zhèn)靜及人工氣道建立不能自行咳出有關(guān)（與鎮(zhèn)靜及人工氣道建立不能自行咳出有關(guān)（1 11.61.6、1313）目標(biāo)：氣道通暢，未發(fā)生痰液堵塞情況目標(biāo)：氣道通暢，未發(fā)生痰液堵塞情況措施：措施：1.1.做好氣道的濕化、溫化；做好氣道的濕化、溫化； 2. 2.遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰平喘藥物；遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰平喘藥物； 3. 3.合理鎮(zhèn)靜，及時(shí)評(píng)價(jià)效果；合理鎮(zhèn)靜，及時(shí)評(píng)價(jià)效果； 4 4. .遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制液體入量；遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制液體入

34、量； 5 5. .評(píng)估痰液顏色、量、性質(zhì)，按需吸盡氣道內(nèi)分泌物；評(píng)估痰液顏色、量、性質(zhì)，按需吸盡氣道內(nèi)分泌物；評(píng)價(jià)：患者氣道暢通，未發(fā)生痰堵，評(píng)價(jià)：患者氣道暢通，未發(fā)生痰堵，SpO2SpO290%90%（1 11.81.8）。）。三三. .體液過多體液過多-與心臟損傷，循環(huán)負(fù)荷加重有關(guān)（與心臟損傷，循環(huán)負(fù)荷加重有關(guān)（1 11.61.6）目標(biāo)：患者住院期間出入量基本維持平衡目標(biāo)：患者住院期間出入量基本維持平衡措施：措施：1 1. .床頭抬高床頭抬高30453045，減輕心臟負(fù)擔(dān)；，減輕心臟負(fù)擔(dān)； 2 2. .遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減輕機(jī)體消耗；遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減輕機(jī)體消耗； 3. 3.

35、遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度及量；遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度及量； 4. 4.遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，準(zhǔn)確記錄遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，準(zhǔn)確記錄24h24h出入量，出入量，Q2hQ2h記尿量；記尿量； 5. 5.護(hù)理操作集中，動(dòng)作輕柔，減少刺激；護(hù)理操作集中，動(dòng)作輕柔，減少刺激；評(píng)價(jià)：出入量基本平衡評(píng)價(jià)：出入量基本平衡(11.8(11.8醫(yī)囑負(fù)平衡醫(yī)囑負(fù)平衡) )。四四. .體溫過高體溫過高-與感染有關(guān)與感染有關(guān)目標(biāo)：通過物理或者藥物降溫后，患者體溫維持在正常水平目標(biāo)：通過物理或者藥物降溫后，患者體溫維持在正常水平措施：措施：1.1.病室溫濕度適宜，病室溫濕度適宜，遵醫(yī)囑予物理降溫（冰塊、冰毯）；遵醫(yī)囑予物理降溫（冰

36、塊、冰毯）； 2. 2.遵醫(yī)囑合理使用抗生素（頭孢西丁、益保世靈、樂靈）；遵醫(yī)囑合理使用抗生素（頭孢西丁、益保世靈、樂靈）； 3. 3.密切動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者體溫及生命體征；密切動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者體溫及生命體征； 4. 4.注意血常規(guī)檢查結(jié)果；注意血常規(guī)檢查結(jié)果； 5. 5.做好氣管插管的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作制度；做好氣管插管的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作制度； 6. 6.保持全身皮損處清潔干燥，避免感染；保持全身皮損處清潔干燥，避免感染； 7. 7.加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增加機(jī)體抵抗力；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增加機(jī)體抵抗力；評(píng)價(jià)：患者體溫評(píng)價(jià)：患者體溫38.5-40.238.5-40.2（11.811.8），），11.10

37、11.10體溫高峰下降體溫高峰下降38.638.6。五五. .舒適的改變舒適的改變-與胸痛、約束及人工氣道建立有關(guān)（與胸痛、約束及人工氣道建立有關(guān)（1 11.61.6、1313）目標(biāo)：患者不適感減輕或者消退目標(biāo)：患者不適感減輕或者消退措施：措施：1 1. .床頭抬高床頭抬高30453045； 2 2. .遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，據(jù)評(píng)價(jià)效果適當(dāng)約束；遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，據(jù)評(píng)價(jià)效果適當(dāng)約束； 3. 3.做好各管道的安全護(hù)理；做好各管道的安全護(hù)理； 4. 4.Q2hQ2h翻身，保持患者及床單位的清潔平整干燥；翻身，保持患者及床單位的清潔平整干燥； 5.5.護(hù)理操作集中，動(dòng)作輕柔，減少刺激

38、；護(hù)理操作集中，動(dòng)作輕柔，減少刺激； 6.6.保證病室聲、光、溫濕度適宜，保證患者有充足的睡眠；保證病室聲、光、溫濕度適宜，保證患者有充足的睡眠；評(píng)價(jià)：患者持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)價(jià)：患者持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)(4-5(4-5分分) )，11.1211.12鎮(zhèn)靜減量后偶有煩躁。鎮(zhèn)靜減量后偶有煩躁。六六. .水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂( (營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào))-)-與體液丟失、疾病消耗及禁食應(yīng)與體液丟失、疾病消耗及禁食應(yīng)用利尿劑有關(guān)用利尿劑有關(guān)(1(11.71.7) )目標(biāo)：住院期間能滿足基本代謝需求目標(biāo)：住院期間能滿足基本代謝需求措施：措施：1.1.密切監(jiān)測體溫變化，高熱時(shí)及時(shí)對(duì)癥處理；密切監(jiān)測體溫變

39、化，高熱時(shí)及時(shí)對(duì)癥處理； 2.2.遵醫(yī)囑適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，降低機(jī)體代謝；遵醫(yī)囑適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，降低機(jī)體代謝； 3 3. .遵醫(yī)囑補(bǔ)液，控制液體入量，應(yīng)用利尿劑準(zhǔn)確記錄遵醫(yī)囑補(bǔ)液，控制液體入量，應(yīng)用利尿劑準(zhǔn)確記錄24h24h出入量，出入量，Q2hQ2h記尿量；記尿量； 4 4. .監(jiān)測生命體征，注意患者心電圖變化及性質(zhì)；監(jiān)測生命體征，注意患者心電圖變化及性質(zhì)； 5 5. .密切監(jiān)測生化指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，以及時(shí)調(diào)整治療方案；密切監(jiān)測生化指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，以及時(shí)調(diào)整治療方案； 6 6. .胃腸功能允許時(shí)及時(shí)經(jīng)消化道供給營養(yǎng)，同時(shí)給予適當(dāng)靜脈營胃腸功能允許時(shí)及時(shí)經(jīng)消化道供給營養(yǎng)，同時(shí)給予適當(dāng)靜脈營養(yǎng)支持養(yǎng)支持(

40、11.8)(11.8)；評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：11.1011.10血鉀得到及時(shí)糾正，血清血鉀得到及時(shí)糾正，血清Ag32.6gAg32.6gL L上升趨勢上升趨勢( (11.1411.14) )。七七. .有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-與鎮(zhèn)靜臥床、高熱、疾病本身及消耗有關(guān)與鎮(zhèn)靜臥床、高熱、疾病本身及消耗有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間未出現(xiàn)壓瘡目標(biāo)：患者住院期間未出現(xiàn)壓瘡措施：措施：1.1.Q2hQ2h翻身，氣墊床應(yīng)用，保持床單位整潔干燥；翻身，氣墊床應(yīng)用，保持床單位整潔干燥； 2.Qd2.Qd進(jìn)行壓瘡評(píng)分，動(dòng)態(tài)評(píng)估皮膚狀況；進(jìn)行壓瘡評(píng)分，動(dòng)態(tài)評(píng)估皮膚狀況； 3 3. .患者發(fā)熱時(shí)及時(shí)更換潮濕的衣物

41、；患者發(fā)熱時(shí)及時(shí)更換潮濕的衣物； 4 4. .物理降溫時(shí)加強(qiáng)觀察，避免皮膚凍傷；物理降溫時(shí)加強(qiáng)觀察，避免皮膚凍傷； 5.5.及時(shí)清理患者分泌物及排泄物，大便失禁時(shí)給予預(yù)防性保護(hù)貼及時(shí)清理患者分泌物及排泄物，大便失禁時(shí)給予預(yù)防性保護(hù)貼膜或肛門應(yīng)用肛門袋；膜或肛門應(yīng)用肛門袋； 6 6. .加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生壓瘡。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生壓瘡。八八. .自理能力喪失自理能力喪失-與鎮(zhèn)靜、使用機(jī)械通氣有關(guān)（與鎮(zhèn)靜、使用機(jī)械通氣有關(guān)（1 11.61.6）目標(biāo)：患者基本生理需求得到滿足目標(biāo)：患者基本生理需求得到滿足措施：措施： 1 1. .床頭抬高床頭抬高

42、30453045，Q2hQ2h翻身；翻身； 2 2. .及時(shí)清理患者分泌物排泄物，保持患者及床單位的清潔干凈；及時(shí)清理患者分泌物排泄物，保持患者及床單位的清潔干凈； 3 3. .口腔護(hù)理口腔護(hù)理Q8hQ8h，會(huì)陰擦洗，會(huì)陰擦洗BidBid，擦浴，擦浴qdqd，洗頭，洗頭prnprn； 4. 4.主動(dòng)與患者家屬溝通，協(xié)助做好患者生活護(hù)理；主動(dòng)與患者家屬溝通，協(xié)助做好患者生活護(hù)理；評(píng)價(jià)：患者生理需求基本得到滿足。評(píng)價(jià)：患者生理需求基本得到滿足。九九. .潛在并發(fā)癥：感染、心衰、感染性心內(nèi)膜炎、一過性腦缺血和栓塞、潛在并發(fā)癥：感染、心衰、感染性心內(nèi)膜炎、一過性腦缺血和栓塞、DVTDVT、心梗、心律失

43、常及猝死、心梗、心律失常及猝死措施：措施：1 1. .床頭抬高床頭抬高30453045，密切監(jiān)測生命體征神志及心電變化；，密切監(jiān)測生命體征神志及心電變化； 2.2.合理控制補(bǔ)液速度及量，準(zhǔn)確記錄合理控制補(bǔ)液速度及量，準(zhǔn)確記錄24h24h出入量；出入量； 2 2. .遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，評(píng)價(jià)藥效；遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，評(píng)價(jià)藥效； 3.3.護(hù)理操作集中，減少刺激，動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則；護(hù)理操作集中，減少刺激，動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則； 4 4. .合理使用抗生素，監(jiān)測體溫變化，定期觀察血象，指導(dǎo)用藥；合理使用抗生素，監(jiān)測體溫變化，定期觀察血象，指導(dǎo)用藥； 5. 5.遵醫(yī)囑應(yīng)用

44、抗凝劑，觀察有無出血傾向，如大便顏色、是否有遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝劑，觀察有無出血傾向，如大便顏色、是否有血尿、胃腸減壓、氣道痰液情況，監(jiān)測凝血功能；血尿、胃腸減壓、氣道痰液情況，監(jiān)測凝血功能； 6. 6.協(xié)助床位醫(yī)生臨床診療，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生溝通，控制疾病協(xié)助床位醫(yī)生臨床診療，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生溝通，控制疾病發(fā)展方向。發(fā)展方向。 肺栓塞肺栓塞一一. .概述概述肺栓塞肺栓塞：是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。病理生理綜合征。肺梗死:肺栓塞發(fā)生出血或壞死者.常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞，脂肪滴、氣泡、靜脈

45、輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷，由于肺組織受支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈雙重血供雙重血供，而且肺組織和肺泡間也可直接進(jìn)行氣體交換，所以大多數(shù)肺栓塞不一定引起肺梗塞。分類分類 大塊肺栓塞大塊肺栓塞 栓塞兩個(gè)肺葉或以上者，或小于兩個(gè)肺葉伴血壓下降者（40mmHg/15min以上) 次大塊肺栓塞次大塊肺栓塞 右室運(yùn)動(dòng)機(jī)能減弱者二二. .流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)肺栓塞的發(fā)病率逐漸增高，美國每年發(fā)病約肺栓塞的發(fā)病率逐漸增高，美國每年發(fā)病約6 63 3萬人，萬人，2020萬人死亡，約萬人死亡，約70%70%未能及時(shí)確診，未能及時(shí)確診，10%10%在發(fā)病一小時(shí)內(nèi)猝死。本病多見于在發(fā)病一小時(shí)內(nèi)猝死。本病多見

46、于5050歲以上，男性多歲以上，男性多于女性，三分之一死亡，占人類死因第三位，僅次于腫瘤、心肌梗死。于女性，三分之一死亡，占人類死因第三位，僅次于腫瘤、心肌梗死。中國流行病學(xué)資料有限，但有醫(yī)院報(bào)告的中國流行病學(xué)資料有限，但有醫(yī)院報(bào)告的900900例心肺血管疾病資料中，肺例心肺血管疾病資料中，肺段以上大血栓堵塞者達(dá)段以上大血栓堵塞者達(dá)100100例（例（11%11%），占風(fēng)心病的），占風(fēng)心病的29%29%，心肌病的，心肌病的26%26%，肺心病的肺心病的19%19%，說明心肺血管疾病常并發(fā)肺栓塞說明心肺血管疾病常并發(fā)肺栓塞。流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn) 肺栓塞發(fā)病率高肺栓塞發(fā)病率高 肺栓塞誤診率高肺

47、栓塞誤診率高 肺栓塞死亡率高肺栓塞死亡率高 醫(yī)療糾紛多醫(yī)療糾紛多 涉及的學(xué)科多涉及的學(xué)科多 肺栓塞是可以治療的肺栓塞是可以治療的三三. .病因及誘因、病理生理改變病因及誘因、病理生理改變( (一一) )病因病因：栓子來源：栓子來源：最常見的肺栓子為血栓最常見的肺栓子為血栓。血栓栓子最經(jīng)常來自下肢和盆腔靜。血栓栓子最經(jīng)常來自下肢和盆腔靜脈系統(tǒng)，約脈系統(tǒng)，約70%70%95%95%是由于深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其是由于深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支的，以原發(fā)部位以下肢深靜脈為主。分支的，以原發(fā)部位以下肢深靜脈為主。其他體靜脈系統(tǒng)其他體靜脈系統(tǒng)右心房室右心房室原發(fā)性凝血和纖溶

48、機(jī)制障礙原發(fā)性凝血和纖溶機(jī)制障礙 除血栓栓子外，其他栓子：如有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、除血栓栓子外，其他栓子：如有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物等均可引起。胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物等均可引起。 Virchow Virchow三要素三要素-血流停滯、血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷血流停滯、血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷（二）誘因（二）誘因常見誘因有：下肢和盆腔靜脈血栓形成、長期臥床或制動(dòng)、常見誘因有：下肢和盆腔靜脈血栓形成、長期臥床或制動(dòng)、手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、冠脈造影和介入術(shù)后、靜脈插管、惡性手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、冠脈造影和介入術(shù)后、靜脈插

49、管、惡性腫瘤、肥胖癥、糖尿病、血液病、妊娠、口服避孕藥等。腫瘤、肥胖癥、糖尿病、血液病、妊娠、口服避孕藥等。病理生理改變病理生理改變 心肺功能改變的程度決定于肺栓塞的范圍、速度、原心肺心肺功能改變的程度決定于肺栓塞的范圍、速度、原心肺功能狀態(tài)及肺血管內(nèi)皮的纖溶活性等功能狀態(tài)及肺血管內(nèi)皮的纖溶活性等 （一）血流動(dòng)力學(xué)：機(jī)械性堵塞、反射性血管痙攣及體液（一）血流動(dòng)力學(xué)：機(jī)械性堵塞、反射性血管痙攣及體液因子等導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高，心功能障礙，因子等導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高，心功能障礙，心排量下降，血壓下降，甚至休克。心排量下降，血壓下降，甚至休克。 （二）呼吸功能：肺泡表面活性物

50、質(zhì)減少，肺泡萎陷，支（二）呼吸功能：肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡萎陷，支氣管痙攣，氣道阻力增加，肺通氣和彌散功能下降，通氣氣管痙攣，氣道阻力增加，肺通氣和彌散功能下降，通氣/灌注比例失衡，死腔增大，肺內(nèi)分流多，右房壓增高，灌注比例失衡，死腔增大，肺內(nèi)分流多，右房壓增高，等致氧運(yùn)輸量下降、低氧血癥、低碳酸血癥及呼吸性堿中等致氧運(yùn)輸量下降、低氧血癥、低碳酸血癥及呼吸性堿中毒。毒。 （三）深靜脈血栓形成：高凝、瘀滯、損傷、靜脈瓣、靜（三）深靜脈血栓形成：高凝、瘀滯、損傷、靜脈瓣、靜脈壓升高、體位改變、栓子脫落；側(cè)枝循環(huán)形成。脈壓升高、體位改變、栓子脫落；側(cè)枝循環(huán)形成。四、臨床類型和表現(xiàn)四、臨床類型和表

51、現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，臨床譜廣，主要決定于栓塞血管的多少，范圍，肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，臨床譜廣，主要決定于栓塞血管的多少，范圍，速度，及心肺功能狀態(tài)，可從栓塞一到二個(gè)肺段無任何癥狀到十六七個(gè)肺段速度，及心肺功能狀態(tài)，可從栓塞一到二個(gè)肺段無任何癥狀到十六七個(gè)肺段發(fā)生猝死不等發(fā)生猝死不等一，常見臨床類型有一，常見臨床類型有猝死型，猝死型，休克型休克型急性肺源性心臟病型急性肺源性心臟病型不能解釋的呼吸困難型，最常見不能解釋的呼吸困難型，最常見肺梗死型肺梗死型慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型還可分為急性，亞急性，慢性還可分為急性，亞急性，慢性臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、一、癥狀癥狀： 1

52、.1.呼吸苦難（呼吸苦難（82%82%）尤其是突發(fā)勞力性呼吸困難）尤其是突發(fā)勞力性呼吸困難 2. 2.胸痛（胸痛（49%49%）有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜痛，少數(shù)為）有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜痛，少數(shù)為“心絞痛樣痛心絞痛樣痛”，也有表現(xiàn)為腰痛、背痛、腹痛者也有表現(xiàn)為腰痛、背痛、腹痛者 3. 3.咯血（咯血（7%7%）提示有肺梗死存在，多在梗死后）提示有肺梗死存在，多在梗死后24h24h內(nèi)發(fā)生，血量不內(nèi)發(fā)生，血量不多，鮮紅色，數(shù)日后變?yōu)榘导t色。多，鮮紅色，數(shù)日后變?yōu)榘导t色。 4.咳嗽（咳嗽（20%）多為干咳，少痰，可伴哮鳴音）多為干咳，少痰，可伴哮鳴音 5.暈厥（暈厥（14%）急慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大

53、塊肺栓塞或）急慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓引起的一過性腦缺血引起，可為首發(fā)癥狀重癥肺動(dòng)脈高壓引起的一過性腦缺血引起，可為首發(fā)癥狀 6.無癥狀者無癥狀者6.9% 特別強(qiáng)調(diào)：臨床有典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、特別強(qiáng)調(diào)：臨床有典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）患者不足三分之一咯血）患者不足三分之一二二、體征體征： 體征無特異性，除心肺體征外，特需注意頸靜脈和下肢靜脈體征無特異性，除心肺體征外，特需注意頸靜脈和下肢靜脈1.1.一般情況一般情況: :體溫可正?；蛏?，呼吸體溫可正常或升高，呼吸2020次次/ /分有診斷意義分有診斷意義, ,脈搏通常脈搏通常9090次次/

54、/分分, ,血壓下降通常提示大塊肺栓塞血壓下降通常提示大塊肺栓塞, ,紫紺不多見紫紺不多見. .2.2.肺部可無任何異常體征肺部可無任何異常體征, ,3.3.心臟可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭的系列體征心臟可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭的系列體征, ,4.4.頸靜脈充盈和異常搏動(dòng)頸靜脈充盈和異常搏動(dòng)5.5.下肢有深靜脈血栓下肢有深靜脈血栓五五. .輔助檢查輔助檢查1.1.心電圖心電圖肺栓塞心電圖雖無特異性肺栓塞心電圖雖無特異性, ,但如與病情結(jié)合但如與病情結(jié)合, ,對(duì)診斷幫助很大對(duì)診斷幫助很大, ,常見心電圖常見心電圖改變有改變有:S:S加深加深, ,電軸右移或右偏電軸右移或右偏,Q,Q和和TT倒置倒置,T V1V4,T V1V4倒置倒置, ,并呈對(duì)并呈對(duì)稱性稱性 冠狀冠狀TT樣圖形樣圖形,ST,ST段壓低或抬高段壓低或抬高, ,右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯, ,肺型肺型P P波及各種心波及各種心律失常律失常( (竇速、室上速、房撲、房顫）等竇速、室上速、房撲、房顫）等2.2.胸片胸片 常見征象是肺紋理稀疏、減少，透過度增加和肺血流分布不均常見征象是肺紋理稀疏、減少，透過度增加和肺血流分布不均3.CT 3.CT 特異性特異性90%90%以上，常見征象是直接的有半月形或環(huán)