醫(yī)院醫(yī)保管理制度（9）

1、醫(yī)院醫(yī)保管理制度（9） 醫(yī)院醫(yī)保管理制度(九) 特別病種管理制度 （一）醫(yī)保特別病種管理制度 1.依據(jù)平陽(yáng)縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特別門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用管理試行方法的規(guī)定，特別病種有以下幾種： (1)惡性腫瘤放、化療。 (2)器官移植后的抗排異治療。 (3)腎功能衰竭的腹膜透析，血液透析。 (4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 (5)再生障礙性貧血。 (6)血友病的治療。 2.符合上述條件之一，由患者及醫(yī)生共同填寫(xiě)門(mén)診特別疾病統(tǒng)籌基金支付申請(qǐng)表，并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料，經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意，再報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。 3.特別病種病人就診，必需持專(zhuān)用病歷，就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專(zhuān)用病歷上

2、。 4.特別病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi)，當(dāng)治療其它疾病時(shí)，仍按一般病情對(duì)待，統(tǒng)籌基金不予支付。 5.特別病種每次就診，一次處方量不得超過(guò)30天。 6.特別病種的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。 （二）農(nóng)保特別病種管理制度 1.依據(jù)平陽(yáng)縣新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療保險(xiǎn)特別醫(yī)療費(fèi)用管理方法的規(guī)定，特別病種有以下幾種： (1)惡性腫瘤放、化療。 (2)器官移植后的抗排異治療。 (3)腎功能衰竭的腹膜透析，血液透析。 (4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 (5)再生障礙性貧血。 (6)血友病的治療。 (7)肺結(jié)核幫助治療。 (8)10歲以內(nèi)患苯丙酮尿癥的參合兒童。 (9)重性精神

3、疾病。 2.符合上述條件之一，由患者及醫(yī)生共同填寫(xiě)門(mén)診特別疾病統(tǒng)籌基金支付申請(qǐng)表，并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料，經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。 3.特別病種病人就診，必需持專(zhuān)用病歷，就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專(zhuān)用病歷上。 4.特別病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi)，當(dāng)治療其它疾病時(shí)，仍按一般病情對(duì)待，統(tǒng)籌基金不予支付。 5.特別病種每次就診，一次處方量不得超過(guò)30天。 6.特別病種的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo) 醫(yī)保床位管理制度 1.醫(yī)保病人床位費(fèi)按各級(jí)醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算機(jī)程序自動(dòng)掌握管理，超標(biāo)準(zhǔn)部分病人自負(fù)。 2.醫(yī)保辦管

4、理人員依據(jù)醫(yī)生填寫(xiě)的申請(qǐng)理由，進(jìn)行審核，并作出是否納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的看法。 3.醫(yī)保辦管理人員對(duì)住監(jiān)護(hù)病房時(shí)間超1個(gè)月的病人應(yīng)常常與主管醫(yī)生溝通，詢問(wèn)是否仍符合醫(yī)保規(guī)定。如不符合應(yīng)準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房，對(duì)不符合醫(yī)保限定支付范圍的監(jiān)護(hù)病房床位費(fèi)及治療費(fèi)不得納入醫(yī)保支付。 4.醫(yī)保病人不得掛床住院，對(duì)住院天數(shù)超30天以上的人員，醫(yī)保管理人員應(yīng)常常與主管醫(yī)生溝通。同時(shí)告知住院病人。 5.ICU病房醫(yī)保限定支付范圍，限以下適應(yīng)癥之一的危重病人： (1)各種緣由引起的急性器官功能衰竭; (2)嚴(yán)峻創(chuàng)傷，各種簡(jiǎn)單大手術(shù)后及列入支付范圍的器官移植術(shù)后需要監(jiān)測(cè)器官功能者; (3)心臟復(fù)蘇后; (4)嚴(yán)峻水電解質(zhì)紊

5、亂及酸堿平衡失調(diào)者。 醫(yī)保入出院登記制度 1.醫(yī)生開(kāi)出住院許可證后，病人在醫(yī)保窗口辦理入院登記，管理人員依據(jù)規(guī)定仔細(xì)查閱門(mén)診病歷，對(duì)入院指征及病種進(jìn)行審核并登記。 2.參保人員急診或在非正常上班時(shí)間住院治療的，辦理住院手續(xù)的收費(fèi)處工作人員及主管醫(yī)師負(fù)責(zé)告知病人/家屬次日到醫(yī)保窗口補(bǔ)辦登記手續(xù)。未按規(guī)定時(shí)間辦理登記手續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不得納入醫(yī)保支付范圍。 3.管理人員在做好審核登記后向病人發(fā)放醫(yī)保病人住院須知。 4.主管醫(yī)生務(wù)必做好醫(yī)保病人的身份核對(duì)工作，醫(yī)保管理人員每周定期下病房對(duì)醫(yī)保病人身份進(jìn)行抽查核對(duì)。 5.主管醫(yī)師對(duì)符合出院條件的醫(yī)保病人應(yīng)準(zhǔn)時(shí)辦理出院手續(xù)，依據(jù)病情及出院帶藥的規(guī)定，開(kāi)

6、具出院帶藥的品種和數(shù)量，并對(duì)病人住院期間醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再次審核。 對(duì)代管出院病人按各級(jí)托管單位要求，供應(yīng)費(fèi)用清單，加蓋發(fā)票審核章并簽名，告知病人帶上報(bào)銷(xiāo)需用材料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。 醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用管理制度 1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家，省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。 2.醫(yī)務(wù)人員根據(jù)臨床診療規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格實(shí)行因病施治，合理檢查，合理用藥，將醫(yī)療費(fèi)用掌握在合理范圍。 3.醫(yī)保辦管理人員每日對(duì)住院病人醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核(包括藥品，檢查，治療，材料。護(hù)理收費(fèi)等)，如有疑問(wèn)，準(zhǔn)時(shí)與相關(guān)科室及主治醫(yī)師溝通核實(shí)，避開(kāi)出院病人不合理費(fèi)用，做到出院前更正落實(shí)好住院費(fèi)用，以削減醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的剔除費(fèi)用，維護(hù)病人權(quán)益

7、。 4.醫(yī)保辦每季度末定期抽查數(shù)份出院病歷，對(duì)檢查、用藥、收費(fèi)等狀況進(jìn)行審核(主要查記錄狀況)，對(duì)存在問(wèn)題向相關(guān)科室反饋，并落實(shí)整改。 5.對(duì)不符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，主管醫(yī)師及相關(guān)科室責(zé)任人應(yīng)做好患者或家屬知情同意工作。 6.對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核剔除費(fèi)用，各相關(guān)科室要仔細(xì)進(jìn)行核對(duì)解釋?zhuān)瑴?zhǔn)時(shí)反饋，對(duì)的確存在的問(wèn)題進(jìn)行整改修正。 醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度 1.堅(jiān)持"以病人為中心，以質(zhì)量為核心'的宗旨，全心全意為基本醫(yī)療保險(xiǎn)者服務(wù)。 2.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家，省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。 3.仔細(xì)貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，嚴(yán)格根據(jù)浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品名目、浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的規(guī)定進(jìn)行管理。 4.醫(yī)務(wù)人員必需嚴(yán)格根據(jù)臨床診療規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格把握住院指征及各項(xiàng)診療項(xiàng)目適應(yīng)癥，嚴(yán)格實(shí)行因病施治，合理檢查，合理用藥，杜絕鋪張。 5.計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心確保電腦程序管理系統(tǒng)的正常運(yùn)